Посттромботический синдром, рецидивирующие ВТЭО и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия являются потенциальными отдаленными осложнениями венозной тромбоэмболии.
а) Посттромботический синдром. Исходно боль и отек у пациентов с ТГВ индуцированы венозной обструкцией и воспалением, сопровождающим венозный тромбоз. После начала антикоагулянтной терапии острая обструкция обычно купируется, когда происходит реканализация и развиваются венозные коллатерали, что приводит к уменьшению боли и отека.
Тем не менее в случае остаточной венозной обструкции и несостоятельности венозных клапанов может развиться венозная гипертензия. Венозная гипертензия является отличительной чертой посттромботического синдрома, который развивается у 50% пациентов с проксимальным ТГВ, обычно в течение 6 мес — 2 лет после события.
Синдром характеризуется появлением болевых ощущений и отека при опускании конечности, которые усиливаются в конце дня и уменьшаются при придании конечности возвышенного положения.
Применение компрессионного белья не предотвращает посттромботический синдром, поэтому разумно отложить использование чулок на несколько месяцев, пока не стихнет острый воспалительный процесс и восстановится отток крови, а затем назначать их только пациентам с сохраняющимися симптомами.
Изменение образа жизни, например частые подъемы ног, избегание длительного пребывания в положении стоя или сидя и периодическое использование НПВС, облегчает симптомы у многих пациентов. При тяжелых симптомах облегченные чулки (например, компрессионные колготки) могут быть эффективны до тех пор, пока выраженность отеков не уменьшится. Чулки, которые создают давление на лодыжку 30-40 мм рт.ст., могут применяться, если симптомы сохраняются или ухудшаются, несмотря на эти меры.
Тем не менее, если выраженность симптомов уменьшается и оказывает незначительное влияние на качество жизни, большинство пациентов предпочитают избегать использования компрессионного белья.
Венозные язвы, которые являются наиболее серьезным осложнением посттромботического синдрома, обычно возникают в перималеолярной области. Наилучшим способом профилактики является применение компрессионных чулок разной степени плотности, если кожные изменения обусловлены отеком нижних конечностей.
Лечение язв заключается в применении смягчающего крема, например увлажняющего, с низкими дозами местных ГКС или без них и регулярного бинтования ног. После заживления язвы должны быть назначены компрессионные чулки разной степени плотности. Хирургическое закрытие или удаление несостоятельных п/к-вен не ускоряет заживление у пациентов с хроническими венозными язвами по сравнению с местным лечением, но они могут значительно уменьшить частоту рецидива язв.
Тактика ведения пациентов с венозной недостаточностью нижних конечностей.
б) Подозрение на рецидив венозного тромбоэмболического осложнения. Приблизительно у 10% пациентов с неспровоцированным ВТЭО разовьется его рецидив в течение первого года после прекращения антикоагулянтной терапии. Диагностика рецидивирующего ТГВ осложняется тем фактом, что многие пациенты с предшествующим ТГВ имеют позиционный отек нижних конечностей и боль в результате посттромботического синдрома.
Этот синдром и другие венозные нарушения, например хроническая венозная недостаточность, вызывают симптомы, сходные с проявлениями острого ТГВ, поэтому тщательное диагностическое обследование для подтверждения рецидива является обязательным. При наличии в анамнезе ранее перенесенного проксимального ТГВ остаточные венозные аномалии часто выявляются при УЗИ и обнаруживаются ~у 80% пациентов через 3 мес и у 50% пациентов через 1 год после события.
Поэтому у пациентов с подозрением на рецидив необходимо сравнение с результатами предыдущего УЗИ. Хотя увеличение диаметра сегмента сжатой вены на >4 мм указывает на рецидив ТГВ, появление нового несжимаемого проксимального венозного сегмента является наиболее надежным критерием рецидива. Нормальный уровень D-димера помогает исключить рецидив ТГВ.
У пациентов с подозрением на рецидив ТЭЛА диагноз подтверждается обнаружением новых тромбов при КТ-ангиографии ЛА. Важное значение имеет сравнение с результатами предыдущих исследований, особенно если проводится вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, поскольку у пациентов с анамнезом ранее перенесенной ТЭЛА часто встречаются остаточные дефекты перфузии. Как и при подозрении на рецидив ТГВ, обычный тест на D-димер помогает исключить диагноз.
Лечение рецидива ВТЭО такое же, как и первого случая, за исключением того, что большинству пациентов с рецидивом, который не спровоцирован или спровоцирован малыми факторами риска, требуется длительная антикоагулянтная терапия.
в) Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Является редким осложнением ТЭЛА и развивается у 0,5-5% пациентов в течение нескольких месяцев или лет в тех случаях, когда эмболы в проксимальных отделах ЛА замещаются фиброзной тканью, которая встраивается в стенки сосуда, тем самым сужая или перекрывая их. Хроническая обструкция легочного сосудистого русла повышает сопротивление ЛА и может привести к ПЖ-СН.
Хотя пациенты исходно могут не иметь симптомов, по мере прогрессирования заболевания у них усиливается одышка при ФН и нарастает гипоксемия. Хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию следует заподозрить у пациентов с легочной гипертензией, и диагноз может быть установлен с помощью ЭхоКГ, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких или КТ-ангиографии ЛА.
Медикаментозная терапия направлена на лечение ПЖ-СН и использование аналогов простациклина, таких как трепростинил, который вводится путем непрерывной п/к-инфузии в дозах 1-22 нанограмма/кг/мин; антагонистов рецепторов эндотелина, например бозентана, применение которого начинают с 62,5 мг 2 р/сут с последующим увеличением дозы до 125 мг 2 р/сут у пациентов с МТ > 40 кг; ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, например силденафила: 40 мг 3 р/сут; или их комбинации для снижения давления в ЛА.
Другим вариантом является риоцигуат, растворимый стимулятор гуанилатциклазы, применение которого начинают с 1 мг 3 р/сут, а затем титруют дозу до 2,5 мг 3 р/сут. Однако польза этих ЛП ограничена ввиду фиброзной природы обструкции. В связи с этим радикальное лечение включает хирургическую тромбэндартерэктомию для удаления окклюзирующих масс из ЛА.
У пациентов, состояние которых слишком тяжелое для проведения хирургического вмешательства, баллонная ангиопластика ЛА может быть эффективной и в некоторых случаях обеспечивает превосходные результаты. Эта процедура ассоциируется с уровнем периоперационной смертности, достигающей 4%, в зависимости от тяжести состояния, и 3-летней выживаемостью около 80%.
