P.S. Федеральные КР (протоколы) по диагностике и лечению вирусных энцефалитов у детей. Утверждены на заседании профильной комиссии в рамках Всероссийского ежегодного конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2013 г.
Энцефалит — диффузное или очаговое воспаление паренхимы ГМ. Термин «энцефалит» указывает на то, что преобладающий клинический синдром возникает из-за инфекции и воспаления в паренхиме ГМ, а не в мягкой и паутинной оболочках мозга. Когда вовлечены как мягкая и паутинная оболочки мозга, так и паренхима ГМ, используется термин «менингоэнцефалит».
В США 50% случаев энцефалита имеют вирусное происхождение и 25% — аутоиммунное. Причина оставшихся 25% в настоящее время неизвестна, хотя прогресс в области диагностических технологий может ↓ этот процент в будущем.
а) Эпидемиология. По некоторым оценкам, заболеваемость вирусным энцефалитом составляет 7:100 000 человек в год. Вовлечены многие вирусы (табл. 1), и для идентификации конкретного вируса требуется тестирование с помощью серологической или нуклеиновой кислоты (методом ПЦР).
Эпидемиология каждого вируса, вызывающего инфекцию ЦНС (см. табл. 1), отличается с точки зрения пациентов, которые подвергаются наибольшему риску географического распределения и сезонности, особенно арбовирусов и энтеровирусов, которые рассматриваются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
В США наиболее распространенная причина неэпидемического энцефалита — энцефалит простого герпеса, который вызывается ВПГ типа 1. Наиболее распространенный эпидемический вирус в США в настоящее время — вирус Западного Нила, который является передаваемым комарами флавивирусом, связанным с вирусом энцефалита Сент-Луиса и его азиатским аналогом — вирусом японского энцефалита.
Существует серологическая перекрестная реактивность среди вирусов энцефалита Сент-Луиса, японского энцефалита и Западного Нила. Недавно появившиеся инфекции, способные вызвать энцефалит в США, — вирусы Чикунгунья и Зика. Недавно обнаружили еще одну новую инфекцию — борнавирус пестрой белки, который вызвал энцефалит с летальным исходом у трех беличьих заводчиков.
б) Патофизиология. В целом при макроскопическом исследовании мозга в случае заражения энцефалитом гнойного содержимого невооруженным глазом не выявляется. Если присутствует очаговое скопление гноя, то речь идет о церебрите. При наличии выраженного некроза и гноя правильный патологоанатомический термин — «абсцесс ГМ». Однако энцефалит может быть связан с существенным некрозом, и пациенты с тяжелым острым вирусным энцефалитом часто имеют микроскопические признаки некроза.
Некоторые вирусные энцефалиты, такие как энцефалит простого герпеса, могут быть как очаговыми, так и геморрагическими. Вирусы, вызывающие острый энцефалит, часто могут также вызывать менингит. Действительно, больные энцефалитом практически всегда имеют какие-то микроскопические воспалительные изменения в мягкой и паутинной оболочках мозга. И наоборот, пациенты с вирусным менингитом неизбежно будут иметь какой-то компонент микроскопического энцефалита.
Степень воспалительных изменений, присутствующих в ГМ, определяется индивидуальным вирусным патогеном и иммунными факторами, которые отвечают за реакцию на вторгающийся вирус.
в) Клинические проявления. Клинические проявления у больных острым вирусным энцефалитом начинаются с продромальной стадии, включающей лихорадку, головную боль, недомогание, миалгию и неспецифические симптомы. Тошнота, рвота, диарея, кашель, боль в горле и сыпь могут предшествовать неврологическим симптомам как часть системных начальных проявлений инфекции.
Симптомы поражения НС: головная боль, светобоязнь и изменение сознания, причем симптомы прогрессируют в течение нескольких дней. Приступы — распространенные предвестники болезни. Может присутствовать менингеальный синдром, но он является сомнительной находкой при энцефалите.
При некоторых вирусах наблюдается очаговая дисфункция ГМ. Например, вирус Западного Нила может вызвать стволовой энцефалит с развитием комы на ранней стадии заболевания. ВПГ часто бывает причиной очагового коркового неврологического дефицита, включая гемипарез, афазию и судороги. Энцефалит, вызванный ВПГ или бешенством, поражает лимбическую систему, что может привести к заметным изменениям в поведении в начале болезни, прежде чем наступит угнетение уровня сознания пациента.
Очаговые или генерализованные приступы — особенно распространенные симптомы в случае поражения при энцефалите коры ГМ, особенно гиппокампа и лимбической системы. Бешенство обычно связано с ларингоспазмом, гидрофобией и угнетенным уровнем сознания. Из-за поражения клеток переднего рога спинного мозга вирус Западного Нила, вирус энцефалита Сент-Луиса, вирус японского энцефалита, полиовирус и вирус бешенства могут вызывать очаговую или асимметричную слабость с арефлексией.
г) Диагностика. У пациентов в коме или с очаговым дефицитом КТ головы обычно должна проводиться перед анализом ЦСЖ, чтобы исключить значительное объемное образование и избежать риск вклинения во время люмбальной пункции. Однако у пациентов без очаговых проявлений должна быть выполнена немедленно люмбальная пункция для того, чтобы: установить диагноз; отличить вирусные причины от бактериальных, грибковых и паразитарных; и начать эмпирическое лечение на ранней стадии.
Необходимо также измерить ликворное давление, потому что повышенное ВЧД может возникнуть при всех формах вирусного энцефалита, и может потребоваться дополнительное лечение.
При анализе ЦСЖ, как правило, выявляется повышенный уровень белка, который обычно составляет <2 г/дл. Уровень глюкозы в ЦСЖ обычно остается в пределах нормы и превышает 40% соответствующего значения в сыворотке крови, но у некоторых пациентов может быть низкий уровень глюкозы в ЦСЖ, как у пациентов с бактериальной инфекцией. Количество лейкоцитов в ЦСЖ повышено, обычно в диапазоне 10-500 клеток/мкл. Обычно преобладают лимфоциты. Однако в некоторых случаях наблюдается полиморфноядерное преобладание, особенно у некоторых пациентов с энцефалитом Западного Нила или ЦМВ-вентрикулитом.
Полезные методы — серологическое, ПЦР-тестирование или секвенирование ЦСЖ следующего поколения (табл. 2). ПЦР-тестирование имеет преимущество в доказательстве прямой вирусной инфекции в ЦНС, но серологическое тестирование больше подходит для некоторых инфекций, таких как вирусный энцефалит Западного Нила, который лучше всего подтверждается реакцией АТл IgM в ЦСЖ. Секвенирование следующего поколения позволяет выявить вирусные патогены, для которых ПЦР-анализы нечувствительны, не установлены или недоступны.
МРТ ГМ — наиболее чувствительный метод определения структурных нарушений у больных вирусным энцефалитом. Однако явный вирусный энцефалит может возникнуть при нормальных результатах МРТ. МРТ также помогает выявить вирус-возбудитель. Например, при герпетическом энцефалите характерно поражение коры медиально-лобной, нижнепередней и островковой доли, обычно одностороннее или асимметрично двустороннее (рис. ниже).
Магнитно-резонансная томография при герпетическом энцефалите. Магнитно-резонансная томограмма в режиме с подавлением свободной воды FLAIR правой медиально-височной доли (включая миндалину, гиппокамп и крючок) (А) и двух нижнелобных долей (поясная извилина и орбитофронтальная кора) и островковой коры справа (В)
д) Дифференциальная диагностика. Ряд невирусных патогенов может вызывать энцефалит, который клинически и патологоанатомически неотличим от вирусного энцефалита. Например, Rickettsia, Borrelia, болезнь Уиппла, Toxoplasma, Mycoplasma и Acanthamoeba. Другие формы инфекционных невирусных причин, имитирующих вирусный энцефалит, включают бактериальный церебрит, менинговаскулярный сифилис и церебральный цистицеркоз.
Кроме того, аутоиммунные энцефалиты могут имитировать вирусный энцефалит, включая паранеопластический лимбический энцефалит, особенно с наличием АТл против комплекса потенциалозависимых калиевых каналов, энцефалопатию Хашимото, сопровождаемую аутоиммунным тиреоидитом, и энцефалит с АТл к рецепторам N-метил-d-аспартата (NMDA).
При параинфекционном энцефалите системная вирусная инфекция сопровождается энцефалопатией с лихорадкой, иногда с воспалением ЦСЖ, но без явных признаков проникновения вируса в мозг. Примеры параинфекционного энцефалита включают инфекцию и энцефалопатию, связанные с вирусом гриппа, вирусом ветряной оспы и ВЭБ. Кроме того, клиническая картина первичного демиелинизирующего заболевания, особенно в форме острого диссеминированного энцефаломиелита, пересекается с клинической картиной вирусного энцефалита.
е) Редкие причины вирусного энцефалита. Вирус лимфоцитарного хориоменингита — инфекция человека, полученная от мышей. Как правило, инфицирование происходит при контакте с пищей или пылью, которая загрязнена экскрементами обыкновенной домашней мыши.
Чаще всего заболевание человека развивается зимой, когда естественный носитель перемещается в помещения. Заболевание также может развиться в результате лабораторных исследований.
Вирус паротита обычно передается через ДП. Заражение может происходить в течение всего года, но заболеваемость ↑ весной. Хотя вирус паротита одинаково часто встречается и у мужчин, и у женщин, менингоэнцефалит развивается у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин. Программы вакцинации в США привели к ↓ заболеваемости энцефалитом, вызванным паротитом.
Аутоиммунный энцефалит описан в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
ж) Лечение. Эффективной противовирусной терапии для большинства форм вирусного энцефалита не существует, за исключением простого герпеса. Однако из-за распространенной задержки в установлении или исключении диагноза «простой герпес» пациенты с подозрением на энцефалит должны начать терапию ацикловиром (в/в 10 мг/кг Q8H 2 нед), пока проводятся специфические серологические анализы и анализ ЦСЖ для постановки диагноза.
Поддерживающие меры для пациентов с энцефалитом на начальных стадиях заболевания обычно включают интенсивное лечение в ОРИТ. Судороги возникают часто и обычно рефрактерны к противоэпилептическим ЛП, но сами по себе они могут ↑ заболеваемость и смертность, поэтому требуется агрессивное лечение.
У пациентов со сниженным иммунитетом (табл. 1) спектр возможных инфекций шире и потенциально лучше поддается лечению. Например, вирус ветряной оспы, который лечится ацикловиром, вводимым в дозах, аналогичных тем, которые используются при ВПГ, и ЦМВ, который лечится ганцикловиром (в/в 5 мг/кг Q12H 2 нед), или цидофовиром (в/в 5 мг/кг еженедельно 2 нед), хотя некоторым пациентам требуется длительный прием перорального валганцикловира (900 мг Q24H) или в/в-цидофовира (5 мг/кг каждые 2 нед).
ВИЧ-ассоциированный энцефалит в разной степени реагирует на тройную антиретровирусную терапию. Для сравнения: в настоящее время не существует специальных методов лечения ВЭБ и вируса Джона Каннингема [прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия]. У реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток эффективность лечения энцефалита, вызванного вирусом герпеса 6-го типа, ганцикловиром, фоскарнетом натрия или валганцикловиром по отдельности или в сочетании может варьировать.
з) Прогноз. Прогноз энцефалита зависит от его причины, при этом общий уровень смертности в США — 6-10%. Для энцефалита, вызванного ВПГ, даже при правильном лечении смертность составляет 20%, а вероятность серьезной персистирующей заболеваемости с приступами или нарушениями памяти и поведения составляет 35-40%. Для каждого из арбовирусов уровень смертности различается, причем смертность при вирусе восточного лошадиного энцефалита самая высокая. Самая низкая смертность зарегистрирована для вируса энцефалита Ла-Кросс.
При некоторых формах энцефалита наступают специфические последствия, такие как нейросенсорная глухота или гидроцефалия, связанные с эпидемическим паротитом. У 50% выживших пациентов наступают осложнения. В одном крупном исследовании острого энцефалита были выявлены следующие факторы, предвещающие худший прогноз: пожилой возраст, сниженный иммунитет, кома, ИВЛ и острая тромбоцитопения. И наоборот, причина энцефалита, развитие судорог или очагового неврологического дефицита, а также результаты МРТ не были связаны с клиническим исходом.
