Контрольные вопросы по предоперационной оценке пациента в терапии
1. 70-летнему мужчине назначена операция по экстракции катаракты. В анамнезе есть АГ, ХОБЛ, ИБС, ИМ 10 лет назад. С тех пор он асимптомен, но ведет малоподвижный образ жизни. Он бывший курильщик.
ЛС включают ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), метопролол, аторвастатин и ингаляционные бронходилататоры. Он отрицает боль в ГК или одышку. Показатели жизнедеятельности и физикальное обследование в пределах нормы. Его ЭКГ во время последнего визита 3 мес назад показала нормальный синусовый ритм с гипертрофией ЛЖ и подтверждение ранее перенесенного ИМ нижней стенки. Что из следующего вы рекомендуете до операции?
A. Базовая метаболическая панель (электролиты, функция почек, глюкоза в крови).
B. ЭКГ.
C. Уровень Hb.
D. Стресс-тест.
E. Никаких дальнейших тестов.
Ответ Е. Несмотря на наличие нескольких факторов риска, пациенту предстоит операция с низким уровнем риска, и дальнейшие исследования не нужны. Его риск серьезных кардиальных осложнений составляет <1%, а операция не связана с какими-либо значительными гемодинамическими изменениями или кровопотерей. Следовательно, даже аномальный результат (анемия, ХБП, гипергликемия) вряд ли изменит тактику. [National Guideline Centre [UK], Preoperative Tests (Update): Routine Preoperative Tests for Elective Surgery. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2016 Apr. PMID: 27077168.]
2. Мужчине 75 лет назначена трансуретральная резекция простаты. Его анамнез включает АГ, СН, СД и ФП, но без поражения КА или ОМНК в анамнезе. Он принимает варфарин, метформин, лизиноприл и амлодипин. Что из перечисленного вы бы порекомендовали относительно периоперационной АКТ?
A. Продолжить прием варфарина.
B. Продолжить прием варфарина, но назначить переливание свежезамороженной плазмы за 2 ч до операции.
C. Прекратить прием варфарина за 5 дней до операции.
D. Прекратить прием варфарина за 5 дней до операции и использовать «мост-терапию» с низкомолекулярным гепарином перед операцией.
E. Прекратить прием варфарина за 5 дней до операции и использовать «мост-терапию» с низкомолекулярным гепарином до и после операции.
Ответ С. Как правило, прием варфарина необходимо прекратить перед трансуретральной резекцией простаты из-за риска кровотечения. Данный пациент имеет 4 балла по шкале CHADS2, поэтому он находится в группе промежуточного риска по ТЭО, если он временно прекратит прием варфарина.
Кроме того, если АКТ в полной дозе начать слишком рано после операции, существует повышенный риск кровотечения. Данному пациенту следует прекратить прием варфарина за 5 дней до операции (МНО должно быть <1,5), и он не должен получать промежуточную АКТ (Douketis J.D., Spyropoulos А.С., Kaatz S. et al. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2015;373:823-833.)
3. Женщина 65 лет осмотрена перед плановой тотальной абдоминальной гистерэктомией. У нее АГ, СД, ХБП и ИБС, но в анамнезе нет ИМ, недавней боли в ГК или одышки. Она проходит 1,5 км 3 р/нед и может без симптомов осуществить подъем на два лестничных пролета. По ее словам, 5 лет назад у нее был отрицательный стресс-тест. Она принимает ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), нитраты, метопролол, лизиноприл, фуросемид и инсулин. Данные физикального обследования без особенностей; результаты предоперационных анализов: гликемия 8,3 ммоль/л, АМК 14 ммоль/л, креатинин 185 мкмоль/л.
На ЭКГ выявлен синусовый ритм без ишемических изменений. Что из перечисленного вы бы порекомендовали перед операцией?
A. Двухмерная ЭхоКГ.
B. ЭКГ с ФН.
C. Ядерный стресс-тест аденозином.
D. Стресс-ЭхоКГ с добутамином.
E. Никаких дальнейших тестов.
Ответ Е. Несмотря на то что она находится в группе повышенного риска (>1%) на основании пересмотренного индекса сердечного риска, равного 3, а также калькулятора ИМ или остановки сердца, у нее нет обострения ССЗ, и она имеет функциональные возможности >4 метаболических эквивалентов, поэтому дальнейшие кардиологические исследования перед операцией не показаны. (Fleisher L.A., Fleischmann К.Е., Auerbach A.D. et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130:2215-2245.)
4. 70-летнему мужчине планируется плановое тотальное протезирование коленного сустава по поводу тяжелого остеоартрита, который ограничивает его активность. У пациента ИБС, и после аномального стресс-теста 3 мес назад ему был имплантирован стент с лекарственным покрытием в проксимальный сегмент передней нисходящей КА. Он получает двойную антитромбоцитарную терапию [ацетилсалициловая кислота (Аспирин) + клопидогрел], после установки стента у него не было болей в ГК или одышки. Что из следующего вы бы порекомендовали?
A. Перейти к операции; продолжить прием [ацетилсалициловая кислота (Аспирин) + клопидогрел].
B. Перейти к операции; продолжить прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина); отменить клопидогрел за 5-7 дней до операции.
C. Перейти к операции; продолжить клопидогрел; прекратить прием аспирина за 5-7 дней до операции.
D. Отложить операцию на ≥3 мес для продолжения двойной антитромбоцитарной терапии.
E. Отложить операцию на ≥9 мес для продолжения двойной антитромбоцитарной терапии.
Ответ D. Текущие КР предлагают оптимально продолжать непрерывную двойную антитромбоцитарную терапию в течение ≥6 мес после имплантации стента с лекарственным покрытием, чтобы минимизировать вероятность тромбоза стента. Однако если риск откладывания операции превышает риск тромбоза стента, операция может быть проведена через >3 мес двойной антитромбоцитарной терапии. Стенты нового поколения с лекарственным покрытием имеют меньший риск развития тромбоза и требуют более короткой продолжительности двойной антиагрегантной терапии, чем стенты I поколения с лекарственным покрытием.
В данном случае плановую операцию следует отложить на 3 мес, чтобы завершить рекомендуемый курс непрерывной двойной антитромбоцитарной терапии. В это время можно принять решение о том, продолжать ли прием обоих ЛП или только ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) пожизненно. (Levine G.N., Bates E.R., Bittl J.A. et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2016;68:1082-1115.)
