а) Дефицит меди. Приобретенный дефицит меди встречается редко, и его может быть трудно диагностировать. Чаще всего дефицит меди встречается у недоношенных детей или детей с недостаточностью питания, а также у пациентов с очень длительной мальабсорбцией вследствие целиакии, муковисцидоза, болезни Крона или слепых петель после операции (например, операция Уиппла при раке ПЖЖ или других ЗНО или шунтирование желудка для снижения МТ).
Дефицит меди также встречается у пациентов с нефротическим синдромом и избыточным бактериальным ростом в кишке. Дефицит меди часто наступает из-за чрезмерного потребления цинка (из зубной пасты, мази или при фитотерапии при простуде) или из-за парентерального перенасыщения во время гемодиализа. Этот процесс приводит к потере меди в кишечнике.
Наиболее распространенное неврологическое осложнение дефицита меди — миелопатия. Она клинически напоминает миелопатию, которая наблюдается при дефиците кобаламина. Наиболее характерные признаки — спастический парапарез и сенсорная атаксия.
Часто постепенно развивается периферическая полиневропатия, первоначально сенсорная, а затем моторная аксонального типа. Зафиксированы также случаи оптической невропатии с галлюцинациями или потерей зрения, «падающими» запястьями и стопами.
Уровень меди, включая выделяемую с мочой медь, следует измерять у пациентов с симптомами, напоминающими дефицит витамина В12, но при этом уровень витамина В12 остается в норме, или у пациентов, которые не реагируют на прием цианокобаламина. Лечение включает пероральный прием ЛП меди в дозе 8 мг/сут. Дозу уменьшают на 2 мг еженедельно в течение 3 нед с последующим приемом 2 мг/сут в течение всей жизни. Необходимо также выявлять и устранять передозировку цинка.
Болезнь Менкеса — Х-сцепленный рецессивный дефицит меди, вызванный мутациями в гене АТР7А, необходимом для всасывания. Эта патология характеризуется выраженной умственной отсталостью и наличием курчавых волос. Диагноз ставится путем выявления низкого уровня меди в сыворотке крови или изменения соотношения дофамина и норадреналина.
Подкожно вводят большие дозы гистидина меди (250 мг 2 р/сут до 1 года, затем ежедневно до 3 лет), но эффективность такой терапии может варьировать. Пациенты доживают до зрелого возраста только в том случае, если инъекции меди начать в неонатальном периоде.
Токсичность меди косвенно вызвана болезнью Вильсона-Коновалова. Болезнь Вильсона-Коновалова — АуР-заболевание, вызванное мутацией в гене АТР7В, который кодирует церулоплазмин. Этот белок транспортирует медь. Симптомы обусловлены чрезмерным накоплением меди в печени и ГМ в результате недостаточного транспорта и нарушения экскреции меди.
Психические особенности, такие как изменение личности, расторможенность, депрессия и психоз, иногда более выраженны, чем неврологические проявления (деменция, дизартрия, хорея, тремор и дистония). Отложение меди в десцеметовой мембране глаза вызывает характерное кольцо Кайзера-Флейшера, которое наблюдается в радужной оболочке у >95% пациентов. Уровень церулоплазмина в сыворотке крови снижен.
Накопление меди в печени приводит к хронической печеночной недостаточности. Болезнь Вильсона-Коновалова лечится путем хелатирования меди с пеницилламином или цинком и диетой с низким содержанием меди.
б) Другие нарушения питания. Дефицит биотина вызван недостатком белка в рационе, его отсутствием в парентеральном питании и АуР-расстройством, влияющим на биотинидазу, что препятствует использованию биотина. Генетические причины приводят к задержке развития, судорогам или миоклонусу, атаксии и глухоте, если прием ЛП не начат в неонатальном периоде. Пищевые дефициты приводят к вялости, миалгии и парестезии вместе с сыпью.
Дефицит йода приводит к гипотиреозу, который вызывает различные степени кретинизма.
Чрезмерное употребление зерна (травяной горох, нут) может привести к спастическому парапарезу от латиризма из-за оксалилдиаминопроприоновой кислоты. Это вещество — нейротоксичный агонист глутамата. У пожилых мужчин из Нигерии корни маниоки (конзо), которые могут усиливать нейротоксичность цианата и глюкозида, вызывают сенсорную невропатию, атаксию, атрофию зрительного нерва и нейросенсорную глухоту.
У женщин и детей развивается спастичность, предположительно, от одного и того же токсина. Амиотрофический латеральный склероз и комплекс «болезнь Паркинсона — деменция на о. Гуам» вызваны токсином циказином в муке. Эпизодические эпидемии, вызванные алкоголем или курением в сочетании с нарушением питания, при которых есть клинический ответ на прием витамина В, отражают дефицит различных питательных веществ.
Примеры — синдром Страхана (стоматоглоссит, дерматит в области половых органов) и кубинская табачно-алкогольная амблиопия с оптической невропатией.
