а) Дефицит витамина Е (токоферола). Хотя витамин Е состоит из нескольких токоферолов, это α-форма, которая биологически активна в организме человека и содержится в большинстве пищевых продуктов (растительные масла, листовые овощи). Поскольку витамин Е широкодоступен, его дефицит редко возникает из-за недостаточного потребления пищи (недоедания).
Дефицит витамина Е — результат длительного нарушения всасывания при заболеваниях ЖВП и ПЖЖ, муковисцидозе, целиакии, болезни Крона, обширной резекции тонкой кишки и синдроме слепой петли. При наследственных формах дефицит витамина Е связан с дефектами в гене белка-транспортера α-токоферола на хромосоме 8q12.3, продукт которого связывает витамин с белком, или с абсорбцией липидов (гиполипопротеинемия и абеталипопротеинемия).
1. Клинические проявления и диагностика. Неврологические проявления дефицита витамина Е включают спиноцеребеллярный синдром с динамической атаксией при ходьбе или в конечностях (дисметрию); глазодвигательные нарушения (нистагм или парез взора); потерю вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства (сенсорная атаксия или псевдоатетоз); дистальную сенсорную невропатию с гипорефлексией и когнитивную дисфункцию, миопатию или слепоту вследствие ретинопатии (редко).
Уровень витамина Е в сыворотке крови может меняться в зависимости от уровня липидов в сыворотке крови. У пациентов с выраженной гиперлипидемией (например, холестаз) определение соотношения витамина Е и холестерина будет надежней, чем только уровня витамина Е.
Витамин Е не токсичен, но чрезмерное его потребление вызывает кровотечения у взрослых, в том числе геморрагические инфаркты, вероятно, из-за влияния на функцию тромбоцитов. Во время беременности высокие дозы витамина Е могут препятствовать снабжению плода кислородом и вызывать задержку роста.
2. Лечение. Необходимое количество витамина Е зависит от причины его дефицита. При синдромах расстройства всасывания назначают 1000-2000 мг/сут детям и 100 мг/кг в сутки (10-20 г) взрослым. По 300 мг/сут принимают в качестве поддерживающей дозы после бариатрической операции. В случае генетических причин дефицита можно принимать 5-10 г/сут. 1 мг витамина Е эквивалентен 1,49 ME. Дополнительный прием витамина не приносит пользы при нейродегенеративных заболеваниях, включая болезнь Альцгеймера.
б) Дефицит витамина D (кальциферола). Дефицит витамина D — частый диагноз, так как определение уровня витамина D проводят в учреждениях ПМСП. Дефицит развивается из-за недостаточного воздействия солнечного света, недостаточности питания или нарушения всасывания, вызванного целиакией, ВЗК или обширной резекцией тонкой кишки.
Мультивитамин в среднем содержит 400 ME комбинированного D2 (эргокальциферол) и D3 (Холекальциферол), а 20 мин пребывания на солнце летом обеспечивают 10 000 ME D3 — формы, используемой в организме. Дефицит витамина D вызывает рахит у детей и остеомаляцию у взрослых. Ремоделирование костной ткани может привести к сдавлению спинного мозга или корешков из-за изменений в телах позвонков и фораминальных отверстиях.
Отсутствие витамина D вызывает гипокальциемию с вторичным гиперпаратиреозом. Гипокальциемия может привести к тетании, энцефалопатии и генерализованным судорогам. Дефицит также приводит к проксимальной миопатии (из-за нарушения притока кальция или выработки актина и тропонина), более выраженной в ногах и тазовом поясе, чем в руках. Проксимальная миопатия может привести к различным патологическим паттернам походки в результате слабости и страха падения.
Эта миопатия сопровождается нарушениями сна и фибромиалгией без мышечной слабости. Дефицит витамина D также связан с повышением заболеваемости болезнью Альцгеймера и деменцией. Пренатальный дефицит может быть связан с развитием аутизма и шизофрении у детей. Рецепторы витамина D находятся в черной субстанции, и его дефицит способствует более быстрому прогрессированию болезни Паркинсона.
Витамин D играет определенную роль в иммуномодуляции регуляторных Т-клеток. Это может объяснить связь дефицита витамина D с более ранним началом, высокой распространенностью, высокой частотой рецидивов и тяжелыми проявлениями рассеянного склероза. Другие аутоиммунные заболевания, такие как нарколепсия, чаще встречаются у пациентов с низким уровнем витамина D.
Пациентам без нарушения всасывания требуется 400-600 ME (10-15 мкг) витамина D3 ежедневно. При нарушении всасывания может потребоваться дозировка в 2 раза больше. Долго находиться на солнечном свету не рекомендуется из-за риска развития рака кожи, а также из-за индивидуальных реакций при воздействии окружающей среды.
Поддерживающие дозы зависят от степени дефицита, причем высокие дозы (50 000 ЕД, 1,25 мг) эргокальциферола (D2) назначают еженедельно пациентам с очень низким уровнем 25-ОН-кальциферола (<20 нг/мл) в течение 8 нед с последующим ежедневным приемом 400-800 ME «Холекальциферола» (D3). У пациентов с расстройством всасывания 1000 ME назначают ежедневно на неопределенный период. Уровень в сыворотке крови следует контролировать после достижения уровня 20 нг/мл.
Продолжаются клинические испытания, направленные на определение того, могут ли добавки витамина D предотвратить развитие невропатии у пациентов, получающих нейротоксическую XT.
Токсичность от избыточного всасывания витамина D, как это наблюдается при саркоидозе или других гранулематозных состояниях или от чрезмерного потребления, встречается редко. Передозировка витамина D вызывает боль в мышцах и костях. Очень высокие дозы повышают риск падений.
В РФ для диагностики дефицита витамина D проводят: определение уровня общего 25(OH)D в сыворотке крови, оценку основных параметров фосфорно-кальциевого обмена исходно и после коррекции его уровня в крови (кальций общий, кальций ионизированный, фосфор, ПТГ в крови, кальций и креатинин в суточной моче), определение креатинина для расчета СКФ*.
P.S. * КР «Дефицит витамина D у взрослых». Российская ассоциация эндокринологов. Одобрены МЗ РФ, 2016.
в) Дефицит витамина А. Дефицит витамина А, который необходим для связывания опсина и производства родопсина, приводит к аномалиям развития плода. У взрослых отсутствие ретинола или ретиноидов и каротиноидов приводит к ухудшению зрения в условиях низкой освещенности. При абеталипопротеинемии также отсутствует витамин Е, и может наступить полная слепота.
Способность чувствовать вкус также нарушается, и может произойти повреждение кожи и роговицы. Дефицит витамина А иногда сочетается с повышением ВЧД у детей.
Нарушение всасывания редко приводит к дефициту витамина А, потому что в организме есть большие запасы этого жирорастворимого витамина.
Токсичность витамина А возникает редко, но может развиться у людей, которые используют изотретиноин для лечения акне или часто употребляют печень (особенно рыбоядных млекопитающих, таких как белый медведь, тюлень и морж). Токсичность может вызвать идиопатическую внутричерепную гипертензию с головной болью и отеком зрительного нерва. Это приводит к ухудшению зрения или даже к слепоте в тяжелых случаях.
г) Дефицит витамина К. Дефицит витамина К — редкое последствие нарушения всасывания. Чаще дефицит витамина К наблюдается у пациентов с нарушением синтетической функции печени или у пациентов, которые принимают варфарин. Дефицит витамина К вызывает чрезмерное кровотечение и увеличивает риск внутримозгового кровоизлияния. Для профилактики геморрагической болезни новорожденных всем новорожденным регулярно необходимо делать инъекции витамина К.
Прием добавок матерью в течение последнего месяца беременности (5 мг ежедневно) не так эффективен. Поскольку уровень витамина К трудно измерить, для корректировки дозы используется уровень МНО.
