Возвратные тифы — группа заболеваний, вызываемых спирохетами рода Borrelia. Подразделяются по способу передачи инфекции: эпидемический вшивый возвратный тиф и эндемический клещевой возвратный тиф. Для заболеваний характерны повторяющиеся эпизоды лихорадки и спирохетемии, которые перемежаются короткими периодами апирексии.
РФ. Существуют нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * СП 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».
а) Этиология. Представители рода Borrelia — подвижные спирохеты диаметром 0,5 мкм и длиной 5-40 мкм. Микроорганизмы обладают аэробными свойствами, для роста требуются длинноцепочечные жирные кислоты. Возбудитель вшивого возвратного тифа — Borrelia recurrentis.
Наименования боррелий (возбудителей клещевого возвратного тифа) образованы от названий клещей-переносчиков и включают близкородственные spp. Borrelia duttonii (страны Старого Света); spp. Borrelia hermsii, spp. Borrelia turicatae, spp. Borrelia parkeri (страны Северной Америки); spp. Borrelia miyamotoi (страны Старого и Нового Света).
б) Эпидемиология. Возбудитель эпидемического вшивого возвратного тифа (В. Recurrentis) передается от человека к человеку платяной вошью (Pediculus humanus). Природные резервуары инфекции отсутствуют. Спирохета живет в гемолимфе вши; инфекция передается при раздавливании вши и проникновении возбудителя через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки.
Эпидемии заболевания возникают во время голода и войн, когда санитарное неблагополучие создает условия для распространения платяных вшей. Вшивый возвратный тиф сохраняет эндемичный характер в ряде стран Центральной и Восточной Африки (Эфиопия, Сомали, Чад и Судан), а также в Андах (Боливия и Перу). В последнее время заболевание стало регистрироваться среди беженцев в Западной Европе.
Клещевая эндемическая возвратная лихорадка, которая передается человеку через укусы аргасовых клещей рода Ornithodoros, выявляется во многих регионах мира. Клещи заражаются, паразитируя на диких грызунах (включая мышей, крыс, белок и бурундуков), являющихся природным резервуаром инфекции.
В США распространение клещевого возвратного тифа ограничено горными районами Запада с влажным климатом, где на высотах 1500-8000 футов в лесных массивах желтой сосны и дугласовой пихты обитает переносчик инфекции — клещ Ornithodoros hermsii. Ключевым ДК служит факт ночевки в домах сельского типа, заселенных грызунами, на территории национальных парков в западных областях США.
В Танзании, где клещи-переносчики рода Ornithodoros обитают непосредственно в жилых домах, возвратный тиф выявлен у 11% детей, обследованных по поводу лихорадки. В северо-восточных областях США распространенность АТл к Borrelia miyamotoi 50%, что соответствует уровню распространенности АТл к Borrelia burgdorferi.
в) Патофизиология. Входные ворота инфекции — кожные покровы в месте укуса насекомого-переносчика (вши или клеща) → быстрой гематогенной диссеминация возбудителя. Спирохеты обнаруживаются в мазке периферической крови, окрашенном по Райту, начиная с первого лихорадочного приступа и при каждом последующем рецидиве лихорадки. Уровень спирохетемии положительно коррелирует с тяжестью течения болезни.
Подавление бактериемии вызвано продукцией серотип-специфических АТл; в экспериментальных моделях на животных антиборрелиозные АТл — основной иммунный механизм элиминации патогена.
Рецидивы в течение болезни вызваны цикличной изменчивостью АГн основных вариабельных белков, представляющих собой многочисленные белки наружной мембраны спирохеты, несущие серотип-специфические эпитопы. Изменчивость АГн — результат рекомбинации генов основных вариабельных белков между «молчащими» и активными участками линейных плазмид. Одна бактерия В. hermsii образовывает <40 различных серотипов.
Поскольку спирохеты проходят одну или несколько АГн-фаз в течение болезни, не разработан стандартизированный лабораторный подход для серодиагностики возвратных тифов.
г) Клинические проявления. Начало заболевания острое, характеризуется ↑ ТТ (>39 °C у большинства пациентов), появлением головных болей, миалгий, потрясающего озноба. Реже пациенты жалуются на кашель, тошноту, рвоту и повышенную утомляемость. Клинические проявления — лихорадка, тахикардия, вялость или спутанность сознания, инъекция склер и носовые кровотечения. Для вшивого возвратного тифа типичны гепатоспленомегалия, желтуха и петехиальная сыпь на коже туловища.
Неврологические проявления, включая менингиты, менингоэнцефалиты и паралич лицевого нерва, характерны для клещевого возвратного тифа. Без лечения первичная лихорадочная волна вшивого возвратного тифа длится 6 дней, однократный рецидив возникает после безлихорадочного периода продолжительностью 9 дней. При клещевом возвратном тифе первичный фебрильный эпизод без АБТ длится 4 сут в среднем с двумя рецидивами до установления клинического диагноза (каждый эпизод развивается через 10 дней безлихорадочного периода).
Инфекция, вызванная Borrelia miyamotoi, клинически проявляется лихорадкой, ознобами, сильной головной болью, миалгиями или артралгиями. Отмечается повышение уровня печеночных ферментов, нейтропения и тромбоцитопения. Возвратные тифы у беременных → повреждению плаценты и задержке внутриутробного развития плода → невынашиванию беременности у 1/3 пациенток. У новорожденных как клещевой, так и вшивый возвратные тифы сопровождаются желтухой, гепатоспленомегалией, осложняются сепсисом и геморрагическим синдромом.
Лихорадка и гепатоспленомегалия — распространенные признаки в детском возрасте. Данные симптомы наблюдают и у пациентов с нарушениями иммунного статуса.
д) Диагностика. Диагноз следует заподозрить у лихорадящих пациентов, вернувшихся после проживания в домах сельского типа в горных районах запада США. Немногие пациенты указывают на укус клеща, поскольку О. hermsii питается в ночное время, сам укус безболезненный, присасывается клещ кратковременно (<15 мин). Спорадические случаи клещевого возвратного тифа возникают во всех регионах мира (если жилища человека заражены клещами Ornithodoros), так же, как и эпидемии вшивого возвратного тифа.
В связи с высокой бактериемией диагноз устанавливают методом прямой микроскопии мазка крови (рис. ниже), реже ПЦР и серологическими методами. При инфицировании В. miyamotoi серопозитивны 16% пациентов, высокой ЧС обладает ПЦР. Спирохеты выявляются в мазках периферической крови, взятых во время приступов лихорадки у 70% пациентов. Чувствительность метода повышается при исследовании мазков лейкоцитарной пленки периферической крови.
Единичная спирохета в тонком мазке крови, окрашенном по Райту, у пациента с возвратным тифом
Благодаря характерным движениям спирохеты легко обнаружить методом прямой микроскопии толстой капли крови на малом увеличении. Бактериологический метод требует наличия специальных питательных сред и не применяется в стандартной клинической лабораторной практике. Количество лейкоцитов в ОАК соответствует норме, тромбоцитопения <50 000 кл/мкл наблюдается при 90% вшивого возвратного тифа. ПВ и АЧТВ часто завышены. Для вшивого возвратного тифа характерно повышение показателей функциональных проб печени (уровни аминотрансферазы сыворотки и билирубина) и мочевины крови.
В ОАМ: протеинурия и микрогематурия. При микроскопии ликвора: лимфоцитарный плеоцитоз, могут быть спирохеты.
е) Лечение. Возбудители рода Borrelia чувствительны к АБТ, поэтому рекомендованы схемы с однократным приемом ЛП. Несмотря на то что однократный прием АБ может быть достаточным, в особенности при вшивом возвратном тифе, данные последних публикаций свидетельствуют о возможности перехода инфекции в бессимптомную резидуальную форму, таким образом наиболее эффективной является курсовая АБТ.
При клещевом возвратном тифе рекомендованная продолжительность курса <7 дней. Эффективны АБ: тетрациклин, доксициклин, цефтриаксон и эритромицин. Эритромицин нельзя применять беременным, детям <7 лет (у которых тетрациклины могут окрашивать постоянные зубы). Пенициллины медленнее подавляют спирохетемию, чем тетрациклин.
Реакцию Яриша-Герксгеймера (характеризующуюся ↑ ТТ на 1 °C, ознобом, ↑ АД с последующим его резким ↓, транзиторной лейкопенией) для своевременной коррекции следует ожидать через 2-3 ч после начала лечения у большинства пациентов с вшивым возвратным тифом, реже при клещевом возвратном тифе. Случаи смерти от шока на фоне реакции Яриша-Герксгеймера наблюдаются редко.
Развитие реакции Яриша-Герксгеймера связывают с ускоренным фагоцитозом спирохет нейтрофилами и транзиторным ↑ уровней ФНО-α, IL-6, IL-8 и IL-10. На небольшой выборке пациентов с вшивым возвратным тифом показана эффективность применения АТл к ФНО-α с целью профилактики.
ж) Профилактика. Профилактика вшивого возвратного тифа заключается в улучшении санитарно-гигиенических условий, уничтожении вшей, лечении больных и АБ-профилактике среди контактных лиц. Профилактика клещевого возвратного тифа подразумевает минимизацию контактов с грызунами и клещами, включая реконструкцию жилищ для исключения возможности проникновения грызунов, а также дератизацию.
Эффективная и безопасная стратегия профилактики клещевого энцефалита в гиперэндемичных регионах — осмотры на предмет укусов клещей и профилактическое лечение доксициклином.
з) Прогноз. Зарегистрированная летальность при эпидемических вспышках вшивого возвратного тифа 40%; <5% летальности приходится на развитие реакции Яриша-Герксгеймера на фоне лечения. Летальность при клещевом возвратном тифе <5%. При аутопсии умерших больных вшивым возвратным тифом наблюдаются внутримозговые кровоизлияния, отек ГМ, бронхопневмонии, гепатонекроз, инфаркт селезенки.
