Существует огромный интерес к разработке стратегий профилактики рака МЖ. В настоящее время они включают хирургический, ХПр-подход, а также изменение образа жизни.
а) Профилактическая мастэктомия и овариэктомия. Профилактическая мастэктомия снижает риск развития рака МЖ на 90% у пациентов из группы высокого риска (отягощенный семейный анамнез или наличие герминальных мутаций BRCA1/BRCA2). Профилактическая овариэктомия у носителей мутации BRCA снижает риск рака МЖ на 50% в связи с уменьшением уровня стероидных гормонов. Крайне важно проинформировать женщин, которые выбирают профилактическую мастэктомию, относительно возможности развития рака в оставшихся тканях МЖ.
б) Химиопрофилактика. Подтверждение того, что адъювантная эндокринотерапия тамоксифеном также снижает риск развития рака в контралатеральной МЖ, привело к оценке тамоксифена в качестве ХПр-ЛС для здоровых женщин из группы высокого риска развития рака МЖ, включая женщин с атипической гиперплазией по результатам биопсии. В будущем анализ панели генов или даже секвенирование всего экзома станут необходимыми методами для определения группы женщин, которые получат пользу от ХПр.
Метаанализ четырех РКИ, включающих анализ эффективности тамоксифена по сравнению с плацебо у женщин из группы высокого риска, подтвердил снижение риска развития инвазивного рака МЖ на 38% при применении тамоксифена. В крупном РКИ (NSABP Р01) 13 388 женщин из группы высокого риска получали либо тамоксифен, либо плацебо в течение 5 лет.
Факторы риска, на основании которых выполняли отбор пациентов для участия в исследовании, включали: диагноз — дольковая карцинома in situ; возраст >60 лет или возраст 35-59 лет в сочетании с другими факторами, увеличивающими риск развития рака МЖ в пределах 5 лет на >1,67%. Результаты этого исследования свидетельствуют о снижении частоты развития рака МЖ во всех возрастных группах на 50%, но при этом увеличился риск развития ЗНО эндометрия и ТЭО у женщин старше 50 лет.
На основании этих данных тамоксифен был одобрен для назначения в целях снижения заболеваемости раком МЖ у женщин из группы высокого риска (согласно критериям отбора пациентов для участия в данном исследовании).
Также выполняли исследования других антиэстрогенных ХПр-агентов. Результаты двух исследований документально подтвердили эффективность назначения ралоксифена в плане снижения риска развития рака МЖ. В одном исследовании прием ралоксифена снизил частоту развития рака МЖ у женщин в постменопаузальном периоде из группы среднего риска, но сопровождался увеличением риска развития ССЗ.
Результаты второго исследования показали, что ралоксифен демонстрирует меньшую ХПр-эффективность по сравнению с тамоксифеном у женщин в постменопаузальном периоде из группы высокого риска. Назначение ралоксифена сопровождалось меньшим количеством случаев развития ЗНО матки по сравнению с тамоксифеном, но аналогичным риском ТЭО. Данный ЛП одобрен FDA для ХПр рака МЖ у женщин в постменопаузальном периоде из группы высокого риска. Результаты двух крупных исследований ингибиторов ароматазы (эксеместана или анастрозола) указывают на то, что оба этих ЛС снижают заболеваемость раком МЖ среди женщин в постменопаузальном периоде из групп среднего и высокого риска на 50%.
Производное витамина А фенретинид продемонстрировал некоторую эффективность в качестве вторичной ХПр у постменопаузальных пациентов с раком МЖ в анамнезе, но не нашел места в повседневной практике.
Наконец, результаты крупных эпидемиологических исследований показали, что ацетилсалициловая кислота (Аспирин) или некоторые статины также снижают риск развития рака МЖ, но эффективность этих ЛС еще не была проверена в проспективных исследованиях.
в) Изменение образа жизни. Предложен ряд стратегий, направленных на профилактику РМЖ, предполагающих изменение образа жизни. Результаты исследований Women’s Health Initiative продемонстрировали отсутствие однозначной роли низкожировой диеты в качестве средства профилактики развития рака МЖ. Регулярные ФН, особенно в подростковом возрасте, могут способствовать снижению риска развития ЗНО. Путем экстраполяции данных, полученных по результатам эпидемиологических исследований, ограничение употребления алкоголя способно в некоторой степени снизить риск развития рака МЖ.
г) Скрининг. Стратегии скрининга рака МЖ традиционно включают три направления: самообследование, клиническое обследование МЖ специалистом и скрининговую маммографию ЗЛ женского пола. Несмотря на то что самообследование МЖ и обследование у маммолога на регулярной основе широко рекламируются в качестве инструментов раннего выявления рака МЖ, результаты двух крупных РКИ не показали преимущества самообследования по сравнению с наблюдением. В результате в настоящее время многие эксперты пропагандируют осведомленность о риске развития рака МЖ вместо регулярного самообследования МЖ.
Эффективность клинического обследования МЖ отдельно не изучена. Ценность данной меры профилактики исследована в сочетании со скрининговой маммографией, и в этом случае такая комбинация позволяет снизить смертность от рака МЖ на 20% среди женщин из группы среднего риска независимо от возраста и на 25-30% среди женщин старше 50 лет.
До сих пор существуют значительные разногласия относительно эффективности скрининговой маммографии у женщин в возрасте 40-50 и старше 70 лет, а также относительно оптимального интервала выполнения маммографии женщинам в возрасте 50-70 лет. Однако результаты недавно проведенного крупного РКИ свидетельствуют о снижении смертности от рака МЖ на 12% при условии ежегодного выполнения маммографического скрининга у женщин в возрасте 40-49 лет. В настоящее время Американское онкологическое общество (American Cancer Society) рекомендует ежегодный маммографический скрининг женщинам из группы стандартного риска развития рака МЖ начиная с возраста 45 лет (с возможностью начала скрининга в возрасте 40 лет) и скрининговое обследование каждые 2 года (с возможностью продолжения ежегодного скрининга) начиная с возраста 55 лет.
Эти КР по скринингу применимы исключительно относительно маммографии; Американское онкологическое общество не рекомендует проводить клиническое обследование МЖ в рамках скрининга рака МЖ женщинам из групп среднего риска любого возраста.
Напротив, Специальная комиссия США по профилактической службе (U.S. Preventive Services Taskforce) рекомендует информировать женщин в возрасте 40-50 лет относительно рисков и преимуществ маммографического скрининга, а женщинам 50-74 лет напоминать о необходимости скрининга с интервалом 1 раз в 2 года (табл. 5). Однако у женщин с двукратным риском развития рака МЖ в возрасте 40-49 лет соотношение польза/риск от выполнения скрининга 1 раз в 2 года аналогично женщинам промежуточного риска в возрасте 50-74 лет. Не выявлено существенных преимуществ цифровой маммографии по сравнению с аналоговой, однако показано, что цифровая маммография может быть более полезной для женщин с плотными МЖ. В настоящее время продолжается крупное национальное исследование томосинтеза.
Преимущества маммографии относительно выживаемости достигаются за счет ложноположительных результатов, которые приводят к назначению дальнейших исследований. По разным оценкам, за 10 лет скрининга ложноположительные результаты наблюдаются у >1/2 женщин, прошедших маммографический скрининг, а 7-9% получают КР по биопсии МЖ.
Согласно другим исследованиям, частота гипердиагностики инвазивного рака МЖ составляет 3,3%, а для карциномы in situ — 18-32%. Другая проблема заключается в том, что лучевая нагрузка от маммографии является причиной 2-11 смертей на 1 млн женщин, прошедших обследование. В целом маловероятно, что скрининг является целесообразным в группе женщин с ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет. Более того, некоторые аналитики считают, что снижение смертности от рака МЖ после внедрения маммографического скрининга скорее обусловлено улучшением качества терапии, а не ранней диагностикой.
Понимание того, что маммографический скрининг не позволяет диагностировать 10-15% случаев рака МЖ, привело к изучению других методов лучевой диагностики, которые потенциально могут применяться как скрининговые. МРТ была предложена в качестве полезного инструмента скрининга женщин из группы высокого риска, обусловленного мутацией в гене BRCA. Действительно, Американское онкологическое общество рекомендует оценить необходимость MPT-скрининга в когорте с прогнозируемым риском развития рака МЖ >20%. Было показано, что МРТ позволяет выявить рак в контралатеральной МЖ у 3% женщин с впервые диагностированным раком МЖ, у которых маммография контралатеральной МЖ не выявила каких-либо отклонений. Использование МРТ в общей популяции ограничено тем фактом, что данный метод диагностики обладает высокой чувствительностью, но недостаточной специфичностью.
В силу этого МРТ не способствовала улучшению выбора хирургических методов лечения или сокращению количества хирургических вмешательств. Другой альтернативой является дополнительное УЗИ, которое также увеличивает чувствительность скрининга и частоту выявления рака МЖ, но также сопряжено со значительным увеличением количества ложноположительных результатов по сравнению с УЗИ в целом и у женщин с плотной МЖ в частности.
Видео методика осмотра и пальпации молочной железы гинекологом онкологом
