Быстропрогрессирующий гломерулонефрит включает поражения клубочков, прогрессирующие до почечной недостаточности в течение нескольких недель/месяцев (табл. 5). Гистологическая картина характеризуется обширной экстракапиллярной пролиферацией в форме полулуний в пространстве капсулы Боумена.
Пациентов с первичным быстропрогрессирующим гломерулонефритом можно разделить на три типа, исходя из иммунологического патогенеза: с заболеванием, сопровождающимся образованием АТл к гломерулярной базальной мембране (например, синдром Гудпасчера); с отложением иммунных комплексов (например, СКВ, пурпура Шёнляйна-Геноха, постстрептококковый гломерулонефрит); и те, у кого нет иммунных отложений/АТл к базальной мембране клубочков (так называемый олигоиммунный, обычно АНЦА-ассоциированный, быстропрогрессирующий гломерулонефрит).
а) Гломерулонефрит, обусловленный антителами к базальной мембране клубочков. Данная патология имеет два пика заболеваемости: в 3-м десятилетии жизни преимущественно у мужчин и >60 лет преимущественно у женщин. Болезнь, обусловленная АТл к гломерулярной базальной мембране (табл. 6), вызывается циркулирующими АТл, направленными против неколлагенового домена цепи α3 коллагена IV типа.
Эти АТл повреждают гломерулярную базальную мембрану, что приводит к ее разрывам, воспалительной реакции, образованию пролиферативного и часто полулунного гломерулонефрита. Если АТл к гломерулярной базальной мембране перекрестно реагируют с базальной мембраной легочных капилляров и повреждают ее, у пациента развиваются легочное кровотечение и кровохарканье, что характерно для синдрома Гудпасчера.
- Клинические проявления и диагностика. Заболевание протекает в форме нефрита (см. табл. 1). Функция почек может снизиться от нормальной до уровня, требующего диализа, в течение нескольких дней/недель. При вовлечении легких может возникать угрожающее жизни кровохарканье с одышкой и диффузными альвеолярными инфильтратами, видимыми на РОГК. Морфологическая картина нефрита, обусловленного АТл к гломерулярной базальной мембране, характеризуется выраженной пролиферацией и частым развитием полулуний.
При иммунофлюоресценции обнаруживается линейное отложение Ig (обычно IgG) вдоль гломерулярной базальной мембраны (рис. ниже), при электронной микроскопии не выявляется электронноплотных депозитов.
Гломерулонефрит, обусловленный антителами к гломерулярной базальной мембране. На иммунофлюоресцентной микрофотографии части клубочка при гломерулонефрите с антителами к гломерулярной базальной мембране представлено линейное отложение IgG на базальной мембране (окраска флуоресцеин изотиоцианат анти-IgG, х600)
Хотя лечение этого редкого заболевания не изучалось в крупных контролируемых исследованиях, интенсивная иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом (например, 2 мг/кг/сут при переносимости) и ГКС (например, пульс-терапия метилпреднизолоном в/в 15-30 мг/кг до максД 1000 мг 3 сут, затем преднизолоном внутрь 1 мг/кг/сут до максД 60-80 мг/сут с медленным снижением после достижения клинической ремиссии) для снижения выработки АТл к гломерулярной базальной мембране в сочетании с ежедневным плазмаферезом с целью удаления циркулирующих АТл оказалась эффективной у многих пациентов.
Быстрое начало терапии необходимо для предотвращения необратимого поражения почек и у пациентов с легочным кровотечением. Оптимальная продолжительность терапии не определена, но желательно проводить ежедневный плазмаферез до тех пор, пока АТл к базальной мембране клубочков не перестанут определяться, а лечение ГКС и циклофосфамидом следует продолжать до достижения клинической ремиссии, обычно в течение 3 мес. У пациентов, которым требуется диализ во время лечения, обычно функция почек уже не восстанавливается, несмотря на агрессивную терапию. Рецидивы и повторные проявления после трансплантации почки очень редки.
б) Иммунокомплексный быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Повреждение клубочков, вызванное иммунокомплексным быстропрогрессирующим гломерулонефритом, можно встретить при идиопатических гломерулопатиях, таких как IgA-нефропатия, пурпура Шёнляйна-Геноха и идиопатический мембранопролиферативный гломерулонефрит или при системных заболеваниях, таких как постинфекционный гломерулонефрит, криоглобулинемический васкулит и СКВ.
Многие случаи постинфекционного гломерулонефрита с полулуниями разрешаются после успешного лечения основной инфекции. Лечение тяжелого волчаночного нефрита описано ниже.
в) Олигоиммунный быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ассоциированный с васкулитом. Олигоиммунный (pauci-иммунный) и быстропрогрессирующий гломерулонефрит могут протекать как с признаками системного васкулита, так и без них. У большинства пациентов циркулирующие АНЦА направлены против компонентов первичных гранул нейтрофилов. Некоторые пациенты страдают гранулематозным полиангиитом с поражением ВДП и НДП наряду с олигоиммунным гломерулонефритом.
У других присутствует микроскопический полиангиит сродни тому, что раньше относился к подгруппе полиартериита, или эозинофильный полиангиит, ранее называвшийся синдромом Черджа-Стросс.
- Клинические проявления и диагностика. У пациентов при первичном обращении часто отмечаются прогрессирующая почечная недостаточность и клинические проявления нефрита (см. табл. 1). Для микроскопического полиангиита характерны наличие циркулирующих перинуклеарных АНЦА (АТл, направленных против миелопероксидазы нейтрофилов) и клиническая картина системного заболевания с артритом, кожным лейкоцитокластическим ангиитом, поражением легких.
У пациентов с гранулематозным полиангиитом часто обнаруживают циркулирующие цитоплазматические АНЦА (АТл, направленные против сериновых протеиназ нейтрофилов, анти-PR3), а также поражение ВДП и НДП гранулематозным ангиитом и олигоиммунный гломерулонефрит. Однако у некоторых пациентов имеются как АНЦА, так и АТл к гломерулярной базальной мембране (рис. ниже). У пациентов с эозинофильным полиангиитом обычно отмечаются астматический анамнез, легочные инфильтраты и эозинофилия в анализе крови.
Гломерулонефрит с полулуниями, типичными как для антител к базальной мембране, так и для ассоциированного с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами гломерулонефрита
Обнаружение АНЦА у таких пациентов часто сопровождается поражением клубочков. Хотя нет прямой корреляции между уровнем АНЦА и активностью заболевания, пациенты с высокими титрами (в особенности анти-PR3) и со значительным недавним увеличением титра с большей вероятностью будут иметь обострение болезни.
г) Лечение и прогноз. Для индукции используется комбинированная терапия [ГКС (например, пульс-терапия метилпреднизолоном в/в 10-15 мг/кг/сут до максД 500-1 000 мг 3 сут с последующим приемом преднизолона внутрь 1 мг/кг/сут) + циклофосфамид (например, в/в 15 мг/кг каждые 2-3 нед внутрь 1,5-2 мг/кг/сут)] с/без плазмафереза, что значительно улучшает функцию почек и повышает выживаемость пациентов. Ритуксимаб, моноклональные АТл к CD20-положительным В-лимфоцитам (375 мг/м2 еженедельно 4 нед), столь же эффективен и безопасен, как терапия циклофосфамидом >6 мес.
Использование метотрексата обусловливает более высокую частоту рецидивов, поэтому у большинства пациентов он не является альтернативой циклофосфамиду/ ритуксимабу для индукционной терапии. При тяжелом почечном васкулите сохранение функции почек, но не выживаемость пациентов, улучшается с использованием плазмафереза. Следует назначать поддерживающие схемы ритуксимаба (500 мг на 6, 12 и 18 мес), азатиоприна (1,5 мг/кг/сут), микофенолата мофетила (1000 мг 2 р/сут) и метотрексата (20-25 мг/нед) 12-18 мес после достижения ремиссии. Дозировку ГКС следует постепенно снижать, контролируя выраженность клинических симптомов.
Как и при всех формах быстропрогрессирующего гломерулонефрита, функция почек может быстро ухудшаться. При олигоиммунном гломерулонефрите в группу высокого риска включают пожилых, пациентов с тяжелым поражением легких и тяжелой почечной недостаточностью. Анализ данных не выявил разницы в прогнозе у пациентов с системным васкулитом по сравнению с изолированным быстропрогрессирующим гломерулонефритом с полулуниями.
