Контрольные вопросы по гиперкоагуляционным состояниям - кратко с точки зрения терапии
1. У 45-летнего мужчины 3 дня назад был диагностирован ТГВ левой нижней конечности с помощью УЗИ. Никаких провоцирующих факторов выявлено не было. Пациент был выписан из ОНМП без дальнейшего обследования, но с рекомендацией начать [низкомолекулярный гепарин: п/к в терапевтических дозах + варфарин: 7,5 мг/сут], прийти на осмотр к врачу первичного звена для наблюдения. Что из следующего вы бы сделали во время этого визита?
A. Начать обследование для поиска скрытых ЗНО с помощью КТ ГК, ОБП и ОМТ.
B. Оценить ПТВ (МНО).
C. Повторить УЗИ вен нижней конечности.
D. Провести МСКТ-ангиографию для диагностики или исключения ТЭЛА.
E. Провести обследование для выявления наиболее распространенных первичных гиперкоагуляционных состояний (тромбофилии).
Ответ В. Врачи ОНМП правильно начали терапию гепарином, в то же время инициировав более длительную пероральную АКТ варфарином, чтобы предотвратить рецидивирующие венозные ТЭО. Настало время начать корректировать дозы варфарина на основании ПТВ с целевым значением МНО в диапазоне 2,0-3,0.
Хотя ряд исследований продемонстрировал, что некоторые в остальном ЗЛ с венозными ТЭО имеют повышенный риск скрытого ЗНО, тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, включая анализ образцов кала на скрытую кровь и основные исследования, такие как РОГК и маммография у женщин, считаются достаточными.
Расширенные исследования для выявления рака показаны только в том случае, если в ходе этой оценки обнаружены отклонения. Другое УЗИ вен нижних конечностей в отсутствие сомнений относительно первоначального диагноза в этот момент времени не показано. Обнаружение одновременной, бессимптомной ТЭЛА не будет иметь никакого значения в диагностическом и терапевтическом плане.
На самом деле большой процент (до 50%) пациентов с симптомным ТГВ нижних конечностей имеют бессимптомную ТЭЛА по данным лучевой диагностики. Любые находки в анализах крови, указывающие на первичное гиперкоагуляционное состояние, в этот момент не повлияют на лечение, а результаты теста у пациента, принимающего варфарин, особенно вскоре после острого ТЭО, могут вводить в заблуждение.
Алгоритм обследования в целях выявления тромбофилии после первого эпизода тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии, а также у бессимптомных родственников первой степени родства. В отсутствие строгих, основанных на доказательствах руководств (см. текст) решение об обследовании на тромбофилию следует принимать индивидуально, выделяя ситуации, когда обследование «обычно не рекомендуется» и «рекомендуется в большинстве случаев».
1Обследование на тромбофилию включает выявление мутаций в генах антитромбина III, протеина С, протеина S, Лейденовской мутации фактора V, мутации 20210а в гене протромбина и волчаночного антикоагулянта/антифосфолипидных антител.
2К провоцирующим факторам относятся активное злокачественное новообразование, послеоперационное состояние, иммобилизация, травма, активное хроническое воспалительное заболевание (например, распространенный псориаз), миелопролиферативное заболевание, беременность, прием комбинированных оральных контрацептивов и менопаузальная гормональная терапия.
3 В случае бессимптомных родственников первой степени родства таких людей избегание провоцирующих факторов является альтернативой тестированию
2. Вы являетесь основным лечащим врачом 50-летней женщины с ТГВ, связанным с беременностью, произошедшим 20 лет назад. Она не проходила обследование для выявления гиперкоагуляционного состояния (тромбофилии). У пациентки не было рецидивов венозных ТЭО, она не принимала антикоагулянты, но она планирует беспосадочный перелет из Нью-Йорка в Гонконг. Что из нижеперечисленного вы бы рекомендовали?
A. Начать прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) 325 мг ежедневно, пока она не вернется из Гонконга.
B. Назначить однократную дозу низкомолекулярного гепарина п/к непосредственно перед вылетом в Гонконг и обратно.
C. Ничего не рекомендовать, кроме частых прогулок и гидратации во время перелетов.
D. Провести обследование в целях выявления тромбофилии перед полетами.
E. Настоятельно рекомендовать выбрать рейсы с промежуточными остановками.
Ответ С. Один предшествующий эпизод ТГВ, явно связанный с провоцирующим событием (например, беременность), не требует каких-либо специальных профилактических мер перед перелетом на дальние расстояния, кроме общих рекомендаций по достаточной гидратации (безалкогольными напитками), частым передвижениям и упражнениям для ног.
Нет никаких доказательств того, что профилактический прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) или низкомолекулярного гепарина во время перелетов значительно снизит риск венозного ТЭО, связанный с перелетом, даже если бы была обнаружена тромбофилия. Существует очень четкая связь между продолжительностью перелета на большие расстояния и риском венозного ТЭО, но риск в любом случае очень мал, и нет никаких доказательств того, что он требует прерывания беспосадочных рейсов.
3. Какое из следующих утверждений неверно в отношении венозного ТЭО, связанного с раком?
А. Венозное ТЭО может предшествовать обнаружению скрытого ЗНО на месяцы или годы.
B. Риск венозного ТЭО вследствие наличия ЗНО еще больше увеличивается хирургическим вмешательством.
C. Риск венозного ТЭО вследствие наличия ЗНО дополнительно увеличивается при использовании некоторых ХТ-ЛП.
D. Риск венозного ТЭО увеличивается как при локализованном, так и при распространенном и метастатическом раке.
E. Риск рецидивирующего венозного ТЭО лучше всего предотвратить с помощью варфарина, применяемого до тех пор, пока ЗНО является активным.
Ответ Е. Хотя профилактическая АКТ рекомендуется у большинства онкологических пациентов после одного или нескольких ТЭО, было продемонстрировано, что низкомолекулярные гепарины превосходят варфарин в этой конкретной ситуации. Эдоксабан в настоящий момент также является хорошей альтернативой. Венозное ТЭО может предшествовать выявлению скрытого ЗНО на месяцы или даже годы. Обширное оперативное вмешательство явно увеличивает риск тромбоза у больного раком.
То же самое верно в отношении некоторых противоопухолевых ЛП, включая антиангиогенные ЛП (талидомид, леналидомид, бевацизумаб, сунитиниб, сорафениб), полностью транс-ретиноевую кислоту и триоксид мышьяка (используется для лечения острого промиелоцитарного лейкоза), «L-аспарагиназу», цисплатин и метотрексат. ТЭО чаще встречаются у онкологических пациентов с распространенным заболеванием, но, безусловно, могут развиваться и у пациентов с локализованными опухолями.
