Контрольные вопросы по острому вирусному энцефалиту у пациента в терапии
1. У 57-летнего мужчины 3 дня наблюдаются лихорадка и головная боль, вслед за которыми сегодня развились вялость и гемипарез справа. Лучшим тестом для подтверждения предполагаемого диагноза «энцефалит, вызванный простым герпесом», является:
A. КТ головы.
B. МРТ головы.
C. ЭЭГ.
D. Серологические исследования ЦСЖ на наличие ВПГ.
E. Исследование ЦСЖ методом ПЦР на ВПГ.
Ответ Е. ПЦР ЦСЖ — наиболее чувствительный и специфичный тест для подтверждения энцефалита, вызванного ВПГ. При МРТ ГМ часто выявляются изменения, напоминающие энцефалит, вызванный ВПГ, но те же самые находки могут быть обнаружены при аутоиммунном лимбическом энцефалите или вирусном энцефалите, вызванным ВГЧ-6. КТ обычно в пределах нормы, если нет геморрагического поражения.
ЭЭГ при энцефалите, вызванном ВПГ, показывает периодические латерализованные эпилептиформные разряды, но такие же изменения вызывает инфаркт височной доли. Посев ВПГ из ЦСЖ нечувствителен для постановки диагноза.
2. Эмпирическое лечение, которое рекомендуется начать во время появления симптомов у пациента с подозрением на энцефалит, вызванный ВПГ, должно включать АБ (ванкомицин и цефтриаксон) и:
A. Ацикловир.
B. Цидофовир.
C. Дексаметазон.
D. Фенитоин.
E. Маннитол.
Ответ А. Ацикловир — ЛП выбора для лечения ВПГ, и успешный исход зависит от раннего начала терапии до завершения диагностических микробиологических исследований. Цидофовир в основном используется при ЦМВ. Эмпирическая терапия дексаметазоном в основном используется при бактериальном менингите, и в настоящее время проводятся клинические испытания для оценки дополнительной эффективности.
Прием валацикловира после 2-недельного курса ацикловира не вызывает дополнительного эффекта. Противосудорожная терапия фенитоином обычно не рекомендуется при энцефалите, если только не проявляются клинические судорожные припадки. Маннитол не показан на ранней стадии энцефалита, вызванного ВПГ, если нет признаков вклинения ГМ.
3. У мужчины 48 лет наблюдаются пониженная температура тела (ТТ), недомогание и изменение психического статуса через 3 нед после укуса летучей мыши. Другими характерными клиническими признаками диагноза «энцефалит, вызванный бешенством», являются все перечисленные ниже, за исключением:
A. Спазм гортани при попытке пить воду.
B. Менингизм при сгибании шеи.
C. Восходящие парестезии в укушенной верхней конечности.
D. Вялый паралич всех четырех конечностей.
E. Возбуждение и ажитация.
Ответ В. Менингизм лишь изредка наблюдается при менингоэнцефалите, который вызван бешенством. Спазм гортани в ответ на контакт с жидкостью (гидрофобия) характерен для энцефалита, вызванного бешенством, из-за поражения ствола ГМ с растормаживанием бульбарных рефлексов. Часто наблюдаются парестезии в укушенной конечности вследствие поражения сенсорных нервов и аксонального транспорта вируса.
Одна из форм бешенства поражает спинной мозг и клетки переднего рога спинного мозга и вызывает острый вялый паралич, который иногда имитирует синдром Гийена-Барре. Энцефалит, вызванный бешенством, может вызвать либо возбуждение, либо угнетение сознания.
4. Анти-NMDA-рецепторный энцефалит обычно возникает после энцефалита, вызванного ВПГ, после латентного периода, который длится:
A. 7 дней.
B. 14 дней.
C. 30 дней.
D. 3 мес.
E. 6 мес.
Ответ С. Клинический рецидив, предположительно связанный с возникновением АТл к NMDA-рецепторам, возникает в среднем через 30 дней после начала заболевания энцефалитом, вызванным ВПГ.
Состояние пациента часто ухудшается при схожих неврологических признаках — изменении психического статуса, судорогах или нарастающем очаговом двигательном дефиците. Анализ ЦСЖ методом ПЦР отрицательный для ВПГ, но положительный для АТл к NMDA-рецепторам.
5. Неврологическое заболевание у взрослых, вызванное вирусом Зика, чаще всего сопровождается:
A. Инфекцией клеток переднего рога.
B. Энцефалитом.
C. Судорогами.
D. Синдромом Гийена-Барре.
E. Всем вышеперечисленным.
Ответ D. Хотя микроцефалия связана с врожденной инфекцией и прямой инфекцией ГМ в утробе матери, у взрослых развивается синдром Гийена-Барре, опосредованный иммунитетом после инфекции вирусом Зика. В редких случаях может развиться энцефалит.
