а) Эпидемиология. Анальный свищ представляет собой хроническую форму перианального абсцесса, при которой канал от инфицированной анальной железы до полости абсцесса не заживает должным образом; возникает у 30-50% пациентов вслед за перианальным абсцессом.
При дренировании абсцесса формируется один или нескольких хронических свищей, соединяющих анальный канал и кожу в области ануса. Заболеваемость составляет 8,6:100 000. Свищи встречаются в 2-3 раза чаще у мужчин, чем у женщин.
б) Патофизиология. После дренирования перианального абсцесса внутреннее отверстие — участок на зубчатой линии, куда открывался проток инфицированной железы, — может оставаться открытым, тем самым представляя собой источник рецидивирующей инфекции, а также формируя сообщение от внутренней анальной железы к полости абсцесса и к месту его дренирования.
Множественные или атипичные анальные свищи всегда должны вызывать диагностическое подозрение на болезнь Крона, которая может поражать участок кишечника изолированно в перианальной области в 10% случаев.
Анальные свищи характеризуют по их отношению к сфинктерному комплексу. Наиболее простым и распространенным (70%) является межсфинктерный свищ — расположенный в пространстве между внутренним и наружным сфинктерами.
Транссфинктерные свищи (20-25%), которые проходят как через внутренний, так и наружный сфинктеры, подразделяют на низкие, которые пересекают только дистальную часть наружного сфинктера, и на высокие, которые пересекают наружный сфинктер более проксимально. Супрасфинктерные свищи берут начало на зубчатой линии и петлей проходят над всем сфинктерным комплексом.
Экстрасфинктерные свищи имеют внутренние отверстия, выше зубчатой линии; большинство из них происходит из тазового абсцесса, вызванного перфорацией аппендикса, дивертикулитом или болезнью Крона. Подковообразный свищ имеет наружные отверстия по обе стороны от срединной сагиттальной плоскости; такие свищи чаще всего имеют одно внутреннее отверстие сзади по средней линии.
в) Клинические проявления и диагностика. Анальные свищи иногда манифестируют в виде рецидивирующих абсцессов в том же месте, где был исходный абсцесс, или в виде персистирующего или рецидивирующего гнойного отделяемого из области незажившего абсцесса. В течение нескольких недель или даже дольше может казаться, что дренированный абсцесс зажил, прежде чем вновь возникнет ощущение жгучей распирающей боли в том же самом месте, затем гнойник спонтанно вскрывается, и боли уменьшаются.
Диагноз анального свища устанавливается на основании данных анамнеза, клинической картины и при визуализации наружного отверстия в перианальной области. По ходу свища от кожи к анальному каналу иногда можно пальпировать фиброзный тяж. Внутреннее отверстие иногда видно при аноскопии, но для постановки предположительного диагноза его идентифицировать необязательно.
г) Лечение. Лечение анальных свищей хирургическое. Многие свищи излечиваются путем вскрытия свищевого канала для устранения первоначального источника инфекции в области внутреннего отверстия свища. Свищевой ход заживает вторичным натяжением. Однако такой подход приводит к повреждению мышечных волокон сфинктера и подвергает пациента риску развития недержания кала, пропорциональному объему поврежденной мышечной ткани.
Как правило, межсфинктерные и нижние транссфинктерные свищи проходят без тяжелых последствий, если у пациента не было недержания кала до вмешательства и нет предрасполагающих факторов для возникновения диареи (например, колита) или рецидива свищей (например, болезни Крона). Поскольку передние сегменты сфинктерного механизма относительно короткие и подвержены травмам в родах, вскрытие передних свищей у женщин должно проводиться только после тщательной оценки рисков.
Когда выявлен высокий или сложный свищ, первым шагом часто является введение лигатуры в свищ из шовного материала (в настоящее время - часто специальной силиконовой петли для обработки сосудов), один конец которой проводят через наружный свищевой ход, выводят через просвет прямой кишки, а затем скрепляют оба конца между собой. Лигатура гарантирует, что наружное отверстие свища не закроется, поэтому рецидив абсцесса будет гораздо менее вероятен.
Через несколько недель свищевой ход рубцуется вокруг лигатуры, становится фиброзным. Варианты устранения внутреннего отверстия включают пластику эндоректальным перемещаемым лоскутом и перевязку межсфинктерного свищевого тракта. Поскольку свищи при болезни Крона часто бывают множественными и рецидивирующими, фистулотомии избегают, за исключением самых поверхностных свищей. В целом пациентам с болезнью Крона лучше всего подходят размещение долгосрочных дренажных лигатур и медикаментозная терапия основного заболевания (рис. ниже).
Свищи при болезни Крона. Эластичные лигатуры и несколько дополнительных дренирующихся ходов, шрамы после предшествующей операции
