а) Эпидемиология и патофизиология. Выпадение прямой кишки — это выпячивание всех слоев стенки прямой кишки за пределы анального сфинктера. Оно встречается у 1% взрослых старше 65 лет, ~90% случаев приходится на женщин.
Пролапс вызван внутренней ректальной инвагинацией, которая в конечном итоге прогрессирует настолько, что происходит выпячивание всех слоев стенки прямой кишки наружу. Факторы риска: несколько родов в анамнезе, операции на ОМТ, высокий ИМТ, хроническая диарея или запор с дефекацией, требующей значительного напряжения, болезни соединительной ткани и неврологические заболевания.
При отсутствии коррекции пролапс также часто приводит к недержанию кала, механически растягивая сфинктерный аппарат и повреждая половые нервы за счет растяжения, что приводит к выделению кала во время выпадения слизистой оболочки прямой кишки наружу.
б) Клинические проявления и диагностика. Основным клиническим проявлением пролапса прямой кишки является выпячивание через анус дистального отдела прямой кишки (рис. ниже). Выпадение прямой кишки обычно происходит при дефекации, но со временем оно может возникать при кашле или чихании и в конечном итоге — спонтанно.
Выпадение слизистой прямой кишки. Основным клиническим проявлением выпадения является выпячивание тканей прямой кишки
У 75% пациентов имеются жалобы на частичное недержание кала, тогда как жалобы на «запоры», которые часто вызваны дисфункцией прямой кишки, встречаются у 15-65%. Другие сопутствующие симптомы включают хроническое выделение слизи, дискомфорт в области таза и незначительное кровотечение. Изредка пациенты обращаются с невправимым или ущемленным выпадением, требующим срочного вмешательства.
Диагноз пролапса прямой кишки подтверждается при физикальном обследовании. Выпадение прямой кишки на всю толщу стенки, характеризующееся концентрическими складками слизистой оболочки прямой кишки, необходимо дифференцировать от циркулярного пролапса слизистой оболочки, при котором визуализируются радиальные складки.
Пролапс лучше всего выявляется, если пациента попросить потужиться так, как будто он сидит на унитазе. Дополнительные исследования обычно не влияют на тактику ведения, но колоноскопия необходима, чтобы исключить другие заболевания. Дефекография наиболее полезна для диагностики внутренней инвагинации прямой кишки и связанных с ней аномалий тазового дна, таких как ректоцеле и энтероцеле.
в) Лечение. Косервативные методы лечения выпадения прямой кишки малоэффективны, поэтому их следует рекомендовать только для пациентов с очень незначительным и минимально симптомным выпадением, а также у тех, кто имеет противопоказания к хирургическому вмешательству.
Хирургические методы используют один или оба основных принципа восстановления пролапса прямой кишки: фиксацию прямой кишки к крестцу и резекцию или пликацию избыточных тканей. Как трансабдоминальный (лапароскопический или открытый, с сеткой или без нее), так и трансперинеальный доступы дают хорошие результаты, однако абдоминальный подход связан с более низкой частотой поздних рецидивов.
В дополнение к традиционной задней ректопексии вентральная ректопексия с сеткой (биологической или нерассасывающейся) включает мобилизацию прямой кишки спереди, пришивание сетки к передней стенке прямой кишки, а затем фиксацию сетки к крестцу. Вентральная ректопексия может помочь устранить ректоцеле и потенциально сопровождается меньшей частотой послеоперационных запоров.
