Бешенство человека — энцефалитическое заболевание, вызванное вирусом бешенства, обычно передаваемое через укус животного. Это приводит к смертельному энцефалиту, хотя инкубационный период между воздействием вируса после укуса животного и возникновением неврологических симптомов иногда может затруднять диагностику.
а) Эпидемиология и патофизиология. Бешенство — редкое заболевание в США и развитых странах мира. Однако первоначально заболевание передавалось через укусы инфицированных летучих мышей, которые широко распространены во всех штатах, за исключением штата Гавайи. Вирус бешенства у летучих мышей в настоящее время является причиной большинства недавних случаев заболевания людей в США и Канаде.
Собачье бешенство все еще встречается во многих развивающихся странах, включая Африку, Латинскую Америку, Восточную Европу и Азию, и подавляющее большинство случаев бешенства у людей происходит в результате необработанных укусов собак из эндемичных районов. В США имели место редкие случаи передачи бешенства пациентам с трансплантированными органами.
Морфологически бешенство характеризуется наличием телец Негри (внутрицитоплазматических вирусных включений) в нейронах ствола мозга, мозжечка (особенно клеток Пуркинье) или гиппокампа. Эти включения часто отсутствуют, и более чувствительный метод — обнаружение АГн с помощью иммуногистохимии, что помогает в патологоанатомической диагностике.
б) Клинические проявления. Человеческое бешенство обычно развивается через 20-90 дней после укуса, редко — через несколько дней или через год или более после укуса. При множественных укусах и укусах в лицо период инкубации короче.
Неспецифические продромальные симптомы включают лихорадку, озноб, недомогание, усталость, бессонницу, анорексию, головную боль и раздражительность. У большинства пациентов мигрирующая боль или парестезии развиваются в укушенной конечности. После продромальной стадии болезни энцефалитическая форма развивается у 80% пациентов и вызывает поведение, которое характеризуется эпизодами возбужденного состояния или летаргии.
Распространенный признак — лихорадка, но на этом этапе развивается не во всех случаях. Расторможенность стволовых рефлексов приводит к гидрофобии, спазму голосовой щели и неспособности справляться со слюноотделением, глотанием воды, пероральным приемом пищи и других веществ. Вегетативная дисфункция, сердечно-легочные осложнения и ДН — следствие поражения бульбарных отделов ствола мозга, сердечно-сосудистого и дыхательного центров.
Паралитическое бешенство — другая форма бешенства, которая поражает до 1/3 пациентов. Эта форма бешенства проявляется острым вялым параличом, который может быть многоочаговым и поражать конечности и бульбарную мускулатуру, тем самым напоминая полиомиелит из-за наличия множества очагов.
Его можно спутать с синдромом Гийена-Барре. Паралитическое бешенство обычно сопровождается энцефалитом с лихорадкой.
в) Диагностика. При бешенстве результаты анализа ЦСЖ могут быть аномальными. Лимфоцитарный плеоцитоз, обычно <100 лейкоцитов/мкл, обнаруживается более чем у 50% пациентов в 1-ю неделю болезни. Концентрация белка в ЦСЖ обычно слегка ↑, а уровень глюкозы в крови обычно остается в норме.
Иногда при бешенстве проводят визуализационные исследования. МРТ может показать поражение серого вещества, особенно ствола ГМ, с повышенным сигналом в режиме Т2-ВИ, обычно без усиления. МРТ спинного мозга у пациентов с паралитическим бешенством продемонстрировала многоочаговое усиление сигнала в режиме Т2-ВИ, что имитирует острый диссеминированный энцефаломиелит.
Вовлечение серого вещества мозга, в том числе гиппокампа и базальных ганглиев, указывает на склонность к поражению серого вещества и часто двустороннее вовлечение супратенториальных структур. Однако полагаться на МРТ для исключения бешенства нельзя.
Сывороточные АТл против вируса бешенства обычно не вырабатываются у непривитых пациентов до 2-й недели болезни, и пациенты могут умереть до того, как появится необходимый уровень сывороточных АТл. АТл также могут быть обнаружены в ЦСЖ, но их отсутствие не исключает диагноз. Обычно диагноз «бешенство» подтверждается на основании окрашивания биоптата кожи, взятого из затылочной области, для обнаружения в чувствительных нервах АГн бешенства.
Кроме того, РНК бешенства может быть обнаружена с помощью ПЦР-тестирования. Типичные образцы для обнаружения вируса — слюна, мозговая ткань или ЦСЖ. Положительный результат подтверждает диагноз, но неизвестно, исключают ли диагноз отрицательные результаты.
РФ. Лабораторные исследования:
- ОАК: лейкоцитоз, ↑ СОЭ; ОАМ: изменения нехарактерны.
- Вирусологическое исследование: выделение вируса из слюны, слезной или ЦСЖ путем интрацеребрального заражения мышей-сосунков).
- ПЦР: определение РНК вируса бешенства. ИФА: обнаружение АГн и АТл к вирусу бешенства в сыворотке крови и ЦСЖ, ткани мозга.
- РИФ: обнаружение АГн и АТл к вирусу бешенства из отпечатков с роговицы или биоптатов кожи, ткани мозга.
- Гистологический метод: обнаружение телец Бабеша-Негри в мазках, срезах клеток аммонового рога, гиппокампа, пирамидных клеток коры большого мозга или клеток Пуркинье мозжечка.
- Биологическая проба (заражение новорожденных мышей или сирийских хомяков вирусом из слюны больных, взвеси мозговой ткани или подчелюстных желез интрацеребрально): гибель животных через 6-7 дней после заражения позволяет предположить наличие вируса бешенства.
- Инструментальные исследования: биохимия крови: ↑ содержания глюкозы, мочевины, креатинина, нарушения электролитного состава крови (за счет обезвоживания); РОГК: признаки пневмонии (при поражении органов дыхания)*.
P.S. * Федеральные КР (протоколы) по диагностике и лечению вирусных энцефалитов у детей. Утверждены на заседании профильной комиссии в рамках Всероссийского ежегодного конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2013 г.
г) Лечение. После укуса животного обычно назначают местное лечение антирабическим lg и системное лечение вакцинацией. Постконтактная профилактика бешенства - обработка ран, пассивная иммунизация lg и активная иммунизация вакциной против бешенства.
Вакцины против бешенства с инактивированной культурой используются для активной иммунизации, и риск развития вызванного вакцинацией острого диссеминированного энцефаломиелита с помощью этих вакцин был заметно снижен. Однако, если развивается энцефалит при бешенстве, неясно, влияет ли вакцинация, даже регулярная, на улучшение исхода. Попытки лечения бешенства с помощью противовирусной терапии и различных видов иммунотерапии, включая рибавирин и IFN-α, в основном не увенчались успехом.
Хотя одному пациенту удалось выжить при введении в искусственную кому без вакцинации, последующие случаи такого лечения были связаны со смертельным исходом. В остальном лечение носит вспомогательный характер, и исход обычно смертельный.
1. Тактика лечения бешенства:
1) Немедикаментозное лечение:
• Режим: соблюдение охранительного режима: индивидуальный пост; уход, призванный максимально защитить больного от внешних раздражителей, тихая, теплая палата и другое затемнение палаты, устранение внешних раздражителей (света, шума, воды).
• Трахеостомия (предупреждение асфиксии из-за ларингоспазма, ↓ риска аспирационных осложнений, облегчение проведения ИВЛ).
• Катетеризация центральной вены, мочевого пузыря.
• Зондовое питание.
2) Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне, не проводится.
3) Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
• Противосудорожная и седативная терапия
о Нейролептики:
- аминазин 100 мг/сут.
о Транквилизаторы:
- диазепам 40-100 мг/сут.
о Барбитураты - один из нижеперечисленных ЛП:
- фенобарбитал 50 мг Q3-6H;
- тиопентал натрия до 2 г/сут в 3-4 приема.
• Дезинтоксикационная и регидратационная терапия:
о Парентеральное введение изотонических (0,9% раствор натрия хлорида 400,0; 5% раствора декстрозы 400,0) и коллоидных (меглюмина натрия сукцинат, 400,0) растворов в соотношении 3-4:1 в общем объеме 800-1200 мл 1-3 дней.
• Кардиотонические ЛП:
о допамин - концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5%.
• Дегидратационная терапия:
о Диуретики:
- фуросемид - раствор для инъекций 20 мг/2 мл;
- маннитол - раствор для в/в-введения 10,20%.
• При бульбарных нарушениях (с расстройством глотания и дыхания): ИВЛ.
о Перечень основных ЛП:
- диазепам (Седуксен) - раствор 10 мг;
- дроперидол - раствор 10 мг;
- фенобарбитал 50 и 100 мг;
- тиопентал натрия по 20 мл (0,5 и 1 г);
- диазепам 10 мг;
- хлорпромазин 2,5% - 2 мл.
о Перечень дополнительных ЛП:
- электролиты: раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл;
- натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид - раствор для инфузий, 200 и 400 мл;
- натрия хлорид, натрия ацетата тригидрат, калия хлорид - раствор для инфузий 400,0 мл;
- натрия хлорид, натрия гидрокарбонат, калия хлорид -раствор для инфузий 400,0 мл;
- натрия хлорид, натрия ацетат, калия хлорид - раствор для инфузий 400,0 мл;
- декстроза (Глюкоза) - раствор 5%, 10% 400,0;
- допамин - концентрат для приготовления раствора для инфузий 0,5%;
- преднизолон - раствор для инъекций 30 мг/мл;
- фуросемид - раствор для инъекций 20 мг/2 мл;
- маннитол - раствор для в/в-введения 10,20%.
• При осложнениях (пневмония):
о АБТ в зависимости от возбудителя*.
P.S. * Федеральные КР (протоколы) по диагностике и лечению вирусных энцефалитов у детей. Утверждены на заседании профильной комиссии в рамках Всероссийского ежегодного конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2013 г.
Медработники иногда могут подвергаться высокому риску заражения, связанному с контактом раны на коже или слизистых оболочках с выделениями пациента. Учитывая отсутствие зафиксированных случаев передачи бешенства от человека к человеку, целесообразен консервативный подход. В настоящее время мРНК-вакцина тестируется для первичной профилактики у пациентов группы высокого риска.
д) РФ.Профилактические мероприятия. Первичная иммунизация групп риска (ветеринары, лесники, охотники, собаколовы, работники боен, таксидермисты, сотрудники лабораторий, работающих с уличным вирусом бешенства) проводится антирабической вакциной в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине.
Лечебно-профилактическая иммунизация проводится при контакте и укусах людей, больных бешенством, подозрительных на бешенство, или неизвестных животных, противопоказаний в этом случае не существует.
Постэкспозиционная профилактика бешенства включает скорейшую местную обработку раны; введение антирабической вакцины против бешенства, при наличии показаний введение антирабического иммуноглобулина.
Местная обработка раны: немедленное и тщательное промывание водой раны в течение 15 мин с мылом, моющим средством, затем обработать 70% спиртом, повидон-йодом.
Постэкспозиционная профилактика зависит от типа контакта с животным, у которого подозревается бешенство (см. табл). Для людей, ранее проходивших полный курс доконтактной вакцинации или постконтактной профилактики, кратность введения и доза вакцины определяются в соответствии с инструкцией, прилагаемой к вакцине.
Те же самые правила относятся и к людям, ранее привитым от бешенства, у которых титры ВНА (вирус-нейтрализующих АТл) не менее 0,5 МЕ/мл.
• Профилактические (противоэпидемические) мероприятия:
о своевременное выявление больных бешенством;
о осуществление своевременной лабораторной диагностики бешенства;
о усиление эпидемического надзора за соблюдением санитарных правил в стационарах при оказании лечебной помощи больным бешенством и выполнении лабораторных исследований;
о формирование у населения навыков поведения с целью предотвращения угрозы заражения бешенством.
• Профилактика и контроль внутрибольничного инфицирования:
о изоляция в боксе пациентов с предположительным, вероятным или подтвержденным случаем конго-крымской геморрагической лихорадки и усиление мер внутрибольничного контроля;
о обеззараживание выделений больного (слюна, слезы), постели, одежды, инвентаря, использованных больным, одноразового медицинского инструментария в соответствии с утвержденными нормативно-правовыми документами;
о использование СИЗ персоналом, контактирующим с больным (халаты, маски, перчатки, очки или защитный экран);
о в случае укусов больными бешенством медицинского персонала или ухаживающих за ними либо попадания слюны или слез больного бешенством на открытую рану или слизистые оболочки такие контактные люди должны получать постэкспозиционную профилактику.
• Показания для экстренной госпитализации:
о хирургические показания (множественные рваные раны, укусы в лицо, шею, кисти и пальцы рук);
о отягощенный терапевтический анамнез;
о инфицированные после укусов раны (кроме кисти);
о инфицированные после укусов раны кисти;
о отягощенный аллергологический анамнез;
о пациенты с необычными поствакцинальными реакциями и осложнениями на антирабические ЛП и повторно прививаемые;
о отягощенный неврологический анамнез;
о отягощенный психоневрологический анамнез;
о беременные, пострадавшие от укусов животных;
о новорожденные, пострадавшие от укусов животных;
о больные гидрофобией и пострадавшие от укусов инфицированных животных*.
P.S. * Клинический протокол «Бешенство у взрослых». Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» М3 Республики Казахстан, 2015 г.
Видео вирус бешенства - пример развития энцефалита и смерти
