а) Эпидемиология и патофизиология. Непроизвольное недержание кала и газов является относительно распространенной проблемой, которая в тяжелых случаях зачастую может приводить к социальной изоляции и нарушению жизнедеятельности.
~2% людей в США сообщают о симптомах недержания; распространенность выше у женщин и еще выше у пациентов, часто обращающихся к ВОП и к гастроэнтерологам. Почти половина пациентов американских домов престарелых страдают от недержания кала.
Такие факторы, как смущение, отрицание и степень выраженности симптомов, препятствуют определению истинной распространенности. Пациенты с недержанием кала часто имеют сопутствующее недержание мочи; до 25% женщин с недержанием кала имеют по крайней мере одно сопутствующее расстройство функций тазового дна.
Удержание кала требует скоординированного взаимодействия между множеством различных нейронных путей и анатомических структур таза и промежности. Кроме этого, в нормальной регуляции принимают участие еще несколько факторов: моторика кишечника, консистенция стула, эффективность эвакуации, психическое состояние и целостность сфинктера.
Травма сфинктера во время естественных родов является частой причиной у молодых женщин. У многих женщин с недержанием, которое возникло позже, также в анамнезе была травма сфинктера, которую со временем они уже не могут компенсировать.
Другие причины недержания: ущемление калового камня, хирургическое или травматическое повреждение сфинктера, выпадение прямой кишки, неврологические расстройства (например, диабетическая нейропатия, инсульт, рассеянный склероз, повреждение ГМ или спинного мозга), хроническая диарея, слабоумие, нарушение мобильности и ограниченная доступность туалета.
б) Клинические проявления и диагностика. Поскольку недержание является симптомом, а не болезнью, диагноз основывается только на анамнестических данных. Специфическое обследование пациента с недержанием может включать анальную манометрию, анальное УЗИ, исследование половых нервов и дефекографию.
Анальное эндоскопическое УЗИ точно отображает анатомию сфинктера и надежно выявляет его дефекты. У некоторых пациентов с недержанием кала наблюдаются сопутствующие расстройства: нарушения дефекации, тазовый пролапс или недержание мочи; при необходимости следует провести урогинекологическое обследование.
в) Лечение. Легкое недержание часто поддается лечению коррекцией питания: добавление к приемам пищи клетчатки делает стул менее жидким; использование противодиарейных ЛС, таких как лоперамид 2-4 мг до 4 р/сут, также способствует улучшению состояния. Технология биологической обратной связи также иногда бывает результативной.
Для лиц с повреждением сфинктера его хирургическое восстановление обычно приводит к существенному улучшению (рис. ниже). Другой альтернативой является стимуляция крестцового нерва, которая требует имплантации электрода в отверстие позвонка S2 и электрического стимулятора. Такая методика является довольно эффективной при недержании кала, причем через 36 мес у 40% пациентов восстанавливается нормальная функция, а еще 45% отмечают улучшение.
Алгоритм диагностики и лечения недержания кала
Менее инвазивным перспективным методом является стимуляция заднего большеберцового нерва, которая не требует имплантации.
Для пациентов без повреждения сфинктера вариантом лечения, помимо стимуляции крестцового нерва, является трансанальная подслизистая инъекция декстраномера стабилизированной гиалуроновой кислоте. Эти инъекции приводят к увеличению объема перианальных тканей, что способствует их более полноценному смыканию. Инъекционная терапия наиболее эффективна у пациентов с легкой степенью недержания, а не с полной несостоятельностью удерживающих механизмов.
По некоторым данным, уже после двух процедур по четыре инъекции в каждой недержание кала уменьшается на 50%, однако многим пациентам требуются повторные инъекции. Это лечение не следует применять у ИКП и лиц, перенесших лучевую терапию, с выпадением прямой кишки или с ВЗК.
У пациентов с тяжелым рефрактерным недержанием следует рассматривать вопрос о выведении колостомы. Несмотря на первоначальное нежелание, большинство пациентов восстанавливают контроль над функцией кишечника и сообщают о значительном улучшении качества жизни.
