а) Эпидемиология и патофизиология. Вирус папилломы человека (ВПЧ) — наиболее распространенная ИППП, является причиной анальной дисплазии и рака.
Приблизительно 40 подтипов ВПЧ, которые могут вызывать аногенитальные инфекции, подразделяют на типы низкого риска (например, типы 6 и 11), которые вызывают анальные бородавки (condyloma acuminata, остроконечные кондиломы), и типы высокого риска (например, типы 16, 18 и 33), которые могут вызывать анальную дисплазию и рак.
ВПЧ-инфекция ассоциируется с раком шейки матки, вульвы, влагалища и полового члена, а у некоторых пациентов выявляют ВПЧ-ассоциированную дисплазию или рак нескольких локализаций. Примерно 90% случаев рака анального канала связано с ВПЧ-инфекцией.
Заболеваемость раком анального канала неуклонно растет: с 0,6:100 000 в 1973 г. до 1,0:100 000 в 2001 г. и 1,8:100 000 в 2014 г. Только в США заболеваемость раком анального канала оценивается в 8200 человек, а ежегодная смертность составляет 1100 человек. Эти эпидемиологические тенденции объясняют особенно быстрым ростом числа случаев рака анального канала среди МСМ, особенно среди тех, кто инфицирован ВИЧ.
Анальный ВПЧ, включая серотипы высокого риска, широко распространен среди представителей групп риска (работники коммерческого секса, потребители внутривенных наркотиков, реципиенты трансплантатов, МСМ, а также ВИЧ-инфицированные мужчины и женщины).
Более того, анальная дисплазия часто встречается в группах риска, что подтверждает 30-50% частота анальной дисплазии высокой степени среди ВИЧ-положительных МСМ, наблюдающихся в специализированных клиниках Нью-Йорка и Сан-Франциско. Среди сопутствующих факторов риска как дисплазии, так и рака анального канала в анамнезе отмечается связь с ассоциированными ВПЧ генитальными дисплазиями или ЗНО (шейки матки, влагалища или вульвы), предшествующими ИППП, анальными половыми контактами, большым числом половых партнеров и курением.
б) Анальные бородавки (остроконечные кондиломы):
1. Клинические проявления и диагностика. Анальные бородавки могут возникать на коже перианальной области и внутри анального канала. Очаги поражения приподняты, эпителизированы (при наружном расположении) и имеют узкое основание. Спектр их проявлений может варьировать от рассеянных отдельных бородавок до сливающейся массы (рис. ниже).
Анальная кондилома. Могут возникать как отдельные бородавки, так и целый конгломерат
2. Лечение. Наружные единичные бородавки можно лечить с помощью местного применения подофиллотоксина или имихимода (Имиквимода), крупные бородавки обычно требуют хирургического иссечения или фульгурации. Необработанные бородавки изредка могут прогрессировать с образованием опухолей Бушке-Левенштейна - гигантских, локально инвазивных остроконечных кондилом, которые часто содержат карциному in situ или инвазивный рак.
Анальные бородавки, особенно у пациентов высокого риска, часто рецидивируют, могут прогрессировать до дисплазии или рака анального канала, и часто для их эрадикации требуется многократное лечение.
в) Рак анального канала. Рак анального канала почти всегда является проявлением инфекции, вызванной ВПЧ, особенно типов 16 и 18. Другие значительные, но менее распространенные виды ЗНО анального канала включают аденокарциному, меланому и болезнь Педжета.
Рак анального канала — распространенная проблема среди ВИЧ-инфицированных, особенно среди МСМ. В США рак анального канала почти в 20 раз чаще встречается у ВИЧ-положительных людей, чем у неинфицированного населения. Однако с 2008 г. заболеваемость снижается на 7% в год, предположительно из-за более эффективной APT, применяемой в настоящее время. Другие независимые факторы риска включают низкий уровень CD4+ лимфоцитов, употребление алкоголя и курение.
1. Клинические проявления и диагностика. Наиболее частые симптомы рака анального канала: кровотечение, боль и пальпируемое образование. Опухоль может быть видимой снаружи изъязвленной массой или пальпироваться внутри анального канала. Дисплазия в области анального канала может проявляться в виде анальных бородавок или плоских пигментированных пятен либо быть невидимой невооруженным глазом. Лучше всего очаги дисплазии визуализировать с помощью микроскопии после обработки тканей 3-5% раствором уксусной кислоты (см. ниже). Для подтверждения диагноза необходима биопсия.
Тщательная пальпация паховых ЛУ важна для выявления любой клинически значимой лимфаденопатии, однако достоверное определение стадии ЗНО требует проведения КТ ГК, БП и ОМТ. Для оценки размера очага и глубины поражения, вовлеченности в процесс сфинктера можно дополнить обследование проведением анального эндоскопического УЗИ или МРТ.
Терминология, относящаяся к раку анального канала, сложна, но подавляющее большинство опухолей (включая эпидермоидную, клоакогенную и базалоидную карциному) являются вариантами плоскоклеточного рака. Терминология, касающаяся преинвазивных плоскоклеточных анальных поражений, еще более запутана, поскольку существует несколько терминов для гистологически идентичной патологии. Термины «анальная дисплазия», «анальная интраэпителиальная неоплазия» и «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение» семантически незначительно отличаются, и часто используются взаимозаменяемо.
Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения подразделяют на дисплазию низкой степени и дисплазию высокой степени; анальная интраэпителиальная неоплазия аналогично делится на 1, 2 и 3-ю степени, причем 2-ю и 3-ю степени обозначают как дисплазию высокой степени. Плоскоклеточной карциноме in situ соответствуют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени и 3-я степень анальной интраэпителиальной неоплазии.
Плоскоклеточный рак заднего прохода подразделяют на две группы в зависимости от локализации опухоли: рак анального края (простирающийся от анального отверстия по коже на расстояние до 5 см) и рак анального канала. Опухоли, видимые снаружи, но распространяющиеся в анальный канал, считают поражениями анального канала.
2. Лечение. Тактика лечения пациента с анальной дисплазией является противоречивой. Многие авторы выступают за скрининг и лечение, основанные на подходе, используемом при лечении рака шейки матки, который также является ВПЧ-ассоциированным заболеванием. Люди с высоким риском подвергаются скринингу с помощью анальных мазков по Папаниколау, а при обнаружении аномальной цитологии проводят анальную микроскопию высокого разрешения (аналогично кольпоскопии).
Используя этот метод, диспластические поражения могут быть идентифицированы и локально удалены с помощью РЧА или обработаны имихимодом (Имиквимодом) или 5-фторурацилом. Показатели удовлетворительного ответа на терапию варьируют (от 30 до 80%), а побочные эффекты (боль, раздражение и изъязвление) могут потребовать отмены назначенного лечения. Более обширная дисплазия требует целенаправленной РЧА под контролем микроскопии в условиях операционной.
Химиолучевую терапию в настоящее время относят к первой линии лечения плоскоклеточного рака анального канала. Современные протоколы чаще всего включают наружную дистанционную лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 45 Гр за 25 фракций с дополнительным прицельным облучением первичной опухоли и вовлеченных паховых ЛУ в общей суммарной очаговой дозе 54-59 Гр. ЛС, входящие в стандартные схемы XT: [5-фторурацил (1000 мг/м2/сут непрерывная инфузия 96 ч, начиная с 1-го и 29-го дня) + митомицин С (10 мг/м2 в/в болюсно в 1-й и 29-й дни)].
Абдоминоперинеальная резекция с выводом постоянной колостомы применяется для лечения опухолей, резистентных к проводимой химиолучевой терапии, а также для рецидивирующих опухолей. Аналогично, когда вовлеченные паховые ЛУ не поддаются химиолучевой терапии, также приходится прибегать к паховой лимфодиссекции.
Плоскоклеточные опухоли анального края ранних стадий могут быть локально иссечены, если резекцию можно произвести без повреждения анального сфинктера и нет признаков вовлечения ЛУ. Опухоли анального края более поздних стадий лечат с помощью химиолучевой терапии, как описано выше. Комбинированная химиолучевая терапия является основным методом лечения большинства плоскоклеточных карцином анального канала.
г) Профилактика. Доказанная эффективность для профилактики неоплазии шейки матки у женщин вакцинация против ВПЧ, по-видимому, эффективна и для профилактики наружных поражений половых органов и интраэпителиальных новообразований у мужчин, не инфицированных ВИЧ. Хотя необходимы дополнительные валидизирующие исследования, в РКИ использование вакцины против ВПЧ уменьшало частоту возникновения анальных интраэпителиальных новообразований у МСМ на ~50%.
У ВИЧ-инфицированных мужчин вакцинация против ВПЧ кажется безопасной, но ее эффективность для профилактики интраэпителиальных новообразований или рака анального канала остается недоказанной.
Нынешние руководящие принципы Консультативного комитета по иммунизации рекомендуют проводить плановую вакцинацию против ВПЧ в возрасте от 11 до 12 лет, однако в целом ее можно проводить с 9 лет как мужчинам, так и женщинам. «Догоняющую» вакцинацию рекомендуют ранее не привитым женщинам в возрасте 13-26 лет и мужчинам в возрасте 13-21 года, а также лицам, не завершившим протокол вакцинации. У мужчин в возрасте 22-26 лет «догоняющая» вакцинация против ВПЧ рекомендована для МСМ и ИКП (включая ВИЧ-инфицированных).
Хотя 9-валентная вакцина доступна не во всем мире, она обеспечивает более широкий охват по сравнению с квадривалентными и бивалентными вакцинами.
д) Другие заболевания передающиеся половым путем. Ряд ИППП слизистой анального канала чаще всего встречается у лиц, практикующих незащищенные анальные половые акты. Основные возбудители: Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex и ВИЧ. Другими патогенами, также передающимися половым путем, являются: Shigella, Campylobacter jejuni, Haemophilus ducreyi, Calymmatobacterium granulomatis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia и Isospora belli.
Проявления этих заболеваний могут варьировать от бессимптомных до клинически выраженных: боль в области анального отверстия, зуд, выделения, лихорадка, судороги и диарея с примесью крови. Клиническая настороженность с последующим соответствующим специфическим обследованием необходима для установления правильного диагноза. Необходимо также помнить о возможности микст-инфекции. Лечение направлено на лечение конкретной инфекции.
Видео этиология, патогенез, диагностика ВПЧ инфекции
