а) Клинические проявления. У большинства пациентов наблюдаются бессимптомное повышение уровня креатинина в сыворотке крови или патологические изменения в анализе мочи, следует предполагать острый интерстициальный нефрит у любого пациента с необъяснимым внезапным снижением функции почек.
Поскольку повреждение почек часто протекает бессимптомно, пациенты уже могут иметь значительную почечную недостаточность при первичном обращении. Пациентов могут беспокоить неспецифические симптомы, такие как сонливость/слабость, а у многих пациентов наблюдаются лихорадка и олигурия вследствие тяжелого острого повреждения почек.
По ряду признаков можно отличить острый интерстициальный нефрит от острого тубулярного некроза/гломерулонефрита (табл. 3). Лихорадка и периодические боли по фланкам в проекции почек возникают при инфекции/остром интерстициальном нефрите, вызванном ЛП.
Боль в пояснице, иногда односторонняя, возникает из-за расширения почечной капсулы. Аллергическая реакция протекает с макулопапулезной сыпью, лихорадкой и эозинофилией, но вся триада наблюдается у <33% пациентов, данная симптоматика редка при НПВС-ассоциированном остром интерстициальном нефрите.
Эти симптомы и признаки лекарственного воздействия были систематизированы и получили название «синдрома лекарственной гиперчувствительности» (DRESS-синдром: Drug Rash — лекарственная сыпь, Eosinophilia — эозинофилия, Systemic Symptoms — системные проявления), сопровождающегося интерстициальным нефритом у 40% пациентов, находящихся на постоянной терапии выбранными ЛП.
Развитие почечной недостаточности при остром интерстициальном нефрите занимает от нескольких дней до нескольких недель и следует естественному течению первичного иммунного ответа. Однако прогрессирование почечной недостаточности может быть стремительным, особенно у пациентов, повторно подвергшихся воздействию ЛП. В редких случаях течение может быть длительным, при этом, если диагноз не установлен, СКФ снижается в течение нескольких месяцев.
Такое затяжное течение чаще встречается при интерстициальном нефрите, вызванном диуретиками. Начало лекарственного нефрита колеблется от нескольких дней до недель после начала терапии, предыдущего аллергического анамнеза обычно нет. Классический случай лекарственной реакции — это пациент с лихорадкой и инфекционным процессом, у которого ТТ снижается на фоне приема АБ, но через несколько дней снова развивается лихорадка.
б) Диагностика. Особенно информативен ОАМ. В большинстве случаев наблюдаются протеинурия и гематурия от легкой до умеренной степени, редко — макрогематурия. В мочевом осадке обычно обнаруживают эритроциты и лейкоциты, часто — лейкоцитарные цилиндры.
И наоборот, эритроцитарные цилиндры предполагают гломерулярный диагноз. Обнаружение эозинофилов в моче подтверждает диагноз аллергического интерстициального нефрита, но прогностическая ценность положительного результата невысока даже при >5% эозинофилов в моче, а отсутствие эозинофилурии не исключает диагноза острого интерстициального нефрита.
Повышенный уровень креатинина в сыворотке крови обычно является первым отклонением от нормы в результате повреждения почек. Нормальный уровень креатинина составляет 53-115 мкмоль/л и зависит от мышечной массы, возраста и пола. Ранняя диагностика острого интерстициального нефрита должна быть основана в большей степени на клинической картине, поскольку уровень креатинина в сыворотке может быть повышен лишь незначительно даже после утраты почками половины функции.
Величина протеинурии при остром интерстициальном нефрите почти всегда <3 г/сут и обычно <1 г/сут. Протеинурия нефротического уровня обычно не наблюдается, если нет сопутствующего поражения клубочков в виде болезни минимальных изменений или при воздействии НПВС.
Многие пациенты с острым интерстициальным нефритом имеют фракционную экскрецию натрия с мочой >1, что объясняет частое развитие олигурии.
Визуализация не имеет большого диагностического значения. Почка при остром интерстициальном нефрите обычно нормальная или немного увеличена в размерах на сонографических/томографических изображениях. Повышенная эхогенность коркового вещества может коррелировать с диффузными интерстициальными инфильтратами при биопсии почек.
ПЭТ с галлием имеет небольшую диагностическую ценность, так как множество других почечных заболеваний могут вызывать поглощение галлия, включая болезнь минимальных изменений, кортикальный некроз и острый тубулярный некроз; кроме того, у пациентов с отсутствием каких-либо изменений по результатам визуализирующих методов исследования при биопсии может быть обнаружен острый интерстициальный нефрит.
в) Дифференциальная диагностика. Иногда без биопсии трудно отличить неолигурический острый тубулярный некроз, острый интерстициальный нефрит и гломерулонефрит. Воздействие ЛП, особенно АБ и НПВС, является причиной большинства случаев острого интерстициального нефрита, за которым следуют инфекции и аутоиммунные заболевания.
Избирательные дефекты канальцев и тубулярные синдромы, такие как приобретенный проксимальный синдром Фанкони/дис-тальный почечный канальцевый ацидоз, могут наблюдаться при подостром/хроническом интерстициальном нефрите, исключая таким образом острый интерстициальный нефрит.
- Биопсия. Точный диагноз можно установить только с помощью морфологического исследования биоптата почки, которое способно его подтвердить/опровергнуть, а также оценить степень выраженности воспаления. Биопсию следует проводить пациентам с ОПП, у которых есть симптомы интерстициального процесса и нельзя исключить преренальное повреждение почек и острый тубулярный некроз на основании клинических данных (табл. 4).
При первичном остром интерстициальном нефрите в биоптате выявляются клетки воспаления, которые обычно не затрагивают клубочки вплоть до поздних стадий заболевания (рис. ниже, А). Поражение, снижающее функцию почек, обычно является диффузным, но интерстициальное воспаление, вызванное ЛП, прежде чем распространится, часто бывает неоднородным и может начинаться глубоко в корковом веществе.
Тубулоинтерстициальный нефрит при биопсии. А — острый интерстициальный нефрит протекает наиболее агрессивно, когда интерстиций переполнен мононуклеарными и гигантскими клетками, разрушающими почти все канальцы нефронов (гематоксилин-эозин). В — хронический интерстициальный нефрит — более медленный процесс со значительным отложением коллагена (синего цвета; окраска трихромом), выпадением канальцев из функции и наличием фибробластов в интерстициальной ткани, пораженной фиброзом
г) Лечение. Биопсия важна для подтверждения острого интерстициального нефрита, так как хронический интерстициальный фиброз редко поддается агрессивному лечению. Основным вмешательством при остром интерстициальном нефрите является отмена провоцирующего ЛП/терапия инфекции. Переходить на другие производные вероятного провоцирующего ЛП не имеет смысла.
В нерандомизированных сериях наблюдений пациенты, принимавшие ГКС, как правило, чувствуют себя несколько лучше. Преднизолон (внутрь 0,75-1,0 мг/кг) можно принимать ежедневно ~1 нед. Если дальнейшего улучшения не происходит, можно добавить циклофосфамид (внутрь 1-2 мг/кг/сут) еще несколько недель. У пациентов, ответивших на лечение, циклофосфамид позволит снизить дозы ГКС, особенно у пациентов с персистирующим саркоидозом.
Важно не продолжать иммуносупрессивную терапию высокими дозами без четких на то показаний, так как иммуносупрессанты у пациентов с азотемией могут привести к развитию тяжелых инфекций и даже смерти. Эти ЛП лучше оставить на случай трансплантации почки и продолжения терапии основного заболевания.
д) Прогноз. Прогноз при остром интерстициальном нефрите благоприятен, если последний диагностирован на ранней стадии при минимальной выраженности фиброза. Раннее удаление вредных агентов, быстрое начало АБТ или иммуносупрессантами может иметь ренопротективный эффект. Однако острое повреждение почечных канальцев может быть триггером ХБП.
