а) Эпидемиология. Анальные трещины могут возникать в любом возрасте, но чаще всего поражают молодых людей. Мужчины и женщины страдают одинаково.
б) Патофизиология. Анальная трещина — продольный разрыв или изъязвление слизистой анального канала; возникает непосредственно внутри анального края (рис. ниже). В основе патофизиологии анальных трещин лежит гипертонус внутреннего анального сфинктера.
Анальная трещина: продольный разрыв слизистой оболочки начинается сразу внутри от анального края
Типичные анальные трещины возникают по средней линии; чаще всего — сзади, но 15% обнаруживаются спереди или как спереди, так и сзади. Трещины вне средней линии могут представлять собой обычную трещину, но требуют обследования в условиях обезболивания с проведением бактериологического исследования и биопсии с гистологической оценкой для исключения других причин, таких как рак, болезнь Крона, сифилис, ВИЧ, лейкемия или туберкулез.
в) Клинические проявления и диагностика. Пациенты с анальными трещинами обычно испытывают боль при дефекации после эпизода запора или сильной диареи. Пациенты описывают сильную боль в области ануса, которая может сохраняться в течение нескольких часов дефекации или продолжаться и усилиться во время следующей дефекации.
Иногда возникает незначительное алое кровотечение, чаще всего кровь остается в виде полоски на поверхности каловых масс или на туалетной бумаге. Острая анальная трещина — поверхностный разрыв перианальной кожи и слизистой анального канала. Хронические анальные трещины, как правило, сохраняются >6-8 нед.
Они сопровождаются образованием сторожевого бугорка у наружного края (называемого так, поскольку его наличие указывает на существование трещины) и гипертрофией анального сосочка, расположенного на зубчатой линии чуть проксимальнее внутреннего края, а также более обширным разрывом и изъязвлением. Хорошо сформировавшиеся трещины могут иметь нависающие приподнятые фиброзные края слизистой анального канала и видимые мышечные волокна сфинктера на дне раны.
Большинство трещин легко заметить при физикальном обследовании, смещая ягодицу в противоположном трещине направлении. Как правило, если выявляют классическую анальную трещину, дальнейшее обследование не проводится. Пальцевое и эндоскопическое исследования следует отложить до тех пор, пока пациент не выздоровеет, чтобы не причинять боль.
Однако пациента следует предупредить, что ему потребуется последующая гибкая ректороманоскопия для исключения патологии проксимальных отделов кишечника.
г) Лечение. Все методы лечения направлены на гипертонус внутреннего анального сфинктера, лежащий в основе заболевания. Примерно 40% трещин (абсолютное большинство острых трещин) заживают после всего лишь коррекции диеты с увеличением потребления клетчатки и жидкости. Для облегчения симптомов пациентам также рекомендуют принимать теплые сидячие ванны, особенно после дефекации.
Два фармакологических подхода могут дополнить коррекцию образа жизни: местные миорелаксанты и инъекции ботулинического токсина. Нитроглицерин 0,2-0,8% для местного применения или топический блокатор кальциевых каналов, такой как 2% гель дилтиазема, применяемые наружно вокруг анального отверстия 2-4 р/сут, снижают тонус сфинктера и часто способствуют заживлению. Оба ЛП обладают сходной эффективностью.
При использовании нитроглицерина у ~25% пациентов возникают нежелательные явления вследствие системной вазодилатации (головная боль, головокружение или обморок). Эффективность и частота рецидивов при инъекции ботулинического токсина типа А во внутренний анальный сфинктер сопоставимы. К сожалению, в целом эти консервативные подходы лишь незначительно эффективнее плацебо при лечении хронических трещин; рецидив наблюдается у ~50% пациентов.
Пациентам, болезнь которых резистентна к консервативному лечению, или измученных его длительностью, подходит латеральная внутренняя сфинктеротомия - в целом безопасный метод, выполняемый в амбулаторных условиях под местной анестезией. Восстановление после латеральной внутренней сфинктеротомии происходит быстро; заживление трещин наступает в >90% случаев.
Сфинктеротомия в качестве терапии первой линии обеспечивает более высокую частоту заживления, меньшее количество рецидивов и нежелательных явлений, чем применение нитроглицерина. В отдаленном периоде отмечают меньшее число симптомов, большую удовлетворенность лечением и отсутствие различий в частоте развития недержания кала.
Однако у небольшого процента пациентов, перенесших сфинктеротомию, развивается подтекание или даже настоящее недержание кала. Таким образом, глубина сфинктеротомии должна быть ограничена в соответствии с размером трещины и общим мышечным массивом внутреннего анального сфинктера, чтобы сохранить его адекватную работу. Когда у таких пациентов имеются рефрактерные трещины, хорошей альтернативой часто является применение инъекций ботулотоксина, потенциально в сочетании с местными релаксантами.
