Лепра (болезнь Хансена) — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae — кислотоустойчивой медленнорастущей бактерией, которую пока не удается культивировать in vitro. Заболевание встречается во всем мире, но в настоящее время 80% всех случаев регистрируют в трех странах с высокой распространенностью лепры — Индии, Бразилии и Индонезии.
Основными клиническими проявлениями инфекции, вызванной М. leprae, являются поражения кожи и периферических нервов. Классические кожные изменения при лепре представляют собой гипопигментированные элементы с пониженной или отсутствующей чувствительностью, не сопровождающиеся зудом. Периферические нервы поражаются либо в результате непосредственного воздействия М. leprae, либо в результате иммунной реакции на инфекцию; в результате происходит потеря чувствительности и двигательной функции.
В результате дисфункции периферических нервов возникают такие осложнения заболевания, как безболезненные травмы и ожоги, вторичные бактериальные инфекции, а также атрофия мышц и контрактуры.
Лепра сама по себе не является смертельным заболеванием, однако вызываемое ею общее ослабление организма способствует обнищанию и повышает вероятность смертельного исхода вследствие недостаточного питания или сопутствующих инфекций. Несмотря на низкую контагиозность М. leprae и излечимость лепры при применении комплексной лекарственной терапии, заболевание остается стигматизирующим, а его диагностика и лечение могут представлять значительные трудности.
а) Этиология. М. leprae — кислотоустойчивая палочка, имеющая клеточную стенку, богатую миколовой кислотой, и однослойную микрокапсулу. Несмотря на попытки, продолжающиеся уже 150 лет, М. leprae не поддается культивированию in vitro. С целью изучения биохимических и структурных характеристик М. leprae культивируют в больших количествах в организме девятипоясного броненосца (Dasypus novemcinctus), кроме того, инокуляция заразного материала в подушечки задних лап бестимусных мышей дает возможность проводить полуколичественную оценку жизнеспособных палочек.
б) Эпидемиология. Лепра встречается во всем мире, однако в странах северной Европы, где эпидемия заболевания наблюдалась еще в XIX в., в настоящее время эндемичная лепра отсутствует. Распространенность лепры в мире составляет 175 000 случаев; текущая заболеваемость — 211 000 случаев/год.
Согласно определению Стратегического плана по ликвидации лепры ВОЗ, пациент с впервые выявленным диагнозом, получивший многокомпонентную лекарственную терапию, исключается из регистра распространенности лепры, что объясняет более низкий уровень распространенности в сравнении с уровнем заболеваемости данной хронической инфекцией.
С момента внедрения Стратегического плана ВОЗ (цель — ликвидация лепры в качестве проблемы общественного здоровья, то есть снижение показателя ее распространенности до уровня 1:10 000 населения во всех регионах), от лепры были вылечены 16 млн человек.
Несмотря на успешное применение многокомпонентной лекарственной терапии, лепра остается проблемой общественного здоровья в 14 странах. В настоящее время наибольшее число случаев заболевания выявлено в Индии, Бразилии и Индонезии. Несмотря на то что в США передача лепры внутри страны наблюдается исключительно редко, в 2015 г. было выявлено 178 случаев заболевания, в том числе у иммигрантов из Индии, Бразилии, Филиппин, Доминиканской Республики и Мексики.
Поскольку лепра не отличается высокой заразительностью, она не считается болезнью путешественников, за исключением иммигрантов.
Невозможность культивирования М. leprae in vitro является существенным препятствием для изучения путей передачи инфекции и резервуаров микроорганизма. Результаты обсервационных исследований показали низкую частоту выявления лепры у случайных путешественников и лиц, временно проживающих в регионах с высоким уровнем заболеваемости, что отражает невысокую контагиозность М. leprae. Даже в регионах с высоким уровнем заболеваемости случаи лепры редко наблюдаются вне семей и других коллективов, где происходит длительный тесный контакт с больными.
Считается, что заражение М. leprae чаще всего происходит воздушно-капельным путем, поскольку отделяемое носовых ходов у лиц с лепроматозной формой лепры может содержать до 107 жизнеспособных палочек в 1 мл. Кроме того, полагают, что передача М. leprae может происходить при контакте с зараженной почвой, хотя почва не относится к установленным резервуарам возбудителя.
в) Патофизиология:
1. Иммунология. Существует обратная взаимосвязь между количеством лимфоцитов и числом кислотоустойчивых бактерий, присутствующих в высыпаниях на коже. В очагах туберкулоидной лепры обнаруживают большое количество лимфоцитов, полностью сформированные гранулемы и немногочисленные бактерии (из-за чего эта форма лепры также носит название «олигобациллярная»).
В очагах лепроматозной лепры, напротив, обнаруживают очень незначительное число лимфоцитов, гранулемы недостаточно сформированы или отсутствуют, а бактерии присутствуют в большом количестве (эта форма носит название «мультибациллярная лепра»).
Между этими полярными вариантами лепры существуют промежуточные формы, отражающие континуум патоморфологических и бактериологических признаков и названные пограничной туберкулоидной, пограничной и пограничной лепроматозной лепрой (рис. 1). Наряду с различием в числе бактерий в отдельных высыпных элементах полярные формы лепры отличаются по общему количеству высыпаний у пациента: при туберкулоидной лепре наблюдается небольшое число элементов (<5), а для лепроматозной лепры характерны множественные высыпания (от 5 до нескольких сотен).
Рисунок 1. Спектр бактериологических, иммунологических и клинических проявлений лепры. Туберкулоидная (олигобациллярная) лепра характеризуется формированием иммунного ответа с преобладающей ролью Th1 и Th17, а также незначительным количеством бацилл или их полным отсутствием в биоптатах или скарификатах из кожных высыпаний. На противоположном полюсе спектра — лепроматозная (мультибациллярная) форма лепры, для которой характерно формирование иммунных реакций с участием Th2 и Treg, наличие множественных очагов на коже, а также значительное количество кислотоустойчивых бактерий в кожных биоптатах или скарификатах. Промежуточные формы могут быть классифицированы в соответствии со степенью схожести их признаков с туберкулоидной или лепроматозной формой лепры
Лепра — пример влияния особенностей реакции клеточного иммунитета на бактериальный патоген на клинические проявления инфекции. У пациентов, иммунный ответ которых на М. leprae развивается с преобладанием влияния Т-хелперов 1 (Th1) [характеризуется выработкой АГн-специфичными Т-клетками интерферона-гамма (ИФН-γ), лимфотоксина (LTA) или интерлейкина-2 (ИЛ-2), но без синтеза ИЛ-4 или ИЛ-5], наблюдаются единичные очаги поражения с незначительным количеством бактерий (олигобациллярная лепра).
И наоборот, у пациентов, иммунный ответ которых развивается с доминирующим участием ТН2 (Т-клетки, которые преимущественно вырабатывают ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13 при незначительном количестве ИФН-γ, лимфотоксина или ИЛ-2), наблюдается большее число высыпаний и значительное количество бактерий в очагах (мультибациллярная лепра). Продукция ИЛ-17 преобладает у больных с олигобациллярной формой лепры, тогда как преобладающее количество регуляторных Т-клеток (Treg) и синтезируемых этими клетками цитокинов [ИЛ-10 и трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-β)] ассоциируется с мультибациллярной формой лепры.
От чего зависит формирование различного иммунного ответа на М. leprae, до конца неясно, однако имеются веские данные, свидетельствующие о том, что вероятность развития олигобациллярной или мультибациллярной формы лепры определяется генетическим полиморфизмом организма хозяина. Активация комплемента, вероятно, играет роль в патогенезе как реверсивных реакций, так и лепрозной узловатой эритемы.
Геном М. leprae состоит из 3 268 203 пар оснований (bp) (для сравнения: геном Mycobacterium tuberculosis состоит из 4 411 529 bp, при этом количество экспрессируемых генов у М. leprae ~ на 60% меньше, чем у М. tuberculosis). Поскольку М. leprae и М. tuberculosis, по всей вероятности, произошли от одной микобактерии-предшественника, М. leprae, по-видимому, утратила с момента эволюционной дивергенции 2000 генов, в результате чего выживание микроорганизма возможно лишь в специфических экологических нишах.
У М. leprae отсутствуют гены mbt-комплекса, кодирующие белки, которые участвуют в захвате ионов железа бактериальной клетки. У М. leprae также нет многих генов, участвующих в биосинтезе и модификации липидов, которые присутствуют у М. tuberculosis. Методика секвенирования генома позволила идентифицировать 16 штаммов М. leprae из различных географических регионов.
Результаты анализа геномной последовательности показали, что лепра была завезена в США из Европы, а также позволили установить, что броненосцы, обитающие на Юго-Востоке США, являются носителями того же уникального штамма М. leprae, что и больные лепрой, рожденные в США и проживающие в тех же регионах. Это свидетельствует о том, что броненосцы могут служить резервуаром М. leprae в указанном регионе.
2. Патобиология повреждения нервов. Повреждение периферических нервов — наиболее клинически значимое проявление инфекции, вызванной М. leprae, — развивается при всех формах заболевания и является причиной его осложнений; в патогенезе повреждения задействовано несколько механизмов. М. leprae проникает в шванновские клетки — глиальные клетки периферических нервов. Шванновские клетки формируют с аксонами периферических нервов функциональную единицу, они окружены ламинином-2 — нейроспецифическим белком внеклеточного матрикса.
G-домен ламинина-2 может одновременно связываться с М. leprae и с рецептором к ламинину на шванновской клетке — α-дистрогликаном. М. leprae связывается со шванновской клеткой и проникает внутрь, после чего в отсутствие адекватного иммунного ответа микроорганизм может вызывать демиелинизацию периферических нервов, по всей видимости, через сигнальные пути ErbВ2 и Erk1/2.
Помимо непосредственного повреждающего действия М. leprae на периферические нервы, иммунный ответ, развивающийся при лепре, также способствует их повреждению. Провоспалительные цитокины, такие как ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-17 и ИФН-γ, в особенно больших количествах присутствуют в очагах поражения во время реверсивных реакций и могут приводить к необратимому повреждению нервных волокон. Перечисленные медиаторы участвуют в повреждении тканей при воспалении и способны индуцировать апоптоз шванновских клеток in vitro, поэтому высока вероятность того, что они играют активную роль в повреждении нервов.
Реверсивные реакции также характеризуются повышением количества CD4+ Т-лимфоцитов в очагах поражения, по меньшей мере некоторые из этих CD4+ клеток являются цитотоксическими и уничтожают инфицированные М. leprae шванновские клетки посредством АГн-зависимого и зависимого от молекул главного комплекса гистосовместимости II класса выделения содержимого цитотоксических гранул. Не установлено, имеют ли место подобные механизмы повреждения нервных волокон при хронической туберкулоидной лепре, однако в высыпаниях обнаруживают тот же набор цитокинов и Т-лимфоциты.
г) Клинические проявления. Наиболее типичными клиническими проявлениями лепры являются поражения кожи и периферических нервов, которые зависят от формы заболевания: олигобациллярной (туберкулоидной) или мультибациллярной (лепроматозной). Лепра, как правило, начинается незаметно. В зависимости от клинической формы первой жалобой больных или выявленным симптомом может быть чувство онемения, а высыпания на коже могут появляться лишь спустя несколько месяцев или лет.
Деление лепры на туберкулоидную, лепроматозную или одну из пограничных форм основано на комплексной оценке данных клинического обследования, количества бактерий, выявленных в кожных скарификатах или биоптатах, а также гистологической картины. Правильная постановка диагноза и установление формы заболевания имеют важное значение, так как определяют вероятность развития осложнений и выбор методики XT.
1. Туберкулоидная лепра. Туберкулоидная лепра характеризуется наличием <5 очагов на коже, которые обычно имеют вид гипопигментированных или воспалительных пятен с приподнятыми эритематозными краями и атрофией в центре (рис. 2). В пределах очагов при туберкулоидной лепре обычно наблюдается снижение или полное отсутствие кожной чувствительности; при наличии множественных очагов наблюдается их асимметричное расположение.
Рисунок 2. Туберкулоидная лепра. Изображен одиночный крупный очаг с неправильными, возвышающимися эритематозными краями и западающим гипопигментированным центром. В таких очагах, как правило, снижена или отсутствует чувствительность
Очаги на коже могут иметь значительные размеры и чаще всего локализуются на лице, туловище и конечностях; при этом они не обнаруживаются в подмышечных впадинах, в паховой области, промежности и на волосистой части головы, в основном по причине склонности М. leprae к участкам кожи с более низкой температурой.
Локальное асимметричное поражение периферических нервов является частым симптомом при туберкулоидной лепре. Кроме гипестезии или анестезии в очагах высыпаний, поражение нервов при туберкулоидной лепре проявляется утолщением и/или болезненностью нервных стволов, иннервирующих пораженные участки кожи. Поверхностные нервы, такие как локтевой, поверхностный малоберцовый или большой ушной (в зависимости от локализации очагов на коже), могут быть визуально утолщены.
Функциональные нарушения при поражении нервов, такие как мышечная атрофия и контрактуры, могут выявляться уже в момент постановки диагноза туберкулоидной лепры. Туберкулоидная лепра является устойчивой формой заболевания; она не трансформируется в пограничную или лепроматозную форму.
2. Лепроматозная лепра. Лепроматозная лепра характеризуется множественными высыпаниями на коже, которые имеют меньшие размеры, чем высыпные элементы при туберкулоидной лепре (рис. 3). Хотя локализация высыпаний такая же, как и при туберкулоидной лепре, множественные элементы сыпи при лепроматозной лепре распределены, как правило, симметрично. Лепроматозные пятна имеют нечеткие границы, чувствительность сохранена, локальное утолщение нервов не характерно.
Рисунок 3. Лепроматозная лепра. Хорошо видны множественные бугорки. Лепроматозные пятна имеют нечеткие границы, чувствительность обычно сохранена
Кроме пятен, при лепроматозной лепре высыпания могут быть представлены бугорками или бляшками, а также диффузной инфильтрацией кожи, особенно на лице, что может сопровождаться выпадением бровей и формированием так называемого «львиного лица».
Поражение нервов при лепроматозной лепре симметрично, имеет характерное распределение по типу «чулок и перчаток» и не взаимосвязано с локализацией высыпаний на коже. Поражение периферических нервов вначале проявляется утратой температурной чувствительности, а затем исчезают поверхностная тактильная, болевая чувствительность и чувство глубокого давления. Кроме того, часто наблюдается дизестезия. Двигательные нарушения — мышечная слабость и атрофия мышц кистей, стоп и лица — развиваются при отсутствии эффективной противолепрозной XT. Дисфункция ВНС может проявляться на ранней стадии лепры.
Ее симптомы могут включать ангидроз, нарушение потоотделения, очаговую алопецию и снижение вариабельности ЧСС. Поражение лицевого нерва может сопровождаться изъязвлением роговицы и потерей зрения. У пациентов с лепроматозной лепрой также может наблюдаться ринорея, вызванная поражением слизистой оболочки носа, при этом с носовым секретом они выделяют большое количество М. leprae, что является одним из основных путей передачи от человека к человеку. Подобно туберкулоидной, лепроматозная лепра не переходит в другие клинические типы.
3. Генетические факторы. Случаи лепры имеют семейно-кластерный характер — отчасти вследствие тесного контакта и схожего воздействия внешних факторов, но также и вследствие генетической детерминированности или предрасположенности. Генетические локусы, аллельные варианты которых связаны с измененной восприимчивостью к инфицированию М. leprae, включают PARK2, NRAMP1, ФНО, TLR1, FCN2, LTA, NOD2, RIPK2, IL23R, RAB32, CTSB, BATF3 и MED30.
Белок паркин — продукт гена PARK2 — является ферментом Е3 убиквитин-лигазой, которая активирует аутофагию и уничтожение внутриклеточных бактерий, в том числе микобактерий. NRAMP1, NOD2, RIPK2 и ФНО экспрессируются макрофагами; количественные и временные различия в характере их экспрессии могут обусловливать различия во врожденной восприимчивости к инфекции. CTSB кодирует белок катепсин В, который участвует в расщеплении белков для презентации АГн HLA класса II; BATF3 является фактором транскрипции, который регулирует продукцию цитокинов и дифференциацию дендритных клеток TLR1 и фиколин-2 являются паттерн-распознающими молекулами, которые распознают соответственно бактериальные липопептиды и полисахариды, тогда как NOD2 и его эффекторная киназа RIPK2 участвуют в реагировании на бактериальный пептидогликан.
Генетическая вариабельность в толл-интерактивном белке также ассоциируется с предрасположенностью к лепре и лепроматозным кожным симптомам. Общность генов, определяющих предрасположенность к лепре и болезни Крона, свидетельствует о наличии одного или нескольких общих механизмов патогенеза этих заболеваний. Гены с полиморфизмом, ассоциирующиеся с предрасположенностью к развитию различных клинических форм лепры (в частности, лепроматозной и туберкулоидной), включают HLA-DRB1*1501 и HLA-DRB1*1502, NRAMP1, ФНО, ИЛ-10 и ТАР2; длинная некодирующая РНК (IncRNA), согласно недавно полученным данным, участвует в реакциях первого типа при лепре.
4. Пограничные формы лепры. Пограничная туберкулоидная лепра характеризуется высыпаниями, сходными с высыпаниями при туберкулоидной лепре, однако они более многочисленны, и вокруг крупных очагов могут появляться более мелкие сателлитные элементы. При пограничной лепре высыпания многочисленные, асимметричные. Высыпания, как правило, представлены бляшками, а не пятнами, имеются сателлитные элементы. Поражение периферических нервов при пограничной лепре проявляется их утолщением или болезненностью, при этом в области кожных высыпаний чувствительность сохранена.
Пограничная лепроматозная лепра характеризуется появлением множественных симметричных мелких пятен, бугорков, бляшек и узлов, однако диффузная инфильтрация кожи, которая наблюдается при развернутой клинической картине лепроматозной лепры, отсутствует. В отличие от туберкулоидной и лепроматозной лепры пограничные формы являются нестабильными и с течением времени прогрессируют с развитием лепроматозной формы, если не проводится эффективное лечение. У пациентов с пограничными формами лепры развиваются реактивные состояния (лепроматозные реакции) — реверсивные реакции и реакции прогрессирования.
5. Диффузная лепроматозная лепра (лепра Лучио). Эта тяжелая форма лепры, клинически характеризующаяся распространенной диффузной инфильтрацией кожи, а патоморфологически — инвазией микобактерий в клетках эндотелия мелких сосудов и окклюзией сосудов; встречается в Мексике и странах Карибского бассейна. Согласно недавним исследованиям, диффузную лепроматозную лепру вызывает патогенный микроорганизм Mycobacterium lepromatosus. Сравнение геномных последовательностей показало, что М. lepromatosus и М. leprae произошли от одного предка и развивались в различных эволюционных направлениях, хотя неясно, какие факторы вызвали эту дивергенцию. Также остается неясным, как геномные различия определяют наблюдаемые клинические и патоморфологические различия.
6. Реактивные состояния. У больных лепрой, иногда еще до установления им такого диагноза, могут развиваться системные воспалительные реакции. Врачи в экономически развитых странах могут встретить пациентов с такими реакциями в ОНМП.
Реакции 1-го типа, опосредованные клеточными иммунными реакциями на АГн М. leprae в кожных высыпаниях и нервах, развиваются при пограничной туберкулоидной, пограничной и пограничной лепроматозной формах лепры. Реакции 1-го типа часто сопровождаются усугублением симптоматики со стороны периферических нервов и могут привести к необратимым повреждениям нервных стволов; такие случаи должны рассматриваться как неотложные медицинские состояния. Реверсивные реакции 1-го типа, развивающиеся после начала противолепрозной терапии или терапии по поводу ВИЧ-инфекции, связаны с усиленным иммунным ответом Th1-типа, который развивается у пациентов со значительной бактериальной нагрузкой М. leprae; эти реакции наиболее тяжело протекают у пациентов с пограничной лепроматозной лепрой.
Реакции прогрессирования развиваются в связи с трансформацией пограничной формы заболевания в лепроматозную форму. Хотя считается, что иммунные механизмы, которые обусловливают развитие реверсивных и прогрессирующих реакций, различны, их клинические проявления идентичны. Реакции 1-го типа могут иметь острое или постепенное начало, они характеризуются обострением воспалительного процесса в ранее существовавших кожных очагах и нервных стволах. Высыпания на коже становятся эритематозными и отечными, может присоединяться болезненность, что напоминает рожистое воспаление, однако реакции 1-го типа не сопровождаются лихорадкой или другими общими симптомами.
При реакциях 1-го типа в высыпаниях выявлена повышенная экспрессия ФНО, что может влиять на клинические проявления и функциональные нарушения. Более того, сообщалось о развитии реакций 1-го типа при отмене терапии антагонистами ФНО после диагностики пограничной лепроматозной лепры. Транскриптомный анализ также подтверждает участие системы комплемента в патогенезе реакций 1-го и 2-го типа при лепре.
Реакции 2-го типа, также известные как лепрозная узловатая эритема, развиваются у пациентов с пограничной и лепроматозной лепрой; они в большей степени опосредованы иммунокомплексными реакциями, а не клеточным иммунным ответом. Реакции 2-го типа, которые развиваются чаще всего после начала противолепрозной XT или во время беременности, обычно сопровождаются лихорадкой и артралгиями. Могут появляться и другие проявления системного воспалительного процесса: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, артрит, нефрит, кератит и ирит. Кожные высыпания при лепрозной узловатой эритеме напоминают таковые при классической узловатой эритеме — наблюдают распространенные воспалительные узлы в дерме и ПЖК, локализация которых не связана с первоначальными лепрозными высыпаниями.
При патоморфологическом исследовании биоптатов высыпаний при лепрозной узловатой эритеме определяют инфильтрацию глубоких отделов дермы и ПЖК нейтрофилами и другими лейкоцитами, в том числе Т-клетками. Могут наблюдаться явления васкулита, однако этот признак не является постоянным.
7. Лепра и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Клеточный иммунитет, опосредованный CD4+ Т-лимфоцитами, — основной механизм контроля над М. leprae, при этом выраженность иммунного ответа по Th-1 типу определяет, будет ли у пациента развиваться туберкулоидная или лепроматозная форма лепры. Однако коинфекция ВИЧ и обусловленное ею снижение количества CD4+ Т-лимфоцитов не влияют на скорость прогрессирования лепры и конверсию туберкулоидной формы заболевания в лепроматозную. Однако реверсивные реакции 1-го типа могут наблюдаться при синдроме иммунной реконституции, развивающейся после начала эффективной АРВТ по поводу ВИЧ-инфекции. Клинические проявления этих реверсивных реакций не отличаются от симптомов реверсивных реакций у пациентов без ВИЧ-инфекции.
д) Диагностика. Диагноз лепры должен рассматриваться в качестве вероятного у всех пациентов с характерными поражениями кожи и периферических нервов, особенно у проживавших в странах, эндемичных по лепре. Хотя лепра является хроническим инфекционным заболеванием, ее острые осложнения требуют своевременной диагностики и лечения во избежание развития необратимых повреждений периферических нервов. Также важным аспектом является установление формы лепры — туберкулоидной, лепроматозной или одной из специфических пограничных форм, — поскольку правильная классификация определяет выбор оптимальной терапии и прогноз вероятности развития реактивных состояний.
Поскольку М. leprae не удается культивировать in vitro, а также в настоящее время отсутствуют надежные серологические тесты или другие диагностические индикаторы заболевания, диагностика и классификация лепры осуществляются на основе комплексной оценки данных клинического, патоморфологического исследований и окрашивания на кислотоустойчивость скарификатов или биоптатов кожи.
1. Клиническое обследование. Обследование пациента с вероятным или подтвержденным диагнозом лепры должно включать оценку и отражение в медицинской документации количества, локализации и особенностей кожных высыпаний. Наряду с описанием изменений кожи точная классификация лепры зависит от того, симметрично или асимметрично расположены очаги и отмечается ли в очагах снижение или полное отсутствие кожной чувствительности. Обследование также должно включать выявление: 1) утолщений и болезненности периферических нервов; 2) сенсорного дефицита (в особенности температурной и болевой чувствительности) и изъязвлений кожи; 3) характера и локализации двигательного дефицита, мышечной атрофии и контрактур.
Некоторые ЛП, применяемые для лечения лепры, противопоказаны при беременности, поэтому женщины детородного возраста должны быть обследованы для исключения беременности.
2. Кожные скарификаты и биопсийные образцы. В развивающихся странах выделение мультибациллярной или олигобациллярной форм лепры основано на комплексе данных клинического обследования и определения количества бактерий в окрашенных на кислото-устойчивость скарификатах высыпных элементов, а также участков кожи, имеющих низкую ТТ, например мочки уха. В экономически развитых странах, как правило, вместо кожных скарификатов исследуют биоптаты кожи. Биоптат следует брать из активного края очага, он обязательно должен включать ПЖК. При окрашивании гематоксилином и эозином туберкулоидная лепра характеризуется гигантоклеточными гранулемами, скоплениями невакуолизированных и непенистых эпителиоидных клеток, а также лимфоцитами на периферии очага.
Хотя гранулемы могут выявляться и при других заболеваниях кожи, избирательное поражение нервных стволов и периневральный фиброз являются специфическими признаками лепры. При окрашивании на кислотоустойчивость (предпочтительно — по методике Файта) при туберкулоидной лепре микобактерии отсутствуют или единичны. В очагах лепроматозной лепры определяют плохо структурированные гранулемы, не содержащие гигантские клетки или лимфоциты, макрофаги заполнены жировыми включениями и имеют пенистый вид. Окрашивание на кислотоустойчивость биоптатов из очагов лепроматозной лепры позволяет выявить большое количество микобактерий, которые обычно сгруппированы в крупные агрегаты («глобулы»).
При пограничных формах лепры определяют гранулемы различной степени структурированности, содержащие все меньшее количество гигантских клеток и лимфоцитов и все большее число пенистых макрофагов и кислотоустойчивых бактерий по мере смены форм от пограничной туберкулоидной до пограничной лепроматозной лепры.
Специфические иммуногистохимические методики окрашивания, используемые, в частности, для определения экспрессии CD4+ Т-лимфоцитов или цитокинов, применяются в научных исследованиях, но для клинической диагностики или классификации лепры в настоящее время не используются. В настоящее время не доказано, что применение метода ПЦР для определения ДНК микобактерий в скарификатах или биоптатах кожи позволяет повысить качество диагностики, однако метод ПЦР может быть использован для дифференциальной диагностики (ДД) М. leprae и М. lepromatosus у пациентов, проживающих в регионах, где выявляют оба патогенных микроорганизма.
3. Диагностика реактивных состояний. Диагностика реакций 1-го типа основана на выявлении у пациентов с пограничной туберкулоидной, пограничной или пограничной лепроматозной формами лепры островоспалительных изменений ранее существовавших кожных высыпаний, одновременно иногда может наблюдаться утяжеление симптоматики поражения периферических нервов. Реакции 1-го типа не сопровождаются системными проявлениями, такими как лихорадка или артрит. В группу максимального риска развития реакций 1-го типа входят пациенты, которые недавно начали получать противолепрозную XT, однако реакции 1-го типа могут развиваться и спонтанно.
Диагностика реакций 2-го типа (лепрозная узловатая эритема) основана на выявлении у больных пограничной лепроматозной или лепроматозной формой лепры вновь возникших воспалительных гиподермальных или дермальных узлов. В настоящее время отсутствуют какие-либо диагностические тесты или индикаторы лепрозной узловатой эритемы, при этом данные биопсии не позволяют дифференцировать лепрозную узловатую эритему и классическую узловатую эритему.
