Контрольные вопросы по прионным заболеваниям у пациента в терапии
1. У 65-летнего мужчины из американского штата Канзас развивается быстропрогрессирующая деменция, ему проводят биопсию ГМ. Была диагностирована болезнь Кройтцфельдта-Якоба. Он владелец ранчо и любит стейки тартар (сырая говядина), которые ел несколько раз в месяц в течение многих десятилетий. В семейном анамнезе деменции нет. Вероятные следующие причины его заболевания (от наиболее до наименее вероятной причины).
A. Спорадическая, генетическая причина, влияние диеты.
B. Влияние диеты, спорадическая, генетическая причина.
C. Генетическая причина, влияние диеты, спорадическая причина.
D. Спорадическая причина, влияние диеты, генетическая причина.
E. Mycobacterium bovis, влияние диеты, спорадическая причина.
Ответ А. Спорадическая, генетическая причина, влияние диеты. Практически все случаи болезни Кройтцфельдта-Якоба являются спорадическими (90%)/генетическими (10%). Потребление говядины может вызвать развитие данного заболевания, если она заражена прионами, но в США не было эпидемии бычьей губчатой энцефалопатии. Очень редко спорадические случаи губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота действительно встречаются в США, но описанный выше случай не относится к ним по следующим причинам:
1) во время эпидемии губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота/нового варианта болезни Кройтцфельдта-Якоба в Великобритании был выявлен только один случай нового варианта болезни Кройтцфельдта-Якоба у человека на 1000 диагностированных случаев губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота;
2) частота спорадической губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота, вероятно, составляет порядка 1:1 000 000;
3) потребление сырой говядины не является фактором риска, так как приготовление пищи не приводит к значительной инактивации присутствующих в мясе прионов.
М. bovis может вызвать энцефалит, но гистопатологическая картина прионной болезни очень специфична, поэтому ошибочный диагноз при биопсии ГМ маловероятен.
2. У 45-летнего мужчины развиваются прогрессирующая спутанность сознания и атаксия походки в течение 8 нед. Ранее он был полностью здоров и не злоупотреблял ПАВ. При неврологическом осмотре пациент находится в сознании, но правильно называет только имя и год. По краткой шкале оценки психического статуса пациент набирает 10/30 баллов. Наблюдаются миоклонус конечностей, диффузная гиперрефлексия, неустойчивая походка.
Нативная МРТ ГМ — в пределах нормы. Анализы на дефицит В12, гипертиреоз/гипотире-оз, ВИЧ и сифилис отрицательные. В ЦСЖ выявляются аномалии: содержание белка 85 мг/мл, 20 лимфоцитов/ мкл. Анализ на содержание белка 14-3-3 в ЦСЖ положительный. Какой из следующих дополнительных диагностических тестов необходимо выполнить сначала?
A. Биопсия ГМ.
B. Анализ ЦСЖ: панель антинейрональных АТл.
C. Анализ ЦСЖ RT-QuIC на выявление прионов.
D. ПЭТ ГМ с использованием фтордезоксиглюкозы.
Ответ В. У пациента наблюдается быстропрогрессирующая деменция. Все перечисленные тесты могут сыграть определенную роль в диагностике, но лучший подход заключается в поиске поддающихся лечению причин этого состояния. Умеренный лимфоцитарный плеоцитоз в ЦСЖ свидетельствует об аутоиммунном энцефалите. Аутоиммунные энцефалиты могут имитировать признаки болезни Кройтцфельдта-Якоба, включая миоклонус, повышенный уровень белка 14-3-3 в ЦСЖ и периодические острые волны на ЭЭГ.
В последние годы при аутоиммунном энцефалите было выявлено множество различных ауто-АТл, нацеленных на поверхностные белки нейрональных клеток, и анализы на панели этих АТл можно выполнить в частных лабораториях. В отличие от прионной болезни, аутоиммунный энцефалит поддается лечению. RT-QuIC может подтвердить диагноз «прионная болезнь», но плеоцитоз в ЦСЖ делает этот диагноз менее вероятным.
Необходимо рассмотреть возможность биопсии ГМ, но процедура относительно болезненна и не всегда помогает поставить конкретный диагноз, поэтому обычно эту процедуру одной из первых не выполняют. ПЭТ неэффективна при диагностике большинства случаев быстропрогрессирующей деменции.
3. У 50-летней женщины развиваются признаки депрессии, а через 2 мес начинаются проблемы с памятью. Семейный анамнез примечателен тем, что ее отец умер в 60 лет от быстропрогрессирующей деменции, при вскрытии была диагностирована болезнь Кройтцфельдта-Якоба. Ее дед по отцовской линии также умер от быстропрогрессирующей деменции в 43 года. При осмотре она выглядит встревоженной и подавленной.
Обнаруживаются умеренные когнитивные нарушения, по краткой шкале оценки психического статуса пациентка набрала 25/30 баллов. В остальном неврологическое обследование в пределах нормы. Какой из следующих диагностических подходов будет наиболее подходящим?
A. МРТ ГМ, поиск повышенного сигнала на FLAIR в таламусе.
B. ЭЭГ.
C. Психоневрологическое тестирование.
D. Генетическое тестирование для определения последовательности открытой рамки считывания PRNP.
E. Люмбальная пункция и анализ ЦСЖ на количество клеток, уровень белка, глюкозы, 14-3-3 и RT-QuIC-анализ на прионы.
Ответ D. Все перечисленные тесты могут быть информативны при обследовании данного пациента. Однако семейный анамнез однозначно указывает на наследственное прионное заболевание. Поскольку отец пациентки болел, у нее существует 50% вероятность переноса мутации в PRNP и высокая вероятность (обычно >90%) развития заболевания при наличии мутации. Клинические находки совпадают с начальными проявлениями прионной болезни, хотя следует учитывать и другие диагнозы, например депрессию и псевдодеменцию.
Обнаружение мутации PRNP значительно увеличивает вероятность наличия у пациентки прионного заболевания на ранней стадии, тогда как отрицательный анализ почти исключает эту возможность. (За исключением случаев каннибализма с куру, прионная болезнь не имеет инфекционного пути передачи в семьях.) МРТ, ЭЭГ и анализ 14-3-3 имеют недостаточную ЧС для диагностики/исключения прионной болезни, и чувствительность этих тестов особенно низкая в генетических случаях.
Аналогичным образом RT-QuIC-анализ ЦСЖ, хотя и очень чувствителен для выявления спорадической формы болезни Кройтцфельдта-Якоба, может быть менее чувствительным в случаях генетического прионного заболевания.
4. Какие из перечисленных факторов повышают риск развития прионной болезни?
A. Переливание крови от донора с развившимся через 1 год после донорства новым вариантом болезни Кройтцфельдта-Якоба.
B. Лечение СТГ в период 1995-1998 гг.
C. Употребление в пищу бараньих глаз.
D. Уход за госпитализированным пациентом с болезнью Кройтцфельдта-Якоба.
E. Переливание крови от донора с развившейся через 1 год после донорства спорадической формой болезни Кройтцфельдта-Якоба.
Ответ А. По данным исследований, при переливании крови новый вариант болезни Кройтцфельдта-Якоба — форма прионной болезни человека, вызванная употреблением мяса крупного рогатого скота, инфицированного прионами губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота, — передался трем реципиентам. Напротив, нет никаких доказательств того, что более распространенная спорадическая форма прионной болезни может передаваться через кровь/препараты крови.
Установлено, что гормон роста, полученный из гипофиза трупа человека, был причиной >200 случаев болезни Кройтцфельдта-Якоба у реципиентов, но рекомбинантная форма белка, которая использовалась с конца 1980-х гг., не вызывала развития прионной болезни. Раньше считалось, что высокая распространенность болезни Кройтцфельдта-Якоба у группы евреев, происходящих из Ливии, была вызвана поеданием овечьих глаз, но теперь известно, что у этой группы населения распространена генетическая форма прионной болезни, вызванная мутацией, изменяющей глутамат на лизин в кодоне 200 PRNPI.
Не существует свидетельств передачи прионной болезни от пациентов медицинским работникам.
