Контрольные вопросы по раку молочной железы у пациента в терапии
1. У женщины 36 лет выявлено пальпируемое образование в верхненаружном квадранте правой МЖ размером 2 см. У пациентки отсутствуют пальпируемые подмышечные, шейные или надключичные ЛУ а также изменения кожи или сосков.
Результаты маммографии свидетельствуют о наличии поражения только правой МЖ размером 2 см, а результаты ТИАБ под контролем УЗИ указывают на наличие инвазивного протокового рака с экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона и отсутствием экспрессии HER2. Варианты местной терапии включают органосохраняющее лечение (лампэктомию, удаление сигнального ЛУ и лучевую терапию) или мастэктомию с реконструкцией или без нее.
Какой фактор является абсолютным противопоказанием к органосохраняющей терапии?
A. Пациентка на 35-й неделе беременности.
B. Лучевая терапия в прошлом по причине рака шейки матки.
C. Наличие мутации в гене BRCA1.
D. Невозможность получить отрицательные края образца при лампэктомии даже после повторного иссечения.
E. Семейный анамнез, отягощенный по раку МЖ, который был у бабушки по материнской линии.
Ответ D. Согласно результатам РКИ, органосохраняющая операция и мастэктомия обладают аналогичной эффективностью у большинства пациентов с раком МЖ на ранней стадии. Таким образом, органосохраняющее лечение является предпочтительным подходом в большинстве случаев. Необходимо отдать предпочтение мастэктомии при невозможности удалить опухоль радикально (положительные края при повторном иссечении или мультифокальный рак МЖ) или невозможности проведения лучевой терапии (например, по причине текущей беременности или лучевой терапии в анамнезе по поводу лимфомы Ходжкина).
У данной пациентки лучевую терапию можно отложить на несколько недель до родоразрешения без какого-либо риска для ее жизни. Поскольку МЖ не попадает в зону предыдущей лучевой терапии по поводу рака шейки матки, этой пациентке можно назначить лучевую терапию на область МЖ без дополнительного риска для жизни. Отягощенный семейный онкологический анамнез может увеличивать риск развития опухоли, но не влияет на выбор терапии рака МЖ после постановки диагноза.
Органосохраняющее лечение остается вариантом лечения женщин с герминальной мутацией BRCA1 или BRCA2, хотя некоторые пациенты предпочитают двустороннюю мастэктомию. Наконец, после подробного обсуждения всех вариантов в приоритете всегда должно стоять предпочтение пациента.
2. У женщины 36 лет выявлено пальпируемое образование в верхненаружном квадранте правой МЖ размером 2 см. У пациентки отсутствуют пальпируемые подмышечные, шейные или надключичные ЛУ, а также изменения кожи или сосков. Результаты маммографии свидетельствуют о наличии поражения только правой МЖ размером 2 см, а результаты ТИАБ под контролем УЗИ указывают на наличие инвазивного протокового рака с экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона и отсутствием экспрессии HER2.
Варианты местной терапии включают органосохраняющее лечение (лампэктомию, удаление сигнального ЛУ и лучевую терапию) или мастэктомию с реконструкцией или без нее. Пациентка спрашивает, следует ли ей выполнить генетическое тестирование из-за того, что рак МЖ у нее выявлен в молодом возрасте. Какой дополнительный факт в ее анамнезе выступает в пользу того, что пациентке следует выполнить данное тестирование?
A. Наличие рака шейки матки в личном анамнезе.
B. Ирландское католическое происхождение.
C. Наличие лимфомы Ходжкина в личном анамнезе.
D. Отягощенный семейный анамнез по раку МЖ у бабушки по отцовской линии и по раку яичников у тети по отцовской линии.
E. Отягощенный семейный анамнез по раку эндометрия у матери и по раку МЖ в постменопаузальном периоде у бабушки по материнской линии.
Ответ D. У нескольких процентов женщин, больных раком МЖ, наблюдают наличие герминальных мутаций BRCA1 или BRCA2, приводящих к развитию наследственного синдрома рака МЖ и яичников. Эти мутации наследуются по АуД-типу и, таким образом, могут передаваться по материнской или отцовской линии. Тщательное изучение семейного анамнеза на предмет ЗНО у родственников со стороны матери и отца играет крайне важную роль.
Клинические признаки ЗНО, обусловленных мутацией в генах BRCA1 или BRCA2, включают предрасположенность к развитию рака МЖ и/или яичников (но не рака эндометрия или шейки матки), билатеральное поражение МЖ и раннее начало заболевания. В популяции евреев-ашкенази в 1-2% случаев наблюдается так называемый эффект основателя (founder-эффект) — преобладание нескольких мутаций в генах BRCA1 и BRCA2. Для ирландских католиков такой эффект нехарактерен.
3. Женщина 70 лет с инвазивным протоковым раком II стадии (Т-1,7 см) подверглась органосохраняющей операции с последующей лучевой терапией. По данным иммуногистохимического исследования, рецепторы эстрогенов и прогестерона положительные, статус HER2-отрицательный. Биопсия сторожевого ЛУ отрицательная. У пациентки хороший функциональный статус, она не принимает никаких ЛС, онкологический семейный анамнез не отягощен.
Пациентке рекомендован 5-летний курс адъювантной терапии анастрозолом. О каком побочном эффекте анастрозола следует проинформировать пациентку?
A. Нейтропения.
B. Артралгия.
C. Невропатия.
D. Рак матки.
E. Риск ТЭО.
Ответ В. Два распространенных вида ЛС для адъювантной эндокринотерапии — тамоксифен и ингибиторы ароматазы (анастрозол) — рассматриваются в качестве варианта лечения женщин с рецептор-гормонположительным инвазивным раком МЖ в постменопаузальном периоде. Согласно текущим КР, назначение ингибиторов ароматазы в постменопаузальном периоде является более предпочтительным в большинстве случаев. Эти ЛС подавляют ароматазу, фермент, который трансформирует андрогены, синтезируемые в надпочечниках, в эстрогены в ПЖК и тканях МЖ.
Таким образом, данной пациентке следует сообщить, что летрозол может вызывать признаки и симптомы депривации эстрогенов, такие как вазомоторные симптомы, потеря костной массы и повышение уровня ХС.
Кроме того, по результатам плацебо-контролируемых РКИ ингибиторов ароматазы наблюдается повышенная частота развития артралгий; однако лежащий в основе механизм до конца не изучен. В силу подавляющего действия на эстрогены анастрозол не приводит к развитию рака матки, а также не приводит к повышению риска ТЭО, наблюдаемых при терапии тамоксифеном или менопаузальной гормонотерапии. Наконец, в отличие от цитотоксических ЛП, гормонотерапия (например, на основе летрозола) не способствует развитию нейтропении или невропатии.
4. Женщина 70 лет с инвазивным протоковым раком II стадии (Т-1,7 см) подверглась органосохраняющей операции с последующей лучевой терапией. По данным иммуногистохимического исследования, рецепторы эстрогенов и прогестерона положительные, статус HER2-отрицательный. Биопсия сторожевого ЛУ отрицательная. У пациентки хороший функциональный статус, она не принимает никаких ЛС, онкологический семейный анамнез не отягощен. Ей рекомендован 5-летний курс адъювантной терапии анастрозолом.
Пациентка интересуется, какие специфические для рака МЖ анализы ей следует выполнить в процессе динамического наблюдения при отсутствии симптомов. Какая стратегия является наиболее целесообразной?
A. Регулярный сбор анамнеза и физикальное обследование без каких-либо анализов при отсутствии симптомов.
B. Регулярный сбор анамнеза, физикальное обследование и ежегодная маммография.
C. Регулярный сбор анамнеза и физикальное обследование, ежегодная маммография и МРТ МЖ.
D. Регулярный сбор анамнеза и физикальное обследование, ежегодная маммография и рутинные анализы крови, включая ОАК, биохимический анализ и онкомаркеры.
E. Регулярный сбор анамнеза и физикальное обследование; ежегодная маммография; рутинные анализы крови, включая ОАК, биохимический анализ и опухолевые маркеры; а также ежегодная ПЭТ/КТ.
Ответ В. КР относительно динамического наблюдения за пережившими рак МЖ ранней стадии, у которых отсутствуют какие-либо симптомы, включают регулярное медицинское обследование и ежегодную маммографию. Целью динамического наблюдения за такими пациентами являются ранняя диагностика нового рака МЖ в контралатеральной МЖ или рецидива в ипсилатеральной МЖ и своевременное назначение соответствующей терапии. Отсутствует какая-либо информация, подтверждающая целесообразность использования МРТ в дополнение к маммографии; в силу чего маммография обеих МЖ является предпочтительным подходом.
Третья потенциальная цель — оценка пациентов на предмет метастатического поражения. Основная цель терапии метастатического рака МЖ — облегчение и профилактика симптомов. Результаты РКИ продемонстрировали отсутствие какой-либо пользы от выполнения ОАК или лучевой диагностики всего тела для достижения этой цели или продления жизни. Предпочтительным подходом являются регулярный сбор анамнеза, физикальное обследование и информирование пациентов о симптомах, которые могут указывать на отдаленный рецидив.
Больным, пережившим рак МЖ, также следует проходить программу общей лечебно-диагностической проверки в соответствии с возрастом (например, гинекологическое обследование, мазок по Папаниколау, скрининг на предмет рака толстой кишки). Кроме того, пережившим рак МЖ на ранней стадии следует назначить дополнительные диагностические процедуры при наличии симптомов, выявленных по результатам физикального обследования.
5. Выявлено множество наследственных синдромов рака и связанных с ними генов. Помимо герминальных мутаций BRCA1 и BRCA2, наследственная мутация в каком гене может являться предрасполагающим фактором развития рака МЖ?
A. Р53.
B. RET.
C. АРС.
D. VHL.
E. HER2.
Ответ А. Герминальные мутации в гене-супрессоре опухолей р53 определяют наследственный синдром Ли-Фраумени, который характеризуется предрасположенностью к нескольким типам ЗНО, включая рак МЖ. Мутации зародышевой линии в гене RET приводят к возникновению синдрома множественной эндокринной неоплазии 2; он является предрасполагающим фактором к развитию медуллярного рака ЩЖ, феохромоцитомы и аномалий ПЩЖ. Унаследованные мутации гена-супрессора опухолей АРС являются характерной чертой семейного аденоматозного полипоза толстой кишки и являются предрасполагающим фактором к развитию рака толстой кишки, но не рака МЖ.
Мутации в гене VHL наблюдаются при множестве доброкачественных и ЗНО, включая светлоклеточный рак почек и рак МЖ. Амплификация гена HER2 наблюдается в 15—20% случаев рака МЖ; это соматическое изменение связано с чувствительностью опухоли к терапии, направленной на HER2; отсутствуют какие-либо сообщения о выявлении герминальных мутаций гена HER2.
