У большинства пациентов с ТГВ и острой ТЭЛА низкого риска амбулаторное лечение столь же безопасно, как и стационарное. При ТЭЛА у пациентов промежуточного риска, например с увеличением ПЖ, следует оценить необходимость амбулаторного лечения, но кратковременная госпитализация является более безопасным подходом. Поэтому быстрая стратификация риска имеет решающее значение для определения тактики лечения. Пациентам, у которых есть противопоказания к антикоагулянтной терапии, может потребоваться установка временного кава-фильтра.
Антикоагулянтная терапия является краеугольным камнем лечения ВТЭО, и у пациентов с подозрением на ТЭЛА или ТГВ ее следует начинать немедленно, не дожидаясь результатов подтверждающих исследований. Хотя антикоагулянтная терапия остается основным лечением ТЭЛА, пациентам с тяжелыми нарушениями гемодинамики требуется реперфузионная терапия или хирургическая тромбэктомия для быстрого восстановления кровотока и снижения давления в ЛА.
Риск рецидива ВТЭО наиболее высок в первые несколько недель после постановки диагноза, а затем постепенно снижается. В связи с этим лечение данной патологии было разделено на три этапа: начальная терапия в течение первых 1-3 нед, целью которой является предотвращение распространения тромбов и фатальной ТЭЛА; терапия в течение последующих 3 мес, которую назначают для лечения и профилактики ВТЭО, таких как посттромботический синдром и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия; и длительная терапия после 3 мес, которую назначают в тех случаях, когда риск рецидива ВТЭО в отсутствие антикоагулянтной терапии значителен и превышает риск клинически значимого кровотечения при продолжении антикоагулянтной терапии.
а) Тромбоэмболия легочной артерии высокого риска или массивная тромбоэмболия легочной артерии. Высокий риск может быть установлен у постели пациента на основании наличия нарушений гемодинамики. Такие пациенты также могут иметь дисфункцию ПЖ и повышенные уровни биомаркеров. Наиболее частой причиной смерти при массивной ТЭЛА является острая ПЖ-СН, приводящая к снижению системного сердечного выброса.
Чтобы предотвратить это осложнение, пациентам с массивной ТЭЛА необходима гемодинамическая и респираторная поддержка, а также реперфузионная терапия. Пациентам с ПЖ-СН часто требуется умеренное увеличение ОЦК и иногда инотропные ЛП, например добутамин, допамин (Дофамин) или норэпинефрин (Норадреналин), в случае тяжелой гипотензии или шока. Появляются новые данные, свидетельствующие о том, что антагонисты эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа могут уменьшать выраженность легочной гипертензии у пациентов с массивной ТЭЛА, но применение этих ЛП при данной патологии в настоящее время не одобрено.
У пациентов с ТЭЛА часто выявляются гипоксемия и гипокапния. Гипоксемию обычно удается контролировать с помощью назальной оксигенотерапии. Снижение ТТ с помощью Ацетаминофена и мягкая седация могут помочь минимизировать потребление кислорода. У пациентов с тяжелой ТЭЛА, которым требуется ИВЛ, следует использовать низкие дыхательные объемы, а ПДКВ следует применять с осторожностью, поскольку это может привести к уменьшению венозного возврата и усугубить ПЖ-СН.
Пациентам с массивной ТЭЛА, сопровождающейся гипотензией или шоком, может быть показана фармакологическая, механическая или хирургическая реперфузионная терапия. Фармакологическая реперфузионная терапия включает системное введение тромболитического ЛП (см. табл. 4), предпочтительно в течение 48 ч с момента появления симптомов, но более позднее лечение также может быть эффективным.
У 13% пациентов, которые получают фибринолитическую терапию, развивается клинически значимое кровотечение, а частота внутричерепного или фатального кровотечения может достигать 1,8%. В связи с этим данный вид лечения в настоящее время оправдан только у пациентов с массивной ТЭЛА в отсутствие противопоказаний (см. табл. 5). У пациентов промежуточного риска фибролитическая терапия предотвращает ухудшение гемодинамики, но увеличивает риск кровотечения и ОНМК. Если пациентам с массивной ТЭЛА не проводят реперфузионную терапию, им следует назначать гепарин (см. табл. 6), поскольку другие ЛП не были тщательно оценены в этой ситуации.
Механическая реперфузия включает в себя чрескожную катетерную тромбэктомию, подход, который полностью исключает необходимость в тромболитических ЛП, или катетерную тромболитическую терапию (под контролем УЗИ или без него), которая требует более низких доз тромболитических ЛП, чем при системном введении. В некоторых МО у пациентов с тяжелой ТЭЛА, например с седловидной эмболией, закрывающей ствол ЛА (см. рис. ниже), и наличием высокого риска кровотечения при системной тромболитической терапии, а также при неэффективности этой терапии может быть выполнена хирургическая эмболэктомия из ЛА. Механические и хирургические методы должны выполняться квалифицированным специалистом и только в МО с большим опытом проведения таких вмешательств.
Компьютерная томграфическая ангиограмма легочной артерии. При сканировании определяется седловидный эмбол в стволе легочной артерии
б) Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии низкого риска. Большинство пациентов с ТГВ и ТЭЛА низкого риска могут получать лечение амбулаторно. Основными показаниями для госпитализации являются клиническая нестабильность, невозможность проведения терапии в амбулаторных условиях или необходимость вмешательства для лечения массивной ТЭЛА или обширного подвздошно-бедренного ТГВ.
Лечение начинают с парентерального введения быстродействующего антикоагулянта (например, гепарина, низкомолекулярных гепаринов [НМГ], фондапаринукса) или применения внутрь ингибитора фактора Ха (например, ривароксабана: 15 мг 2 р/сут или апиксабана: 10 мг 2 р/сут). У пациентов с тяжелой ХПН (клиренс креатинина <15 мл/мин) следует использовать гепарин, поскольку НМГ, фондапаринукс, ривароксабан и апиксабан экскретируются почками.
в) Прямые пероральные антикоагулянты. Лечение ВТЭО радикально изменилось благодаря появлению ППОАК, которые можно назначать в фиксированных дозах без рутинного мониторинга (см. табл. 3). Четыре ППОАК зарегистрированы для лечения ВТЭО: дабигатрана этексилат (Дабигатран), который ингибирует тромбин; и ривароксабан, апиксабан и эдоксабан, которые ингибируют фактор Ха. Эти ЛП так же эффективны, как НМГ и варфарин, но их применение ассоциировано с меньшим риском кровотечений. В настоящее время в КР по лечению ВТЭО у пациентов без активного ЗНО отдается предпочтение этим ЛП на основании их эффективности и безопасности, а также простоты применения фиксированной дозы без необходимости контроля.
Пациентам, которым могут быть назначены ППОАК, терапию можно начинать с применения апиксабана (с 10 мг 2 р/сут 7 дней, затем 5 мг 2 р/сут) или ривароксабана (с 15 мг 2 р/сут 21 день, затем 20 мг 1 р/сут), как только будет установлен диагноз. Если выбраны дабигатрана этексилат или эдоксабан, необходимо начинать лечение с применения парентеральных антикоаулянтов в течение как минимум 5 дней (см. ниже), поскольку эти ЛП еще не были исследованы для начального лечения ВТЭО.
Дабигатран назначают в дозе 150 мг 2 р/сут, эдоксабан применяют в дозе 60 мг 1 р/сут. Дозу эдоксабана снижают до 30 мг 1 р/сут у пациентов с клиренсом креатинина 15-50 мл/мин, МТ <60 кг, или принимающих мощные ингибиторы Р-гликопротеина.
Пациентам, которым требуется тромболитическая терапия в связи с массивной ТЭЛА или фармакомеханическое лечение обширного ТГВ, обычно сначала назначают гепарин или НМГ, а после стабилизации состояния их можно перевести на ППОАК.
Применения ППОАК следует избегать у пациентов с ХПН (клиренс креатинина <15 мл/мин для ривароксабана, апиксабана и эдоксабана и <30 мл/мин для дабигатрана этексилата), тяжелой печеночной недостаточностью, ассоциированной с коагулопатией, у пациентов <18 лет, а также у беременных или кормящих женщин. Варфарин остается ЛП выбора для пациентов с ВТЭО и клиренсом креатинина <15 мл/мин и пациентов с АФС.
ППОАК следует использовать с осторожностью у пациентов с МТ >150 кг, поскольку данные об их эффективности в данной ситуации ограничены. Пациенты, которые не могут получать лечение ППОАК, должны находиться на стандартной антикоагулянтной терапии, поскольку стоимость варфарина меньше. Наконец, в случае низкой приверженности или если пациент принимает несколько ЛП, которые могут взаимодействовать с ППОАК (включая ингибиторы Р-гликопротеина, например верапамил или дронедарон; или мощные индукторы или ингибиторы Р-гликопротеина и изофермента А34 системы цитохрома Р450, например карбамазепин, фенитоин, рефампин, итраконазол или кетоконазол внутрь), варфарин может быть ЛП выбора, поскольку мониторинг МНО обеспечит его применение в терапевтическом диапазоне.
г) Парентеральная антикоагулянтная терапия с последующим назначением варфарина. Парентеральную антикоагулянтную терапию начинают с быстродействующего ЛП, например гепарина, НМГ или фондапаринукса, который назначают в течение как минимум 5 дней, и прием варфарина начинают на этом фоне.
Нефракционированный гепарин является ЛП выбора для парентерального введения у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин, поскольку НМГ и фондапаринукс экскретируются почками. Гепарин следует вводить путем непрерывной внутривенной инфузии и дозировать с использованием номограммы, основанной на МТ (см. табл. 6). Как правило, болюсное введение 80 МЕ/кг сопровождают инфузией со скоростью 18 МЕ/кг/ч, а последующие дозы корректируют на основании АЧТВ. АЧТВ определяют через 6 ч после начала введения гепарина или изменения скорости инфузии. После достижения терапевтического значения достаточно определять АЧТВ 1 р/сут. Быстрое достижение и поддержание терапевтических значений АЧТВ важны для снижения риска рецидива ВТЭО.
До 25% пациентов с острым ВТЭО обладают резистентностью к нефракционированному гепарину, под которой понимают потребность в более высоких, чем ожидалось, дозах для достижения терапевтических значений АЧТВ. Если возможно, у таких пациентов рекомендуется мониторинг анти-Ха вместо АЧТВ. В дополнение к мониторингу показателей свертывания крови следует определять количество тромбоцитов >2-3 р/нед в связи с риском развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.
НМГ применяется в дозах, рассчитанных на основании МТ, а использование предварительно заполненных шприцев упрощает их введение. Режимы дозирования различаются для разных лекарственных форм НМГ (см. табл. 7), но применение НМГ 1 р/сут, по-видимому, столь же безопасно и эффективно, как и его введение 2 р/сут. Мониторинг анти-Ха следует рассматривать в трех группах пациентов: пациенты с тяжелой ХПН (клиренс креатинина <30 мл/мин); пациенты с патологическим ожирением, поскольку объем распределения НМГ у таких пациентов может сделать дозирование в зависимости от МТ неприменимым; и беременные женщины, поскольку может потребоваться коррекция дозы по мере изменения МТ.
Уровни анти-Ха обычно определяют в образцах крови, взятых через 4 ч после п/к-инъекции ЛП; терапевтический диапазон составляет 0,5-1,0 МЕ/мл при применении ЛП 2 р/сут и 1,0-1,8 МЕ/мл при применении ЛП 1 р/сут.
Фондапаринукс является синтетическим аналогом пентасахаридной последовательности, необходимой для связывания гепарина с антитромбином. ЛП вводится 1 р/сут в дозе, зависящей от МТ: 5 мг при МТ <50 кг; 7,5 мг при МТ 50-100 кг и 10 мг при МТ >100 кг.
Применение варфарина можно начать в тот же день, что и парентеральную антикоагулянтную терапию. Парентеральную антикоагулянтную терапию следует продолжать в течение по крайней мере 5 дней и прекращать только тогда, когда МНО окажется в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0 в течение >48 ч. Начало терапии варфарином следует отложить у пациентов с массивной ТЭЛА или обширным ТГВ; такие пациенты должны получать только парентеральный антикоагулянт до стабилизации состояния. Фармакогенетические факторы определяют относительно широкий диапазон доз варфарина в различных группах пациентов, но возможность управлять дозой варфарина и увеличивать процент времени, в течение которого пациенты имеют значения МНО в пределах терапевтического диапазона, ограничена.
У отдельных пациентов также со временем изменяется потребность в варфарине, и неясно, повышают ли алгоритмы дозирования эффективность или безопасность терапии варфарином.
Хотя НМГ и фондапаринукс эффективны и безопасны, при их применении требуется ежедневная п/к-инъекция, что затруднительно для некоторых пациентов. Применение варфарина также вызывает сложности, так как требует частого мониторинга и коррекции дозы, что обременительно для пациентов и врачей и является дорогостоящим для системы 30. Использование ППОАК позволяет решить эти проблемы.
д) Тромболитическая терапия при тромбозе глубоких вен. Хотя катетерная тромболитическая терапия с механическим вмешательством или без него может повысить частоту раннего восстановления проходимости сосудов у пациентов с проксимальным ТГВ, не было показано, что такая тактика способствует снижению частоты развития посттромботического синдрома в дальнейшем. Поэтому тромболизис рекомендуется только пациентам с проксимальным ТГВ, ассоциированным с распространенным отеком нижних конечностей или начинающейся венозной гангреной.
е) Обследование с целью выявления злокачественного новообразования. После начала лечения необходимо оценить возможность наличия ЗНО, особенно у пациентов с явно неспровоцированным ВТЭО. Можно полагать, что скрининговые исследования в соответствии с возрастом и полом (например, колоноскопия и маммография) позволяют исключить ранее не диагностированное ЗНО в качестве провоцирующего фактора.
Если результаты этих исследований отрицательны, а подробный анамнез, физикальное обследование и рутинное обследование (ОАК, биохимический анализ крови, РОГК, ОАМ, анализ кала на кровь) не выявили никаких отклонений или если в ходе дальнейшей оценки выявленных отклонений патология не подтверждается, то вероятность обнаружения скрытого ЗНО в течение года после постановки диагноза составляет около 5%. Таким образом, рутинное КТ БП и ОМТ или ПЭТ не рекомендованы, поскольку такое обследование является дорогостоящим и не увеличивает частоту диагностики рака, а также не способствует улучшению клинических исходов.
ж) Длительная антикоагулянтная терапия. Все пациенты с ВТЭО нуждаются в антикоагулянтной терапии в течение минимум 3 мес, после чего необходимо принять решение о том, следует ли отменить антикоагулянты или продолжить лечение, основываясь на оценке баланса между риском рецидива в случае прекращения приема ЛП и риском кровотечения в случае его продолжения. Также следует учитывать предпочтения пациента.
Трехмесячный курс лечения достаточен для пациентов, у которых ВТЭО было спровоцировано большими преходящими и обратимыми факторами риска, такими как операция или травма, при условии, что эти факторы устранены. Риск рецидива после прекращения антикоагулянтной терапии у таких пациентов составляет ~1% в течение первого года и 5% спустя 5 лет. Женщины, у которых ВТЭО развивается на фоне терапии эстрогенами, также могут получать антикоагулянтную терапию в течение 3 мес, если гормональное лечение было прекращено.
Пациенты с неспровоцированным ВТЭО или большими постоянными факторами риска (например, активный рак) подвергаются более высокому риску рецидива в случае прекращения антикоагулянтной терапии и поэтому требуют длительного лечения при условии отсутствия высокого риска кровотечения. У пациентов с ТЭЛА чаще возникает рецидив эмболии, ассоциированной с вдвое более высоким уровнем летальности, чем ТГВ. У пациентов с предшествующим ВТЭО риск рецидива в 1,5 раза выше, чем после первого эпизода. Пациенты с рецидивом ТГВ также подвержены более высокому риску развития посттромботического синдрома и могут получить пользу от длительной антикоагулянтной терапии.
У пациентов с повышенным уровнем D-димера через 1 мес после прекращения антикоагулянтной терапии более высок риск рецидива. Однако даже при нормальном уровне D-димера у мужчин риск рецидива в течение года составляет ~9%, что обычно не позволяет прекратить антикоагулянтную терапию. Риск рецидива у женщин с нормальным уровнем D-димера через 1 мес после прекращения антикоагулянтной терапии составляет ~5%. В связи с этим лечение может быть прекращено только у женщин <65 лет без ожирения и признаков посттромботического синдрома, которые либо имеют нормальный уровень D-димера через 1 мес после прекращения антикоагулянтной терапии, либо уровень D-димера во время антикоагулянтной терапии <250 мкг/л.
При продолжении антикоагулянтной терапии >6 мес дозу апиксабана можно уменьшить с 5 мг 2 р/сут до 2,5 мг 2 р/сут, а дозу ривароксабана - с 20 мг 1 р/сут до 10 мг 1 р/сут, что не ухудшает эффективность лечения, но, возможно, способствует снижению риска кровотечений. Антикоагулянтная терапия более эффективна, чем ацетилсалициловая кислота (Аспирин), в отношении вторичной профилактики ВТЭО и не ассоциирована с повышенным риском значимого кровотечения. Остается неясным, являются ли схемы с применением более низких доз апиксабана или ривароксабана столь же эффективными, как схемы с применением высоких доз этих ЛП с целью профилактики рецидива ВТЭО у пациентов с активным раком.
В случае развития рецидива ВТЭО при снижении дозы следует возобновить лечение с применением более высоких доз.
Целевые значения МНО при длительной антикоагулянтной терапии варфарином составляют 2,0-3,0. У пациентов с существенными колебаниями значений МНО следует оценить необходимость перехода на ППОАК. Изменение терапии также может быть рассмотрено у пациентов, для которых оценка МНО и коррекция дозы варфарина обременительны, например у пациентов с ограниченной подвижностью или часто путешествующих.
з) Побочные эффекты антикоагулянтов. Кровотечение является наиболее распространенным побочным эффектом антикоагулянтной терапии. Такие факторы, как недавняя операция, травма и одновременное применение ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) или тромболитической терапии, увеличивают риск данного осложнения. Большие кровотечения, например внутричерепное, ЖКК или кровотечение в забрюшинное пространство, приводят к госпитализации, гемотрансфузии или смерти ~у 2% пациентов, получавших внутривенную терапию нефракционированным гепарином в остром периоде ВТЭО.
Риск большого кровотечения при применении варфарина с достижением значений МНО в диапазоне 2,0-3,0 колеблется от 1 до 3%/год и, по-видимому, наиболее высок вскоре после начала лечения или в случаях недостаточного контроля антикоагулянтной терапии. Частота больших кровотечений у пациентов с ВТЭО, получавших ППОАК, ~на 40% ниже, чем при применении варфарина. При использовании варфарина и ППОАК риск большого кровотечения увеличивается с возрастом, при наличии сопутствующих заболеваний (например, СД, АГ, ХПН, предшествующего ЖКК или ЗНО) и сопутствующем применении некоторых ЛП, в частности антиагрегантов.
В случае развития большого кровотечения при применении гепарина или НМГ протамина сульфата полностью нейтрализует антикоагулянтный эффект гепарина и частично нейтрализует действие НМГ, поскольку он не связывается с их короткими цепями. При больших кровотечениях на фоне применения варфарина витамин К* следует вводить внутривенно, медленно, совместно с 4-факторным концентратом протромбинового комплекса для восполнения недостающих витамин К-зависимых факторов свертывания.
P.S. * Витамин К для парентерального применения в РФ не зарегистрирован.
Действие дабигатрана этексилата (Дабигатран) может быть быстро нейтрализовано с помощью идаруцизумаба, фрагмента моноклонального АТл, связывающего дабигатрана этексилат с высокой аффинностью. В США для нейтрализации действия апиксабана и ривароксабана зарегистрирован андексанет альфа, рекомбинантный вариант фактора Ха, который конкурирует с нативным фактором Ха за связывание с ЛП; если он недоступен, при жизнеугрожающем кровотечении рекомендуется использовать 4-факторный концентрат протромбинового комплекса.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения, которая является относительно распространенным негеморрагическим осложнением применения нефракционированного гепарина, но очень редким осложнением при применении НМГ или фондапаринукса, обычно сопровождается тромбоцитопенией и новым эпизодом тромбоза. У пациентов, которые получают терапевтические дозы нефракционированного гепарина, по крайней мере 2-3 р/нед следует контролировать количество тромбоцитов, но при применении НМГ или фондапаринукса такой мониторинг обычно не требуется.
и) Неэффективность лекарственных препаратов или наличие противопоказаний к их применению. Стратегии лечения пациентов, у которых рецидивирующие симптомные ВТЭО возникают на фоне стандартной терапии варфарином или ППОАК, включают назначение НМГ более интенсивную терапию варфарином (диапазон МНО 3,0-4,0), более высокие дозы ППОАК или имплантацию кава-фильтра. Тем не менее оптимальное лечение таких пациентов не установлено в связи с отсутствием РКИ.
Кава-фильтры обычно имплантируют чрескожно ниже уровня почечных вен, но возможно и более высокое расположение в том случае, если тромб распространяется в НПВ. Как постоянные, так и временные фильтры снижают риск рецидива ТЭЛА, но не снижают смертность, отчасти потому, что постоянные фильтры могут быть ассоциированы с отдаленными осложнениями, включая окклюзию НПВ тромбом, рецидивирующий ТГВ и посттромботический синдром [А13]. Временные фильтры, которые должны быть удалены в течение 2-4 нед после имплантации, помогают избежать этих поздних осложнений, но у 10% пациентов с имплантированными устройствами подобного типа происходит миграция фильтра или тромбоз, поскольку многие из них не удаляются.
В связи с вышеуказанными потенциальными проблемами, кава-фильтры следует использовать только у пациентов с высоким риском развития ТЭЛА, у которых имеются абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии, например у пациентов с распространенным ТГВ после обширной операции; у пациентов с большим кровотечением на фоне антикоагулянтной терапии в анамнезе; а также у беременных женщин с манифестацией ТГВ перед родами. В этих случаях целесообразно использовать временные фильтры, а устройства следует удалять, как только станет возможным безопасное назначение антикоагулянтной терапии. Постоянные фильтры подходят для пациентов, у которых есть постоянные противопоказания к антикоагулянтной терапии.
к) Особые подгруппы пациентов. Пациентам с ВТЭО в условиях активного рака и женщинам, у которых ВТЭО развивается во время беременности, требуется специфическое лечение.
1. Венозные тромбоэмболические осложнения, связанные с онкологическим заболеванием. Активный рак и его лечение с помощью XT, лучевой терапии и факторов роста или других биологических агентов ↑ риск развития ВТЭО. Пациенты с поздними стадиями ЗНО часто имеют ограниченную подвижность, а компрессия вен опухолью увеличивает риск ВТЭО. Кроме того, ЦВК может вызывать ТГВ верхней конечности, который способен стать причиной ТЭЛА.
В связи с этим уровень настороженности в отношении онкологических пациентов, у которых присутствуют симптомы и признаки, указывающие на ВТЭО, должен быть высоким.
Благодаря достижениям в области лучевой диагностики при КТ, проводимой для уточнения стадии заболевания или мониторинга ответа на лечение, может быть случайно обнаружена ТЭЛА. Случайно выявленные ТЭЛА с поражением сегментарных или более проксимальных участков ЛА следует подвергать лечению, но остается неясным, требуется ли терапия изолированной субсегментарной ТЭЛА, особенно в случае поражения только одного сосуда.
У пациентов с активным раком применение НМГ ↓ риск рецидива ВТЭО более эффективно, чем терапия варфарином, не приводя к существенному увеличению риска кровотечения. Однако возможность назначения НМГ часто ограничена их высокой стоимостью и необходимостью ежедневных п/к-инъекций. Прием эдоксабана внутрь снижает риск рецидива ВТЭО по сравнению с п/к-введением дальтепарина, но приводит к более частым кровотечениям; тем не менее частота больших кровотечений при применении этих двух ЛП схожа, а большая часть кровотечений при применении эдоксабана возникает в ЖКТ у пациентов с ЗНО данной локализации.
Аналогичные результаты были получены при применении ривароксабана и апиксабана. Таким образом, ППОАК представляют собой альтернативу НМГ для лечения ВТЭО, ассоцированных с онкологическими заболеваниями, однако их следует использовать с осторожностью у пациентов с поражением ЖКТ или МПС.
РФ. Согласно КР по применению ППОАК при активном ЗНО ЖКТ применять их не следует*.
P.S. * Steffel J. et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin К Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021: 00; 1-68.
2. Венозные тромбоэмболические осложнения во время беременности. Лечение беременных женщин с ВТЭО сопряжено с трудностями, поскольку варфарин и ППОАК проникают через плацентарный барьер. Если плод подвергается воздействию варфарина между 6-й и 12-й нед беременности, возможно развитие эмбриопатии с гипоплазией носа и эпифизарной зернистостью; при применении ЛП на более поздних сроках возможно кровотечение у плода. В связи с этим нефракционированный гепарин или НМГ которые не проникают через плаценту и безопасны для плода, являются ЛП выбора для лечения ВТЭО во время беременности.
Самый простой подход заключается в назначении терапии НМГ в лечебных дозах в соответствии с МТ (см. табл. 7), которую продолжают на всем протяжении беременности. По мере развития беременности женщины набирают вес и, как правило, нуждаются в более высоких дозах НМГ для достижения того же уровня анти-Ха, который имел место в момент постановки диагноза. Адекватность дозы оценивается с помощью измерения уровня анти-Ха в течение 4 ч после введения ЛП, что может потребовать коррекции дозы для достижения уровня от 0,5-1,0 МЕ/мл при применении НМГ 2 р/сут и от 0,8-1,5 МЕ/мл при однократном введении НМГ. Альтернативой является коррекция дозы НМГ в зависимости от МТ.
П/к-инъекции нефракционированного гепарина менее привлекательны, чем применение НМГ поскольку этот ЛП требует двукратного введения в течение суток и ассоциирован с большим снижением минеральной плотности кости и более высоким риском гепарин-индуцированной тромбоцитопении, чем при использовании НМГ. Применение нефракционированного гепарина можно начать с непрерывной внутривенной инфузии в дозах, достаточных для поддержания АЧТВ в терапевтическом диапазоне (см. табл. 6), или с п/к-инъекций, вводимых Q12H на протяжении всей беременности. Дозы ЛП, вводимого п/к, должны быть достаточны для достижения терапевтических значений АЧТВ через 6 ч после инъекции.
Беременные женщины с ВТЭО, вероятно, должны получать лечение в течение всего периода беременности и на протяжении по крайней мере 6 нед после родов. Если ВТЭО возникает на ранних сроках беременности, рекомендуется плановая стимуляция родов при сроке ~37 нед с прекращением введения гепарина за 24 ч до этого. В случае развития ВТЭО во второй половине третьего триместра гепарин следует вводить в виде непрерывной внутривенной инфузии и отменить ~за 6 ч до предполагаемого времени родов.
Внутривенное введение нефракционированного гепарина или п/к-введение НМГ следует начинать после родов, как только будет достигнут гемостаз. Варфарин безопасен при грудном вскармливании, поскольку ни сам ЛП, ни его метаболиты не выделяются в грудное молоко. Применение варфарина можно начинать после родов на фоне переходной терапии НМГ или нефракционированным гепарином до достижения значений МНО > 2,0. ППОАК не следует использовать кормящим матерям, поскольку небольшие количества ЛП могут секретироваться в грудное молоко.
л) Прогноз. Через 30 дней показатели смертности у пациентов с ТГВ и ТЭЛА составляют 6 и 12% соответственно. Значительная часть смертей связана с сопутствующими заболеваниями, а не с ВТЭО. В случае прекращения антикоагулянтной терапии через 3 мес самый низкий риск рецидива наблюдается у пациентов, у которых ВТЭО было спровоцировано большим временным фактором риска, например операцией или травмой (~1% через 1 год и 5% через 5 лет), тогда как пациенты с неспровоцированным ВТЭО подвержены более высокому риску (10% через 1 год и 30% через 5 лет).
Пациенты, у которых ВТЭО было спровоцировано малыми нехирургическими факторами риска, например длительным путешествием или кратковременной иммобилизацией, подвержены промежуточному риску рецидива ВТЭО (5% через 1 год и 15% через 5 лет), тогда как пациенты с большими постоянными факторами риска, такими как активный рак (особенно ЗНО ГМ, ПЖЖ или колоректальный рак), подвержены наибольшему риску рецидива (по крайней мере 15% в течение 1 года и 40% в течение 5 лет). Следовательно, при оценке пациентов с ВТЭО важно определить, был ли эпизод неспровоцированным или спровоцированным и, если он был спровоцирован, был ли провоцирующий фактор большим или малым, временным или постоянным.
Видео показатели коагулограммы и контроль лечения, профилактики тромбозов - профессор А.Б. Добровольский
