а) Эпидемиология и патофизиология. Поверхностные и глубокие межфасциальные пространства вокруг прямой кишки и анального канала содержат рыхлую жировую клетчатку и соединительную ткань, которые могут служить потенциальной средой для развития инфекции.
Перианальный абсцесс является распространенным заболеванием, но его частота не установлена достоверно. Приблизительно 80% перианальных абсцессов вызвано инфицированием анальных желез, после чего инфекция переходит на кожу; другие причины включают банальные кожные инфекции, травмы, ВЗК, аноректальные вмешательства, ЗНО и иммуносупрессию.
б) Клинические проявления и диагностика. Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на боль и припухлость в перианальной области, иногда связывая их с предшествующими событиями, такими как травма. При физикальном исследовании в большинстве случаев отмечают локальную эритему, болезненность и флуктуацию.
Однако эти симптомы часто отсутствуют при абсцессах определенных локализаций, включая межсфинктерные абсцессы, находящиеся в пространстве между внутренним и наружным сфинктерами, а также супралеваторные (тазово-прямокишечные) и глубокие ишиоректальные (седалищно-прямокишечные) абсцессы. Эти абсцессы диагностируются на основании анамнеза нарастающей боли и лихорадки, а также очаговой перианальной болезненности при физикальном обследовании.
Как и при других остро болезненных поражениях перианальной области, следует избегать пальцевого ректального исследования. Также противопоказано амбулаторное обследование с помощью аноскопа или проктоскопа, поскольку оно вызывает значительную боль и обычно дает мало диагностической информации.
Если причина острой боли не может быть определена, следует безотлагательно провести обследование с использованием обезболивания. Дополнительные методы обследования — КТ, МРТ или УЗИ с помощью полостного датчика — могут предоставить ценную информацию, особенно при труднодиагностируемом, рецидивирующем или комбинированном поражении.
в) Лечение. Лечение перианального абсцесса заключается в неотложном вскрытии и дренировании, которое обычно может быть выполнено амбулаторно. Большие или глубокие (например, постанальные или подковообразные) абсцессы лучше всего вскрывать в условиях операционной с надлежащей седацией.
АБ плохо проникают в полость абсцесса, и распространение местной инфекции может привести к сепсису и серьезным долгосрочным последствиям. Таким образом, антибиотикотерапия в качестве единственного метода лечения неадекватна и никогда не должна проводиться в попытке избежать или отсрочить хирургическое лечение.
После вскрытия и дренирования АБ (например, метронидазол внутрь 500 мг Q8H и ципрофлоксацин 500 мг Q12H 7 дней в дополнение к стандартному лечению) могут снизить риск последующего образования свищей. АБ особенно рекомендуют ИКП (например, пациентам с плохо контролируемым ВИЧ или СД, реципиентам трансплантата и пациентам, проходящим ХТ), пациентам с обширной флегмоной или с тяжелыми общими симптомами, а также с высоким риском эндоваскулярной инфекции (например, пациентам с внутрисердечными шунтами или протезированными клапанами).
Пациентам, состояние которых значимо не улучшается после вскрытия и дренирования, требуется срочная ревизия раны, поскольку проблема, вероятнее всего, заключается в недренированном абсцессе, требующем дальнейшего дренирования.
