1. Прямая кишка. Прямая кишка и анальный канал представляют собой конечную часть толстой кишки. Анатомически переход сигмовидной кишки в прямую располагается на уровне крестцового выступа, где тени ободочной кишки переходят в непрерывный продольный мышечный слой прямой кишки, простирающийся на 12-18 см дистально. Брюшина покрывает верхние две трети прямой кишки спереди и, обычно более ограниченно, с боков.
Прямая кишка и ее брыжейка окружены сзади тазовой фасцией, содержащей важные лимфатические сосуды, которые должны быть удалены целиком во время операции по поводу рака прямой кишки. Просвет прямой кишки имеет два или три изгиба, образованных складками подслизистой основы, называемыми складками (клапанами) Хьюстона. Второй клапан часто используется в качестве примерного ориентира уровня брюшной полости спереди.
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется ветвями нижней брыжеечной артерии (проксимальные отделы) и внутренних подвздошных артерий (дистально). Нижняя брыжеечная артерия заканчивается верхней прямокишечной (геморроидальной) артерией, которая снабжает прямую кишку и верхнюю треть анального канала. От внутренней подвздошной артерии отходят средние прямокишечные (геморроидальные) артерии и нижние прямокишечные (геморроидальные) артерии, питающие дистальную часть прямой кишки и анальный канал.
Венозный отток осуществляется в верхнее геморроидальное венозное сплетение, откуда кровь транспортируется в нижнюю брыжеечную вену и систему воротной вены. От каудальной части прямой кишки и анального канала отток венозной крови осуществляется через нижнюю и среднюю прямокишечные вены во внутренние подвздошные вены и нижнюю полую вену. Лимфоотток от прямой кишки осуществляется в коллекторы, располагающиеся по ходу артерий, а затем следует в нижние брыжеечные и внутренние подвздошные ЛУ.
Вследствие двойного кровоснабжения и лимфооттока при раке прямой кишки распространение метастазов в легкие происходит раньше и чаще, чем при раке толстой кишки. Иннервация прямой кишки происходит за счет симпатического и парасимпатического сплетений. Симпатические нервы отходят на уровне первых трех поясничных сегментов спинного мозга, в то время как парасимпатические волокна отходят от трех каудальных крестцовых нервных корешков.
2. Анальный канал. Анальный канал, начинающийся на уровне m. levator ani и простирающийся до анального отверстия, имеет длину 2,5-5 см и окружен мышцами внутреннего и наружного анальных сфинктеров. Аноректальное соединение, легко пальпируемое при пальцевом ректальном исследовании, является местом, где прямая кишка отклоняется кзади от оси анального канала. Внутренний анальный сфинктер, отвечающий за 70% тонуса в покое, является продолжением внутреннего циркулярного гладкомышечного слоя прямой кишки. Наружный сфинктер состоит из поперечно-полосатой мускулатуры и управляется ГМ.
Зубчатая линия расположена на 2 см проксимальнее анального отверстия. Геморрой классифицируется как внутренний или наружный в зависимости от расположения узлов проксимальнее или дистальнее этой линии.
Гистологическое строение слизистой оболочки анального канала меняется на его протяжении. В верхних отделах анальный канал выстлан столбчатым эпителием, идентичным эпителию прямой кишки. На 1-2 см выше уровня зубчатой линии находится переходная зона, в которой находят столбчатые, кубические и плоские клетки эпителия. Этот ансамбль клеток лежит в основе происхождения термина «базалоидный» по отношению к раку анального канала и обозначает проксимальную границу при скрининге рака анального канала. Дистальнее зубчатой линии канал выстилает многослойный плоский эпителий, который простирается до анального края и перианальной кожи, которая включает железистые и волосяные фолликулы и напоминает кожу других частей тела.
Инфицированные анальные железы являются частой причиной перианальных абсцессов и свищей. Лимфатический отток от отделов, располагающихся ниже зубчатой линии, осуществляется главным образом в систему паховых ЛУ. Наружный сфинктер иннервируется волокнами из S4 крестцового сегмента и внутреннего срамного нерва. Соматическая чувствительность анального канала обеспечивается нижним прямокишечным нервом, отходящим от срамного нерва. Соматические чувствительные волокна прерываются на 1-2 см выше зубчатой линии, что объясняет, почему некоторые процедуры, такие как перевязка геморроидальных узлов, могут быть выполнены амбулаторно без анестезии.
б) Эпидемиология и патофизиология. По приблизительным оценкам, >10 млн человек, ~5-12% взрослого населения США ежегодно заболевают геморроем, что является причиной >1 млн амбулаторных визитов. Однако истинная частота и распространенность геморроя неизвестны, поскольку ряд аноректальных жалоб, приписываемых «геморрою», на самом деле вызван другими заболеваниями.
Несмотря на общее мнение, что геморроидальные узлы — это всегда болезнь, необходимо помнить, что геморроидальные узлы — это анатомические структуры, которые можно идентифицировать даже у плода. Геморроидальные узлы — это сосудистые образования, состоящие из соединительной ткани, гладкой мускулатуры, а также артериол и вен. Функционально они могут выполнять роль эластичной прокладки, обеспечивающей герметичность анального канала.
Геморрой надо отличать от варикозно расширенных вен возникающих при портальной гипертензии. Термин «геморроидальная болезнь» применяется для описания патологического состояния геморроидальных узлов с наличием характерных симптомов. Присутствие артериолярного компонента в геморроидальных узлах объясняет, что геморроидальное кровотечение может быть довольно обильным, а кровь характеризуется алым оттенком. Факторы, которые могут спровоцировать геморроидальные симптомы, включают запоры, диарею, пожилой возраст, беременность и длительное натуживание при дефекации.
Со временем повторное растяжение анального канала повреждает структурные ткани и приводит к выпадению геморроидальных узлов. Хотя ни один из этих провоцирующих факторов не является строго доказанным, каждый из них может быть причиной как повышенного внутрибрюшного давления, так и обструкции венозного возврата, что приводит к приливу крови и увеличению геморроидальных узлов.
в) Клинические проявления и диагностика. Наиболее частым симптомом внутреннего геморроя является алое кровотечение. Как правило, оно абсолютно безболезненное, и чаще всего пациенты просто отмечают следы крови на туалетной бумаге или в унитазе. Количество крови варьирует, пациенты могут описывать капли или небольшие струйки крови при дефекации. Выделение более темной крови или примеси крови в кале предполагает, что источник кровотечения находится в отделах, расположенных проксимальнее зоны расположения узлов. Внутренние геморроидальные узлы классифицируются в зависимости от симптомов, которые они вызывают.
Поскольку внутренние геморроидальные узлы увеличены в размере, они провоцируют смещение избыточной слизистой оболочки прямой кишки, вызывая ее выпадение из заднего прохода во время дефекации. На 1-й стадии болезни отмечается кровотечение, но узлы не выпадают; на 2-й стадии возникает их выпадение, но они вправляются самостоятельно; на 3-й стадии болезни требуется вручную вправлять выпавшие геморроидальные узлы в прямую кишку; на 4-й стадии болезни геморроидальные узлы вправить невозможно (рис. 1).
Рисунок 1. Четвертая стадия поражения внутренних и наружных геморроидальных узлов (невправимые узлы)
Внутренние геморроидальные узлы нечувствительны и сами по себе не вызывают зуда; он возникает вследствие связанного с ними перианального загрязнения или продукции большого количества слизи при выпадении слизистой оболочки. Кроме того, пациенты могут жаловаться на дискомфорт, чувство давления в области ануса, выделение слизи, выпадение слизистой оболочки или ощущение неполной дефекации.
Люди с аноректальными симптомами часто жалуются на «геморрой» или даже приходят от врачей других специальностей с этим «диагнозом». Хотя геморрой может присутствовать, но нередко не он является причиной основной жалобы. Поэтому для врача важно провести тщательный сбор анамнеза и выполнить обследование, прежде чем поставить такой диагноз. К счастью, первоначальная оценка проста, и правильный диагноз можно предположить уже на основании анамнеза и подтвердить ограниченным визуальным и эндоскопическим исследованием. Внутренний геморрой лучше всего визуализировать с помощью аноскопа (зеркала).
Ректальное кровотечение никогда не следует связывать только с геморроем, даже если геморроидальные узлы визуализируются; требуется как минимум проведение гибкой ректороманоскопии, чтобы исключить патологию, затрагивающую проксимальные отделы кишечника. При более настораживающих симптомах, особенно у пациентов высокого риска (например, личный или семейный анамнез колоректального рака; стойкое кровотечение, несмотря на адекватное лечение; лица старше 50 лет, не обследованные ранее) следует провести полноценное обследование толстой кишки с помощью колоноскопии.
Рост заболеваемости раком толстой и прямой кишки у лиц в возрасте до 50 лет подтверждает правильность рекомендации, что симптомы со стороны прямой кишки, не нашедшие однозначного объяснения, требуют тщательного диагностического обследования в любом возрасте и не должны просто приписываться «геморрою».
Наружный геморрой обычно протекает бессимптомно и должен быть дифференцирован от анальных бахромок, наличие которых может затруднять гигиенические процедуры. Наружные геморроидальные узлы становятся болезненными, когда тромбируются, это приводит к появлению острой боли и отека (рис. 2). Тромбированные наружные геморроидальные узлы, которые обычно выявляют при простом осмотре заднего прохода, выглядят как объемное образование, покрытое слизистой анального канала или кожей, при этом лежащий в основе заболевания тромбоз придает и пурпурный вид. Некоторые пациенты с обширным циркулярным тромбозом нуждаются в срочной консультации хирурга.
г) Лечение. Геморрой 1-й стадии часто требует лишь коррекции питания: увеличения приема грубой клетчатки и потребления воды (табл. 1). Цель, которая может быть не так легко достижима: необходимо потреблять ~25-30 г клетчатки и 8 стаканов воды в день. Чтобы достичь рекомендованного уровня потребления, пациентам часто приходится принимать БАД, содержащие клетчатку. Геморрой более поздних стадий требует уже специфической терапии, которая почти всегда проводится амбулаторно. Наиболее популярным и простым методом является перевязка узлов специальными латексными кольцами - лигатурами (внутренний диаметр которых составляет ~1 мм), которые помещают вокруг избыточной слизистой оболочки и выпадающих узлов выше зубчатой линии.
Перевязанная ткань некротизируется и отторгается через 7-14 дней, что иногда сопровождается ректальным кровотечением, которое в редких случаях может быть значительным. Результатом описанного хирургического вмешательства являются фиксирующий эффект в отношении выпадающих узлов и ограничение притока крови к ним. Такое лигирование можно повторять с интервалом 3-4 нед до тех пор, пока не будет достигнут полный контроль над кровоточивостью и выпадением узлов. Лигатуры, наложенные слишком близко к зубчатой линии, немедленно вызывают сильную боль и должны быть тотчас удалены.
Пациенты с высоким риском кровотечения из-за врожденных коагулопатий или лечения антикоагулянтами не должны подвергаться лигированию из-за повышенного риска кровотечения после него. Альтернативные методы лечения внутреннего геморроя 2-3-й стадий включают инъекционную склеротерапию и инфракрасную коагуляцию, выполняемые также амбулаторно. Другим подходом является лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии, после которого частота рецидивов составляет 5-15%. Рецидивирующий геморрой встречается реже после перевязки геморроидальных артерий, чем после лигирования узлов, но перевязка геморроидальных артерий является более болезненной и сложной процедурой.
Тромбированные наружные геморроидальные узлы, не поддающиеся консервативной терапии, могут быть иссечены под местной анестезией амбулаторно или, если это требуется из-за их размера и расположения, в операционной.
Подбор диеты рекомендуют всегда при лечении геморроя и для предотвращения рецидива после лигирования или хирургического лечения.
Оперативная геморроидэктомия необходима небольшому числу пациентов с запущенным заболеванием. Показания к геморроидэктомии включают невправимый пролапс узлов, большой размер наружных геморроидальных узлов, а также неэффективность менее инвазивных методов лечения. Наиболее распространенным подходом является эксцизионная геморроидэктомия, которая обычно выполняется в амбулаторных условиях.
Более современным методом лечения является степплерная геморроидопексия, которая включает резекцию кольца слизистой оболочки прямой кишки проксимальнее внутренних геморроидальных узлов с помощью кругового сшивающего устройства. Использование этой технологии связано с меньшей послеоперационной болью и более коротким периодом нетрудоспособности, но ее недостатки (высокая частота рецидивов; небольшой, но вызывающий тревогу риск развития клинически значимых осложнений, таких как хроническая боль, ректовагинальный свищ и кровотечение из области вмешательства) делают ее в целом менее привлекательной альтернативой.
Видео операция при геморрое - геморроидэктомия по Миллигану-Моргану
