Контрольные вопросы по тубулоинтерстициальным заболеваниям почек у пациента в терапии
1. 35-летний мужчина, работающий по долгосрочному модельному контракту, обращается к вам впервые. Он беспокоится, что увидел кровь в моче. Будучи ярым приверженцем ФН, диеты и БАД, он состоит в моногамных отношениях и не принимает никакие ЛП. При рутинном исследовании креатинин сыворотки 2,3 мг/дл, +2 белка и кровь в моче без бактерий.
На КТ почки нормальных размеров и новообразование в мочевом пузыре. Что является наиболее вероятной причиной повреждения почек?
A. Растительная нефропатия.
B. ВК-вирусная нефропатия.
C. Миеломная болезнь почек.
D. Болезнь Шегрена.
E. Бессимптомный пиелонефрит.
Ответ А. Этот пациент принимал различные неизвестные растительные ЛП, свободно доступные без рецепта. Вероятное воздействие аристолохиевой кислоты в этих БАД привело к хроническому интерстициальному нефриту и уроэпителиальной опухоли в мочевом пузыре, вызывающей гематурию.
ВК-вирусная нефропатия наблюдается только после трансплантации на фоне иммуносупрессии. У него неподходящий возраст для миеломы почек, симптомов болезни Шегрена нет, а пиелонефрит маловероятен при отсутствии лихорадки и бактерий в моче.
2. 44-летняя женщина, сотрудница офиса известного сенатора США, много лет страдала от болей в животе, о которых сообщила самостоятельно. В прошлом ее подруга периодически лечила ее короткими курсами тетрациклина по поводу предполагаемой ЯБ желудка с нечетким облегчением.
Лечащий врач назначил ей длительный курс ИПП по поводу хронического ГЭР. В связи со стойкой субфебрильной ТТ она посетила врача, и обследование показало повышение уровня креатинина в сыворотке до 1,5 мг/дл, пиурию без бактерий и лихорадку 38 °C. Наиболее вероятный диагноз?
A. Омепразоловая нефропатия.
B. Саркоидоз.
C. Тетрациклиновая нефропатия.
D. Малакоплакия.
E. Камни в почках.
Ответ А. Больная длительное время принимала ИПП, что может вызвать острый интерстициальный нефрит; реакция протекает по типу идиосинкразии.
Тетрациклины — маловероятная причина, так как в настоящее время она их не принимает. У нее нет симптомов саркоидоза. Малакоплакия встречается крайне редко и обычно поражает нижние МВП. Камни в почках часто вызывают гематурию, различные болевые синдромы и повышение уровня креатинина в сыворотке крови, как правило, в результате двусторонней непроходимости.
3. 67-летний автомеханик-пенсионер, проживающий в провинциальном городе, обратился к врачу с жалобами на чрезмерную утомляемость, одышку и общее плохое самочувствие. Он не принимает ЛП или ЛП, отпускаемые без рецепта. Показатели жизнедеятельности в норме, скрининг на ВИЧ отрицательный, кальций в сыворотке 11,9 мг/дл, Hb — 7,9 г/дл, а сывороточный креатинин — 2,8 мг/дл. Белок в моче 723 мг/л, в ОАМ было обнаружено всего несколько лейкоцитов.
Он был госпитализирован после того, когда на рентгенограмме костей было выявлено просветление в левой бедренной кости. Наиболее вероятный диагноз?
A. Миеломная нефропатия.
B. Очаговый гломерулосклероз.
C. Ксантогранулематозный пиелонефрит.
D. Балканская нефропатия.
E. Болезнь итай-итай.
Ответ А. У пациента имеются существенные клинические признаки классической дискразии плазматических клеток, вероятно, одной из форм миеломы. Его ОАМ содержал крайне аномальные уровни легких цепей к с моноклональным выбросом. Биопсия выявила цилиндрическую нефропатию с диффузным интерстициальным нефритом, а повышенный уровень кальция с литическими поражениями предполагает системное поражение костей.
При нормальных показателях жизнедеятельности, <1 г белка в моче и отрицательном тесте на ВИЧ очаговый гломерулосклероз маловероятен. Отсутствие лихорадки/выраженной пиурии исключает ксантогранулематозный пиелонефрит. Пациенты с балканской нефропатией/болезнью итай-итай (токсичность кадмия) обычно не имеют гиперкальциемии и литических поражений костей, и в анамнезе отсутствуют воздействия растительных ЛП/токсичных металлов.
4. 19-летняя студентка колледжа обратилась в студенческую поликлинику с жалобами на общую слабость, ощущение учащенного дыхания, двустороннюю нечеткость зрения. Она принимала противозачаточные таблетки, но в остальном чувствовала себя хорошо. Медицинское обследование в колледже показало, что она совершенно здорова, анамнез жизни без патологии. Показатели жизнедеятельности в норме, как и офтальмоскопическое обследование сетчатки.
В анализе крови сывороточные креатинин 1,6 мг/дл, НСО3- 19 мЭкв/л, глюкоза 90 мг/дл, кальций 9,1 мг/дл и фосфат 3,2 мг/дл. РОГК в норме, в ОАМ пиурия и глюкозурия. Больная была срочно госпитализирована для биопсии почки и стандартизованного офтальмологического обследования. Наиболее вероятная причина?
A. Синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита.
B. Саркоидоз.
C. Нефропатия, вызванная ВЭБ.
D. Свинцовая нефропатия.
E. Нефропатия легких цепей.
Ответ А. У пациентки имеются существенные клинические признаки синдрома Фанкони с повышением креатинина в сыворотке. Биопсия почки, скорее всего, покажет интерстициальный нефрит, а обследование глаз, скорее всего, выявит передний увеит. Саркоидоз маловероятен при нормальной РОГК и уровне кальция в сыворотке. У нее нет признаков ВЭБ-инфекции, анамнеза воздействия свинца и слишком молодой возраст для болезни легких цепей.
