а) Определение. Венозный тромбоз и тромбоэмболия (ВТЭО) включают ТГВ и ТЭЛА. При ТГВ обычно поражаются глубокие вены верхних или нижних конечностей, но также он может развиться и в других локализациях. Окклюзия глубоких вен конечностей тромбом нарушает отток крови, тем самым приводя к боли и отеку дистальнее места обструкции.
Под ТЭЛА понимают обструкцию ЛА тромбом, который мигрировал с кровотоком из других частей тела в легкие. ТГВ нижних конечностей или, реже, верхних конечностей, безусловно, является основным источником ТЭЛА.
Хронические осложнения ТГВ и ТЭЛА включают посттромботический синдром и хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию соответственно. Посттромботический синдром, который встречается у 40% пациентов с обширным ТГВ, характеризуется отеком и дискомфортом в пораженной конечности, а в тяжелых случаях может приводить к образованию венозных язв.
Синдром вызван венозной гипертензией в результате обструкции вен остаточным тромбом и рефлюксом крови вследствие несостоятельности венозных клапанов. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, которая осложняет до 4% случаев ТЭЛА, возникает, если эмболы в магистральных ЛА не лизируются, а замещаются фиброзной тканью, которая встраивается в стенки сосуда, сужая просвет или нарушая его проходимость. Обструкция легочного сосудистого русла повышает сопротивление ЛА и может привести к ПЖ-СН.
Тромбоз также может возникнуть в поверхностных венах. Хотя тромбоз вен предплечья и локтевой ямки, осложняющий взятие образца крови, установку ПВК или введение ЛП, является доброкачественным и часто купируется самостоятельно, тромбоз поверхностных вен нижних конечностей может распространяться на глубокие вены, что приводит к ТГВ и ТЭЛА.
б) Эпидемиология. Первый эпизод ВТЭО в США возникает с частотой 1-2:1000 человек/год. Заболеваемость увеличивается с возрастом — до 5-10:1000 человек/год по достижении возраста 80 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Вместе с тем заболеваемость среди представителей европеоидной расы и афроамериканцев выше, чем среди латиноамериканцев и жителей островов Азиатско-Тихоокеанского региона.
Приблизительно у 1/3 пациентов с симптомами ВТЭО возникает ТЭЛА, тогда как у оставшейся части — ТГВ. На долю ТЭЛА в США приходится 15% смертей среди госпитализированных пациентов и около 150 000 смертей ежегодно. В результате ВТЭО являются третьей по частоте причиной сосудистой смерти после ИМ и ОНМК.
ТГВ обычно манифестирует в венах голени. У пациентов с симптомами, указывающими на ТГВ, диагноз подтверждается в 25% случаев. ТГВ, локализованный в венах голени, наблюдается у 15% этих пациентов. Большинство случаев изолированного ТГВ голени купируется самостоятельно, но у 20% таких пациентов тромб распространяется в проксимальные вены, как правило, в течение 1 нед после появления симптомов. После того как тромбы распространяются в проксимальные вены нижней конечности, они могут дислоцироваться и вызвать ТЭЛА.
в) Патобиология. Наследственные и приобретенные факторы риска определяют риск развития ВТЭО у каждого человека (см. рис. 1). Наследственные факторы риска включают нарушения, ассоциированные с гиперкоагуляционными состояниями, наиболее распространенные из которых — Лейденовская мутация фактора V и мутация G20210A в гене протромбина.
Рисунок 1. Тромботический порог. Наследственные и приобретенные факторы риска формируют риск тромбоза у каждого человека. Этот риск возрастает при воздействии внешних триггеров. Если комбинация внутренних и внешних факторов приводит к превышению критического порога, при котором образование тромбина превалирует над защитными механизмами, возникает тромбоз
К приобретенным факторам риска относятся пожилой возраст, наличие ранее перенесенного ВТЭО, ожирение и активное ЗНО, которые ограничивают мобильность пациента и ассоциируются с гиперкоагуляцией. ВТЭО часто возникают под воздействием триггеров на фоне уже существующего риска, что увеличивает риск выше критического порога.
Триггеры, например хирургическое вмешательство, травма, беременность или применение эстрогенов, приводят к активации эндотелиальных клеток, застойным явлениям и гиперкоагуляции, что составляет триаду Вирхова.
Почти 1/2 пациентов с первым эпизодом ВТЭО не имеют идентифицируемых факторов риска. Такие эпизоды называют неспровоцированным, или идиопатическим ВТЭО. У остальных пациентов ВТЭО развиваются при наличии факторов риска или триггеров; такие эпизоды считаются спровоцированными. Факторы риска ВТЭО могут быть классифицированы в соответствии с их значимостью и продолжительностью воздействия на большие или малые и преходящие или персистирующие соответственно.
Большие преходящие факторы риска включают хирургическое вмешательство или травму, в то время как активный рак является примером большого персистирующего фактора риска. Малые преходящие факторы риска включают применение эстрогенов или длительное путешествие, тогда как ожирение, индивидуальный или семейный анамнез ВТЭО, а также тромбофилия, например, Лейденовская мутация фактора V или мутация в гене протромбина являются примерами малых персистирующих факторов риска.
ТГВ может возникнуть в любой нижней конечности. Тем не менее во время беременности в 90% случаев ТГВ локализуется в илеофеморальных венах слева и обычно не поражает икроножные и подколенные вены. Такая локализация является следствием сдавления левой подвздошной вены увеличенной маткой; прогрессирование так называемого синдрома Мея-Тернера, при котором венозные сети и сдавление левой подвздошной вены вышележащей правой подвздошной артерией уменьшает кровоток, приводя к ТГВ.
Источником большинства ТЭЛА является ТГВ нижних конечностей, и данное состояние может быть обнаружено ~у 40% пациентов с проксимальным ТГВ. Аналогично по крайней мере 50% пациентов с доказанной ТЭЛА имеют ТГВ. ТГВ верхней конечности с вовлечением подмышечных или подключичных вен также может привести к ТЭЛА, но лишь у 10-15% пациентов. ТГВ верхней конечности чаще всего встречается у онкологических пациентов, особенно у пациентов с ЦБК. Спонтанный ТГВ верхней конечности, обычно с поражением доминирующей руки, может возникать при интенсивных ФН — так называемый синдром Педжета-Шреттера.
г) Клинические проявления. У пациентов с ТГВ обычно выявляются отечность, боль, повышенная локальная температура и гиперемия пораженной конечности (см. рис. 2). Однако у некоторых пациентов симптомы могут быть минимальными. ДД включает травму, инфекцию, разрыв кисты Бейкера (табл. 1), заболевание периферических артерий и другие венозные заболевания, такие как хроническая венозная недостаточность; ТГВ может сосуществовать с этими патологиями.
Рисунок 2. Тромбоз глубоких вен, проявляющийся остро возникшим отеком левой голени. Обратите внимание на расширение поверхностных вен. Определяется гипертермия нижней конечности, болезненность по ходу левых подколенной и бедренной вен. Эти признаки присутствуют у <50% пациентов с тромбозом глубоких вен, при этом другие состояния могут имитировать тромбоз глубоких вен, поэтому всегда требуется дальнейшее обследование. Обратите внимание на сопутствующее псориатическое поражение ниже правого коленного сустава
Наиболее распространенные симптомы и признаки ТЭЛА включают одышку при ФН, боль в ГК, которая часто носит плевритический характер, тахипноэ и кашель. У многих пациентов с ТЭЛА выявляются сопутствующие симптомы и признаки ТГВ. Менее распространенные симптомы и признаки включают лихорадку, кровохарканье, цианоз, гипотензию и шок. К числу других неспецифических симптомов относятся тахикардия, тревожность и головокружение.
У пациентов с массивной ТЭЛА часто наблюдаются одышка в покое и гипотензия, может развиться синкопальное состояние вследствие гипоксемии и низкого сердечного выброса. Возможен центральный и периферический цианоз, а также ритм галопа как признак СН. При ПЖ-СН наблюдается расширение яремных вен. Выявляется широкое расщепление второго тона сердца, а легочный компонент может быть громким вследствие задержки опорожнения ПЖ. При массивной ТЭЛА и острой легочной гипертензии возможно пролабирование ПЖ.
Сочетание гипотензии, гипоксемии и повышенной кардиальной нагрузки может спровоцировать стенокардию или ИМ.
Если у пациентов имеются симптомы со стороны органов ГК, свидетельствующие о ТЭЛА, ДД включает легочные заболевания, например пневмонию; обострение ХОБЛ или БА; плеврит на фоне СЗСТ; заболевания сердца, например СН; острый коронарный синдром или перикардит, а также патологию опорно-двигательного аппарата, например перелом ребра.
д) Диагностика. Установленный на основании клинических данных диагноз ТГВ или ТЭЛА является неточным, поскольку ни один отдельный симптом или признак не обладает достаточной диагностической ценностью для подтверждения или исключения диагноза. Таким образом, диагностика начинается с определения предтестовой вероятности с использованием валидированных моделей оценки риска ТГВ (см. табл. 2) или ТЭЛА (см. табл. 3).
Хотя эти инструменты клинической оценки классифицируют пациентов в соответствии с вероятностью развития у них ВТЭО до обследования с достаточной точностью, их не следует использовать в качестве самостоятельного исследования. Вместо этого модели оценки риска необходимо применять в сочетании с другими тестами, например с исследованием уровня D-димера, нормальные значения которого позволяют исключить диагноз ВТЭО у пациентов с низкой и средней предтестовой вероятностью.
Если уровень D-димера повышен или если предтестовая вероятность высока, диагноз ТГВ или ТЭЛА следует подтвердить с помощью компрессионного УЗИ вен или КТ-ангиографии ЛА соответственно (см. рис. 3).
Рисунок 3. Клинический подход к пациентам с подозрением на тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии
1. D-димер. Уровень D-димера, являющегося продуктом деградации фибрина, может быть определен в цельной крови или плазме. D-димер является биомаркером, который отражает продолжающуюся активацию системы свертывания. Тесты для определения данного показателя различаются по ЧС. Твердофазный ИФА и расширенный турбидиметрический анализ на D-димер имеют чувствительность >95%, но они не являются специфичными для диагностики ВТЭО. Уровни D-димера могут быть повышены в пожилом возрасте, при хронических воспалительных заболеваниях и ЗНО.
Кроме того, госпитализированные пациенты с большей вероятностью имеют повышенные уровни D-димера, чем амбулаторные пациенты. Вследствие низкой специфичности польза анализа D-димера заключается в его высокой отрицательной прогностической ценности. Нормальный уровень D-димера у пациента с низкой или умеренной предтестовой вероятностью ТГВ или ТЭЛА практически исключает диагноз, тем самым устраняя необходимость в дальнейшем диагностическом обследовании.
2. Компрессионное ультразвуковое исследование. Компрессионное УЗИ с УЗДС или без является наиболее широко используемым неинвазивным методом диагностики ТГВ, поскольку позволяет с высокой точностью выявить тромбоз в подколенных или более проксимальных венах. Отсутствие сжимаемости (см. рис. 4) проксимальных вен нижних конечностей при УЗИ является ДК ТГВ у пациентов с симптомами и показанием к лечению.
Рисунок 4. При компрессионном ультразвуковом исследовании вен выявлен тромбоз подколенной вены. На снимках ультразвукового исследования в верхнем ряду исследование без (слева) и с компрессией (справа) датчиком подколенной вены. Отсутствие сжимаемости является диагностическим признаком тромбоза глубоких вен. В нижнем ряду показан аналогичный вид бедренной вены с частичной сжимаемостью
Чувствительность УЗИ для выявления ТГВ голени ниже, чем для выявления проксимального ТГВ; поэтому некоторые центры исследуют только сосуды выше венозной трифуркации голени, тогда как другие исследуют как проксимальные вены, так и вены голени.
Нормальные результаты УЗИ всей нижней конечности исключают диагноз ТГВ. В том случае, если исследуют только проксимальные вены, УЗИ следует повторить через 1 нед, чтобы выявить 20% пациентов, у которых первоначально имелся изолированный тромбоз вен голени, который впоследствии распространяется на проксимальные вены.
3. Венография с контрастированием. Хотя восходящая венография с контрастированием остается «золотым стандартом» диагностики ТГВ, тест проводится редко в связи с его высокой стоимостью, дискомфортом для пациента и возможностью осложнений. Стойкий дефект наполнения в просвете вены является диагностическим признаком острого тромбоза (см. рис. 5), и ТГВ может быть исключен у пациентов с нормальной, корректно выполненной венографией.
Рисунок 5. Восходящая венограмма. При венографии определяется персистирующий (>2 проекций) дефект наполнения в просвете подколенной вены
Незначительные побочные эффекты, включая местную боль, тошноту и рвоту, не редки, тогда как более серьезные осложнения, например анафилаксия или другие аллергические проявления, встречаются редко.
4. Компьютерная томографическая ангиография легочной артерии. Мультиспиральная КТ-ангиография ЛА в значительной мере заменила вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких для диагностики ТЭЛА в связи с ее широкой доступностью, быстротой получения результатов, а также ЧС, достаточных для ее использования в качестве самостоятельного метода. В отличие от вентиляционно-перфузионного сканирования, КТ-ангиография не только обеспечивает прямую визуализацию эмболов в ЛА у пациентов с ТЭЛА (см. рис. 6), но также позволяет поставить альтернативный диагноз многим пациентам, у которых доказано отсутствие ТЭЛА.
Рисунок 6. Компьютерная томграфическая ангиограмма легочной артерии. При сканировании определяется седловидный эмбол в стволе легочной артерии
Наличие эмбола в ЛА вплоть до сегментарного уровня по данным КТ свидетельствует о ТЭЛА, в то время как отрицательные результаты лучевого метода исключают ТЭЛА и связаны с последующими клиническими исходами, которые по крайней мере так же благоприятны, как у пациентов с отрицательным результатом вентиляционно-перфузионного сканирования. По сравнению с вентиляционно-перфузионным сканированием КТ выявляет больше изолированных субсегментарных эмболов ~у 1-5% пациентов, но неясно, являются ли отдельные дефекты субсегментарного характера доброкачественными или связаны с исходами, аналогичными таковым при более проксимальных тромбах.
Отрицательный результат анализа на D-димер и/или нормальные результаты двустороннего компрессионного УЗИ вен помогают исключить ВТЭО в этой ситуации.
КТ-ангиографию ЛА можно сочетать с КТ-венографией. Таким образом, диагноз ТЭЛА и ТГВ можно установить с помощью одного исследования и только одной инъекции контрастного препарата. Комбинация КТ-ангиографии и КТ-венографии повышает чувствительность диагностики ТЭЛА с 83 до 90%, но специфичность остается неизменной, что приводит лишь к умеренному увеличению отрицательной прогностической ценности исследования. КТ-венография значительно повышает дозу облучения и лишь незначительно увеличивает общую частоту обнаружения тромбов.
Поэтому для диагностики ТГВ предпочтительно компрессионное УЗИ вен, а не КТ-венография, поскольку оно дает ту же информацию, не подвергая пациентов воздействию ионизирующего излучения.
5. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Это двухэтапное исследование состоит из вентиляционной и перфузионной фаз. Вентиляционная фаза включает ингаляцию аэрозольной формы радиоактивных изотопов ксенона или технеция для оценки доставки воздуха в различные отделы легкого. Перфузионная фаза включает внутривенную инъекцию меченных технецием макроагрегатов альбумина, что позволяет оценить кровоток в легких после попадания агрегатов в микроциркуляторное русло.
Изображения обеих частей теста получают с использованием гамма-счетчика. Области легкого, пораженные ТЭЛА, не визуализируются при перфузионном сканировании, поскольку макроагрегаты альбумина не достигают участков, в которых имеется окклюзия ЛА (см. рис. 7). Для сравнения: области с аномальной перфузией вследствие ТЭЛА будут нормально вентилироваться, результатом чего является вентиляционно-перфузионное несоответствие.
Рисунок 7. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Вентиляционное сканирование (V) в норме, тогда как перфузионное сканирование (Q) позволяет определить множественные дефекты. Такая комбинация позволяет установить диагноз тромбоэмболия легочной артерии
Нормальные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких достоверно исключают диагноз ТЭЛА, но только 25% пациентов с подозрением на ТЭЛА имеют нормальные результаты исследования. При сцинтиграфии, которая позволяет установить диагноз ТЭЛА с высокой вероятностью, обычно наблюдают один или несколько сегментарных или более крупных вентилируемых дефектов перфузии. Однако даже при использовании однофотонной эмиссионной КТ только у 10% пациентов с подозрением на ТЭЛА получают результаты сканирования, свидетельствующие о высокой вероятности ВТЭО.
Остальные 65% исследований легких выявляют меньшие области несоответствия или совпадения дефектов и попадают в категорию невысокой вероятности диагноза. Поскольку до 40% пациентов с результатами исследования невысокой диагностической вероятности имеют ТЭЛА, им необходимо дополнительное обследование, чтобы исключить диагноз.
Хотя КТ-ангиография ЛА в значительной степени заменила вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию для диагностики ТЭЛА, сцинтиграфия является диагностическим тестом выбора для пациентов с ХПН или анамнезом аллергии на ангиографические контрастные препараты, а также для женщин <40 лет — для снижения воздействия ионизирующего излучения на МЖ. Во время беременности сцинтиграфия легких для диагностики ТЭЛА ассоциирована с меньшей дозой облучения матери и плода и иногда более предпочтительна, чем КТ-ангиография ЛА.
Тем не менее у пациентов с недостоверными результатами КТ-ангиографии вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия выявляет ТЭЛА в очень низком проценте случаев.
6. Магнитно-резонансная томография. В отличие от КТ-ангиографии ЛА, МРТ с контрастированием гадолинием не подвергает пациентов воздействию ионизирующего излучения, и его можно безопасно вводить пациентам с аллергией на контрастный препарат в анамнезе, но не пациентам с ХПН. Сочетание MP-ангиографии ЛА с MP-венографией для диагностики ТЭЛА имеет более высокую чувствительность, чем только MP-ангиография ЛА. Однако протоколы MP-ангиографии и венографии являются технически сложными, поэтому для диагностики ТЭЛА МРТ следует использовать только в центрах с большим опытом проведения таких исследований и у пациентов, которым стандартные тесты противопоказаны.
7. Интервенционная контрастная пульмонангиография. Ангиография ЛА требует прямой инъекции контрастного вещества в ЛА с последующей визуализацией с использованием технологии цифровой субтракции. Наличие тромба, который проявляется как дефект наполнения или как внезапное прекращение кровотока в ветви ЛА, позволяет установить диагноз ТЭЛА. Хотя прямая ангиография позволяет визуализировать небольшие тромбы в субсегментарных ветвях ЛА, высокая вариабельность при интерпретации изолированных дефектов наполнения у разных исследователей на этом уровне ограничивает специфичность метода.
Исследование является инвазивным, и уровень смертности, связанный с ангиографией ЛА, составляет 0,2%, причем фатальные случаи обычно имеют место среди пациентов с нарушением гемодинамики или ДН. В связи с рисками при выполнении этой процедуры и поскольку КТ-ангиография ЛА предлагает аналогичную или даже более качественную информацию, пульмонангиография проводится редко.
8. Другие исследования. Рутинные анализы крови у пациентов с подозрением или установленным диагнозом ВТЭО должны включать ОАК с определением количества тромбоцитов, МНО, АЧТВ. Информация об уровнях креатинина сыворотки и АМК необходима для выбора антикоагулянтной терапии. Также целесообразно определять содержание электролитов в сыворотке и активность печеночных ферментов.
Маркеры нарушения функции ПЖ, которое наблюдается при массивной ТЭЛА, включают BNP или его предшественник, N-терминальный фрагмент BNP, которые высвобождаются в ответ на растяжение миокарда. Повышенные уровни тропонинов I или Т свидетельствуют о повреждении миокарда (см. главу 63). Хотя эти маркеры связаны с худшим прогнозом у пациентов с ТЭЛА, их положительная прогностическая ценность для постановки диагноза низкая.
На ЭКГ могут появиться изменения, указывающие на перегрузку ПЖ, например инверсия зубца Т в отведениях V1-V4; классический паттерн S1, Q3 и Т3 (см. рис. 8); полная или неполная БПНПГ. Однако эти изменения на ЭКГ имеют ограниченную чувствительность и в основном обнаруживаются у пациентов с массивной ТЭЛА.
Рисунок 8. Классическая электрокардиограмма при тромбоэмболии легочной артерии. Обратите внимание на конфигурацию зубца S в I отведении, зубца Q и инверсию зубца Т в III отведении — характерный признак S1, Q3 и Т3
Данные ЭхоКГ, свидетельствующие о нарушении функции ПЖ, включают дилатацию ПЖ или гипокинезию, увеличение диаметра ПЖ относительно ЛЖ и увеличение скорости струи трикуспидальной регургитации. ЭхоКГ также позволяет выявить сброс крови справа налево через открытое овальное окно и признаки наличия тромбов в ПЖ. Каждая из этих находок связана с повышенной смертностью у пациентов с ТЭЛА. Однако в отсутствие универсальных критериев дисфункции ПЖ польза рутинной ЭхоКГ остается неопределенной. В целом данное исследование рекомендуется только пациентам с тяжелой гипоксемией или другими признаками нарушений гемодинамики.
