В США ежегодно выполняется >40 млн операций, в том числе амбулаторных, требующих анестезиологического сопровождения. Кроме того, многие инвазивные вмешательства за пределами операционной, например в отделениях эндоскопии и электрофизиологии, выполняются с использованием глубокой седации или общей анестезии.
При использовании современных технологий летальность при анестезии среди ЗЛ составляет 1/20 000. Хотя во всем мире периоперационная смертность, вызванная анестезией, за последние несколько десятилетий снизилась на >90%, общий уровень смертности после операций в стационаре остается около 4% с большими колебаниями даже между развитыми странами.
Хотя смертность, напрямую вызванная анестезией, низкая, оптимальное периоперационное ведение и стратегии снижения риска могут уменьшить осложнения, вызванные основным заболеванием пациента и операционным стрессом. Протоколы для ускорения восстановления после операции являются одним из примеров стратегии снижения риска.
а) Предоперационная оценка. Ключевые аспекты предоперационной оценки риска принимают во внимание тип операции, которую необходимо выполнить, основное заболевание пациента и особые требования к анестезии. Кроме того, к проведению и оценке качества анестезии имеет отношение и ряд других вопросов.
1. Оценка дыхательных путей (ДП). Оценка проходимости ДП всегда необходима, даже если запланирована регионарная или местная анестезия с седацией, так как неожиданные осложнения или рефлекторные нарушения со стороны ДП могут привести к необходимости подключения респираторной поддержки. Использование ларингеальной маски позволяет легко проводить вентиляцию у многих пациентов, но на случай экстренной ситуации важно оценить возможность проведения и интубации трахеи.
Частота трудной интубации у пациентов без ожирения составляет около 6%. Причины затруднений связаны с патологией ДП (например, опухоль, предшествующая операция), снижением подвижности шейного отдела позвоночника, СОАС или анат. особенностями гортани и трахеи.
Хотя видеоларингоскоп улучшает обзор гортани и используется во многих случаях, когда требуется сложная или срочная интубация, в руках неспециалистов данное ИМН не гарантирует успех интубации, и его использование не предотвращает осложнений. Сложные интубации лучше всего выполнять клиницистами, которые имеют большой опыт интубаций и могут индивидуализировать выбор конкретной методики.
Критерии экстубации после операции такие же, как и у других пациентов, которым проводится ИВЛ. Пожилым пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, особенно ССЗ или заболеваниями легких, после операции с большой долей вероятности будет выполнена реинтубация. Такая ситуация приводит к 9-кратному увеличению смертности.
б) Лекарственные реакции:
1. Злокачественная гипертермия. Злокачественная гипертермия характеризуется острой гиперпирексией, развивающейся в ходе или сразу после общей анестезии. Каналы, которые регулируют продолжительность и амплитуду оттока кальция из саркоплазматического ретикулума, представляют собой рецепторы рианодина, существующие в виде 3 изоформ. В результате мутации в гене RyR1 образуется дефектный рецептор, который под воздействием триггера аномально длительно остается открытым.
Такие рецепторы, экспрессируемые в основном в скелетных мышцах, встречаются у 1/15 000-50 000 человек. Они имеют повышенную чувствительность к галотану и кофеину и могут обусловливать развитие рабдомиолиза при ФН, злокачественную гипертермию, болезнь центрального стержня, а также нарушения свертываемости крови.
Обнаружено >80 различных мутаций. Также подобный синдром может вызывать мутация натриевого канала скелетных мышц у взрослых, SCN4A. Пациенты с мутациями, предрасполагающими к злокачественной гипертермии, в состоянии покоя обычно живут вполне нормально, но воздействие летучих анестетиков, включая галотан, изофлуран, энфлуран, десфлуран и севофлуран, или воздействие деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина, может вызвать опасные для жизни мышечные контрактуры (ригидность), увеличение ЧСС и ТТ, рабдомиолиз, миоглобинурию и метаболический ацидоз.
Смертность среди нелеченых пациентов составляет 80%, при своевременно начатом лечении — около 5%. Следует отметить, что сукцинилхолин вызывает высвобождение миоглобина из мышц в небольших количествах даже у ЗЛ. Пациенты со злокачественной гипертермией непредсказуемо реагируют на триггерные агенты, а у некоторых пациентов со злокачественной гипертермией после введения нетриггерных агентов наблюдаются легкие симптомы злокачественной гипертермии.
Злокачественная гипертермия в настоящее время часто протекает в стертых формах, вероятно, из-за снижения частоты использования сукцинилхолина, осведомленности анестезиологов о данной патологии, а также из-за регулярного использования капнометрии, позволяющей быстро обнаруживать повышение содержания углекислого газа в конце выдоха, и наличия дантролена.
Если есть подозрение на предрасположенность к злокачественной гипертермии на основании семейного анамнеза или характерной реакции, обычно у пациента проводят биопсию мышц для исследования in vitro, в ходе которого оценивается усилие, необходимое для разрыва мышечного волокна в среде, содержащей кофеин или галотан.
Также рекомендуются генетические исследования, но злокачественную гипертермию нельзя исключить только на основании генетического тестирования из-за разнообразия мутаций и генов, которые могут быть вовлечены в данный синдром.
Ассоциация злокачественной гипертермии США, URL: mhaus.org, доступна для обращений общественности, и весь медперсонал может получать информацию 24 ч/сут по горячей линии 1-800-MHHYPER или 1-800-644-9737.
Двумя другими редкими врожденными миопатиями, вызванными мутациями RyRl, являются болезнь центрального стержня и многостержневая миопатия. Для пациентов с болезнью центрального стержня характерна младенческая гипотензия. Для окончательного диагноза необходима биопсия мышц. Многостержневая миопатия — непрогрессирующая врожденная миопатия, при которой у младенцев наблюдаются гипотензия, офтальмоплегия и артрогрипоз. У данных детей развивается сколиоз и в конечном итоге может потребоваться хроническая ИВЛ.
При данных симптомах, а также и у пациентов с другими миопатиями, рекомендуется избегать применения триггерных агентов. Считается, что как злокачественная гипертермия, так и болезнь центрального стержня наследуются как АуД-заболевания, но обширный генетический анализ выявил перекрывающиеся фенотипы.
- Лечение. Дантролен - ЛП выбора для предотвращения и реверсии симптомов злокачественной гипертермии. Дантролен снижает чувствительность мышц к кофеину, снижает высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума и вызывает некоторое мышечное расслабление.
Дантролен выпускается во флаконах по 20 мг, его следует растворять в стерильной воде. Рекомендуемая первоначальная доза -2,5 мг/кг с последующим быстрым доведением до 10 мг/кг; дозы вводят каждые 5-10 мин до исчезновения симптомов.
Другие методы лечения злокачественной гипертермии предусматривают прекращение использования любых летучих анестетиков; гипервентиляцию и дыхание чистым кислородом; назначение бикарбоната при тяжелом ацидозе; контроль лихорадки; поддержание ТТ <39 °C, не вызывая гипотермии; введение холодных р-ров, охлаждение поверхности и полостей тела, если потребуется. ТТ и жизненно важные показатели пациента, диурез, мышечные ферменты, глюкозу, гемостаз, КЩС и газообмен следует контролировать в течение 48 ч.
Наблюдать за пациентом следует в течение 72 ч, чтобы убедиться в отсутствии рецидивов.
2. Ингибиторы моноаминоксидазы и токсичность серотонина. Анестезиологи обычно спрашивают, принимают ли пациенты ИМАО из-за их многочисленных лекарственных взаимодействий с НПВС, применяемыми у пациентов в периоперационном периоде. Серотониновый синдром имеет черты, сходные со злокачественной гипертермией, и данные состояния следует различать.
Серотониновый синдром характеризуется как триада нервно-мышечной гиперактивности (тремор, клонус, миоклонус, гиперрефлексия и пирамидная ригидность), вегетативной гиперактивности (потоотделение, лихорадка, тахикардия и тахипноэ) и измененного психического статуса (возбуждение и спутанность сознания). Синдром можно купировать совместным введением ИМАО и СИОЗС. Пациенты, принимающие СИОЗС, имеют более высокие общую периоперационную смертность, частоту повторной госпитализации через 30 дней и вероятность кровотечения.
Прием экстази или 3,4-метилендиоксиметамфетамина в сочетании с ИМАО, включая моклобемид, может быть смертельным, т.к. их действие характеризуется высвобождением серотонина. Трамадол, используемый для снятия боли, и венлафаксин (антидепрессант) способствуют высвобождению серотонина и проявляют токсичность у пациентов, принимающих ИМАО.
3. Анафилаксия в периоперационном периоде. Частота опасных для жизни реакций гиперчувствительности во время анестезии составляет 1/4000-1/25 000. Анафилаксия вызывается реакциями, опосредованными IgE, тогда как анафилактоидные реакции сопровождаются такой же клинической картиной, но не опосредуются IgE.
Анафилаксия во время анестезии может проявляться коллапсом ССС, ОДП, гиперемией или отеком кожного покрова (по отдельности или в комбинации), поэтому анестезиолог и другие члены бригады должны знать подробный анамнез любых предшествующих аллергических реакций на ЛС и характер данных реакций.
Миорелаксанты, такие как сукцинилхолин, и опиоидные анальгетики могут вызывать неиммунологическое высвобождение гистамина из тучных клеток с развитием аналогичного клинического синдрома. АБ, протамин и переливание крови, которые регулярно применяют во время операций, также могут вызвать множество системных реакций. Около 75% периоперационных реакций гиперчувствительности вызваны миорелаксантами, особенно рокурония бромидом (Рокуронием) и векуронием, с уровнем смертности 3-6%.
У пациентов с выраженными аллергическими реакциями обычно проводят кожные пробы и оценивают уровни IgE, чтобы определить, действительно ли у пациента была аллергическая реакция на периоперационно введенные ЛП.
РФ. Проведение проб не предусматривается, но «рекомендуется пациентам с подозрением на анафилаксию/анафилактический шок для ДД с другими видами шока. При необходимости определяется активность сывороточной триптазы в крови через 15 мин — 3 ч после возникновения первых симптомов и после выздоровления. Диагностически значимым является повышение уровня триптазы выше, чем (1,2 х базальный уровень триптазы + 2 мг/дл)».
При этом в комментарии отмечено: «Нормальный уровень сывороточной триптазы не исключает диагноз анафилактического шока. Уровень сывороточной триптазы может повышаться при других состояниях (ИМ, травма, эмболия амниотическими водами, синдром внезапной младенческой смерти, мастоцитоз). В настоящее время тест недоступен к экстренному применению в широкой клинической практике»*.
P.S. * КР «Анафилактический шок». Одобрены МЗ РФ, 2020.
4. Аллергия на латекс. Для сенсибилизированных пациентов воздействие даже небольшого количества частиц, содержащих латекс, достаточно, чтобы вызвать тяжелую анафилактическую реакцию. Отсутствие в операционной латексных перчаток и других изделий из латекса является ключевым фактором для пациентов с известной аллергией. При высоком риске аллергии на латекс следует предусмотреть постановку кожной пробы с экстрактом латекса. Быстрое введение эпинефрина (Адреналина) имеет решающее значение при возникновении тяжелой анафилаксии.
РФ. Проведение проб не предусматривается, но «рекомендуется всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием проводить премедикацию: за 1 ч до вмешательства вводят [дексаметазон: 4-8 мг/преднизолон: 30-60 мг в/м, в/в капельно + 0,9% р-р натрия хлорида]; [клемастин 0,1%: 2 мл/хлоропирамин 0,2%: 1-2 мл в/м, в/в + 0,9% р-р натрия хлорида/5% р-р декстрозы]»*.
P.S. * КР «Анафилактический шок». Одобрены МЗ РФ, 2020.
в) Интраоперационное ведение. Существует три основных варианта анестезии: общая, регионарная и контролируемая седация. В РФ нет общепризнанной классификации анестезии, однако наиболее часто выделяют три ее разновидности: местную (в том числе регионарную), общую и сочетанную (когда одновременно применяют любые методы местной анестезии и общей)*.
P.S. * Методические КР «Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств, перевязок и сложных диагностических и лечебных манипуляций». Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, 2019. URL: association-ar.ru/klinicheskie-i-metodicheskie-rekomendacii/
Для общей анестезии и контролируемой седации часто используются одни и те же ЛП; для реализации обоих вариантов требуется знание фармакокинетики ЛС (табл. 1).
1. Общая анестезия. Общая анестезия может быть достигнута сбалансированным использованием ЛП, вызывающих утрату сознания от глубокой седации (при которой достаточно поддержать проходимость ДП) до состояний, требующих полной респираторной поддержки из-за угнетения дыхательного центра. Для индукции и поддержания общей анестезии могут использоваться как в/в, так и ингаляционные анестетики.
Контролируемая седация — относится к состоянию, при котором пациенты могут адекватно дышать и не требуют респираторной поддержки, но они сонливы, у них притупляется ощущение боли и может развиться амнезия на период выполнения манипуляции. Количество анестетика, необходимого для достижения бессознательного состояния, зависит от активности функционирования ГМ пациента и может быть оттитровано с помощью ЭЭГ.
В целом нет никаких доказательств того, что спектр серьезных послеоперационных кардиальных осложнений зависит от вида проведенной пациентам анестезии — общей, спинальной или эпидуральной. Качественное ведение анестезии у пациента с АГ с поддержанием уровня систолического АД в пределах 10% обычного уровня, например с помощью норэпинефрина (Норадреналина), может снизить риск послеоперационной органной дисфункции у пациентов группы высокого риска.
2. Пропофол. Пропофол (алкилфенол), возможно, является наиболее часто используемым для индукции анестезии в/в-анестетиком. Его также часто используют для поддержания анестезии при коротких процедурах или для достижения глубокого седативного эффекта во время контролируемой седации. Пропофол растворим в липидах и быстро элиминируется из ЦНС, поэтому его действие быстро заканчивается даже после длительной непрерывной инфузии.
Клиренс пропофола зависит от пола (у мужчин более низкие показатели выведения, чем у женщин), возраста (детям требуются более высокие дозы, у пожилых пациентов снижается клиренс и усиливается эффект от ЛП) и применения наркотических ЛП, которые уменьшают его клиренс. Из-за его предрасположенности вызывать апноэ пропофол должны применять только специалисты, имеющие опыт работы и способные провести интубацию трахеи.
Пропофол также снижает АД, вызывает боль при инъекции и иногда миоклонию. Большая доза пропофола может привести к синдрому инфузии пропофола с развитием кардиомиопатии, метаболического ацидоза, миопатии, гиперкалиемии, гепатомегалии и липемии. Несмотря на это, пропофол используют часто, так как восстановление сознания после его применения происходит в течение нескольких минут даже после длительной непрерывной инфузии, в отличие от более продолжительного действия других в/в седативных ЛС.
При ФКС у ЗЛ предложено отдавать предпочтение пропофолу, так как он приводит к более быстрому восстановлению сознания пациентов по сравнению с другими ЛП и способствует быстрой их выписке. Однако широкое разнообразие методов анестезии, применяемых при эндоскопии, ставит вопрос об экономической целесообразности такой практики.
3. Мидазолам. Мидазолам — бензодиазепин, который посредством центрального механизма вызывает расслабление мышц, является снотворным, седативным, анксиолитическим, амнестическим и противосудорожным ЛС. Его амнестические и противосудорожные эффекты опосредуются рецепторами ГАМКA, содержащими α1-СЕ, а анксиолитическое и мышечное расслабление опосредуется через рецепторы, содержащие α2-СЕ ГАМКA. Для того чтобы вызвать анксиолитический эффект, необходимо задействовать только 20% рецепторов, тогда как для потери сознания требуется 60%.
Длительное введение бензодиазепинов вызывает развитие толерантности. Бензодиазепины вызывают дозозависимое угнетение дыхательной системы с максимальным эффектом через 3 мин и значительной депрессией, сохраняющейся 60-120 мин.
Скорость введения ЛП влияет на быстроту угнетения дыхательной функции: чем быстрее вводится ЛП, тем быстрее наступает угнетение дыхания. На фоне действия опиоидов бензодиазепины, по-видимому, дополнительно угнетают дыхание, вплоть до апноэ. В отличие от пропофола, бензодиазепины при их изолированном использовании лишь незначительно снижают АД.
Другие ЛП, особенно ЛП, которые влияют на фермент цитохрома Р450 3А4 (включая азольные противогрибковые ЛС, ингибиторы протеазы ВИЧ и блокаторы кальциевых каналов), влияют на клиренс мидазолама и значительно продлевают его период полувыведения. Есть несколько сообщений о длительной амнезии у ВИЧ-положительных пациентов, получавших мидазолам в качестве седативных ЛС.
Мидазолам также имеет активный метаболит и часто вызывает делирий у пожилых пациентов, возможно, потому, что он ухудшает как имплицитную, так и реляционную память.
4. Опиоиды. Опиоиды бывают природного происхождения (морфин, кодеин), полусинтетические (героин) и синтетические (метадон, фентанил, ремифентанил). Их можно вводить как в/в, так и нейроаксиально (в эпидуральное или субарахноидальное пространства). Существует четыре опиатных рецептора (мю, каппа, дельта и ноцицептин-рецепторы), которые являются рецепторами, связанными с G-белком.
Хроническое воздействие агонистов приводит к механизмам клеточной адаптации, которые, вероятно, участвуют в формировании толерантности, зависимости и синдрома отмены. В клинической практике используются почти исключительно агонисты мю-рецепторов, к которым относят морфин, фентанил и меперидин. Опиоидные анальгетики назначают, потому что они эффективно купируют болевой синдром.
Однако им присущи и другие важные эффекты: угнетение дыхания, замедление опорожнения желудка, тошнота и рвота, седативный эффект, запор, зуд, зависимость и толерантность при повторном применении. Когда опиоиды используют совместно с пропофолом или бензодиазепинами, наблюдается синергетический депрессивный эффект на функцию дыхания. Это является основанием для наблюдения за пациентами, которые одновременно с опиоидами применяют седативные ЛП.
Частота длительного употребления опиоидов после операции составляет ~3%. Чаще всего это происходит с людьми молодого возраста, имеющими низкий доход в семье, СД, СН и ХНЗЛ. Пристальное внимание к обезболиванию как маркеру удовлетворенности пациентов и критерию качества работы МО, проявлявшееся в недавнем прошлом, может быть одной из движущих сил опиоидного кризиса.
Например, 70% пациентов, ранее не принимавших опиоиды, подвергшихся хирургическим вмешательствам с низким уровнем риска, получали рецепт на [гидрокодон + парацетамол (Ацетаминофен)] или [оксикодон + парацетамол (Ацетаминофен)] в течение 7 дней после выписки или 1-го дня после операции. Врачам следует быть более осторожными и избегать ненужных рецептов на опиаты, а также ограничивать их сроками до нескольких дней.
Такие ограничения периоперационных назначений опиоидов теперь стали приоритетными как для системы здравоохранения (ЗО), так и для государственных регулирующих органов.
5. Кетамин. Кетамин является уникальным ЛП для в/в-введения, так как он обладает аналгетическими свойствами и снижает толерантность к опиатам. Превращение (RS)-кетамина в (2,6R)-гидроксиноркетамин оказывает антидепрессивное действие на мышей; его антидепрессивный эффект не зависит от рецептора N-метил-D-аспартата (NMDA; N-methyl-d-aspartate), но вызывает быструю и длительную активацию рецепторов α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты (АМРА; a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid).
Кетамин вызывает дозозависимую аналгезию, которая может быть выраженной, хотя пациенты держат глаза открытыми, дышат спонтанно и сохраняют глотательный и кашлевой рефлекс, способствующий защите ДП. Побочные эффекты включают усиленное слезотечение, слюноотделение и повышение мышечного тонуса. Кетамин усиливает церебральный кровоток, может усиливать судорожную активность и вызывать нежелательные психические реакции.
Данные побочные эффекты зависят от дозы и могут быть сведены к минимуму одновременным назначением бензодиазепинов. Кетамин также расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и может предотвратить экспериментально вызванный бронхоспазм. Кетамин обычно вызывает повышение АД, ЧСС и сердечного выброса. Данные свойства делают его полезным для достижения седативного эффекта у пациентов с гемодинамической нестабильностью и депрессией.
Инфузии кетамина: (22 мг/ч в течение 4 дней или 0,35 мг/кг в час в течение 4 ч 1 р/сут в течение 10 дней) могут использоваться в качестве адъюванта для снижения потребности в послеоперационных опиоидах.
6. Дексмедетомидин. Дексмедетомидин является высокоселективным α2-агонистом, который приводит к меньшему угнетению дыхания и более активному поведению пациента, чем пропофол. Дексмедетомидин вызывает седацию, аналгезию, обладает симпатолитическим эффектом и угнетает секрецию инсулина. Седативный эффект сопровождается респираторными и ЭЭГ-изменениями, аналогичными естественному сну.
Даже высокие концентрации дексмедетомидина не угнетают спонтанное дыхание; однако, когда его вводят в сочетании с симпатолитическими или холинергическими агентами, существует высокий риск развития выраженной брадикардии и подавления активности синусового узла. Амнезия при использовании дексмедетомидина менее выражена, чем у бензодиазепинов.
Хотя пропофол и бензодиазепины наиболее часто используют у пациентов в критическом состоянии с целью достижения седативного эффекта при вмешательствах или ИВЛ, дексмедетомидин, по-видимому, имеет перед ними значительные преимущества, так как он может обеспечить больший комфорт при аналогичном профиле безопасности и сократить время пребывания пациентов на ИВЛ.
7. Ингаляционные анестетики. К ингаляционным анестетикам относятся десфлуран, севофлуран, изофлуран и динитрогена оксид (Азота закись), а также галотан (в настоящее время в США его используют редко). Анестетики при вдыхании поглощаются через респираторный эпителий и слизистые оболочки ДП, выводятся в основном при выдохе. Попадание в кровоток происходит практически мгновенно из-за большой площади легочной поверхности.
Фармакологические эффекты ингаляционных анестетиков зависят в первую очередь от альвеолярной вентиляции, соотношения вентиляции и перфузии, взаимодействия совместно вводимых газов, потока газа и физико-хим. свойств анестетика, а не от введенного его количества, степени и скорости поглощения, связывания с белками, экскреции, секреции или метаболизма. Судя по имеющимся данным, нет конкретного ингаляционного агента, который бы превосходил любой другой по эффективности.
Все ингаляционные анестетики, за исключением динитрогена оксида (Азота закиси), вызывают дозозависимую депрессию ССС. Тяжелая гепатотоксичность, которая проявляется фатальным некрозом печени и привела к прекращению использования хлороформа, четырехлористого углерода и трихлорэтиленовых анестетиков, при использовании галотановых анестетиков встречается в 1 случае /10 000. Это осложнение очень редко возникает при изофлурановой и десфлурановой анестезии.
Умеренные гепатотоксичные проявления действия галотана купируются самостоятельно. Они могут возникнуть при однократном воздействии, а фульминантный галотановый гепатит развивается только после многократного воздействия ЛП. Он сопровождается высоким уровнем смертности (50%) и вызван выработкой АТл к АГн, измененным галотаном.
Динитрогена оксид (Азота закись), который является единственным все еще используемым негалогенированным агентом, не метаболизируется в тканях человека. Она необратимо окисляет атом кобальта витамина В12, тем самым подавляя активность кобаламин-зависимого фермента метионинсинтазы. Пациенты с дефицитом витамина В12 или с мутациями метионинсинтазы могут подвергаться риску развития неврологического повреждения. Ее не следует применять пациентам из данной группы риска.
Воздействие высоких концентраций >103-миллионных долей может приводить к увеличению числа абортов и снижению фертильности, поэтому следует избегать ее воздействия на пациентов и персонал данной группы риска. Динитрогена оксид (Азота закись) безопасен при обширных некардиальных операциях. Достижение желаемого эффекта общей анестезии возможно только путем комбинации динитрогена оксида (Азота закиси) с другими ЛП. На основании имеющихся данных ни один общий анестетик по своей эффективности не превосходит какой-либо иной.
8. Блокаторы нервно-мышечной проводимости. Миорелаксанты используют для расслабления мышц с целью облегчения интубации трахеи и проведения ИВЛ, для уменьшения дрожи во время индуцированной гипотермии или для создания оптимальных условий для хирургического вмешательства. Сукцинилхолин вызывает длительную деполяризацию нервно-мышечного соединения, что приводит к неспособности генерировать потенциал действия. В течение 9-13 мин после применения сукцинилхолина 1 мг/кг восстанавливается 90% мышечной силы.
Очень быстрое начало и быстрое восстановление мышечной функции делают сукцинилхолин эффективным ЛС при сложных интубациях.
Побочные эффекты сукцинилхолина включают гиперкалиемию, миалгию, спазм жевательной мускулатуры, синусовую брадикардию и узловые ритмы, а также повышение ВГД.
Большинство других ЛП данной группы, используемых анестезиологами, являются недеполяризующими, так как они конкурируют с ацетилхолином за нервно-мышечную передачу, а их действие может быть прекращено путем увеличения количества ацетилхолина. Данные ЛП классифицируются по хим. составу: стероидные соединения, соединения бензилизохинолина и другие хим. соединения. Клинически ЛП часто выбирают по продолжительности его действия. Миорелаксанты средней продолжительности действия (20-50 мин) используются наиболее часто; к ним относятся векуроний, рокурония бромид (Рокуроний), атракуриум и цисатракуриум.
Данные ЛП имеют разные пути метаболизма, поэтому их выбор частично зависит от наличия сопутствующего заболевания. Сугаммадекс является прямым антагонистом, одобренным FDA, который устраняет эффекты нервно-мышечной блокады, вызванной рокурония бромидом и векурония бромидом.
Продолжительное применение блокаторов нервно-мышечной проводимости сопровождается медленным восстановлением мышечного тонуса, особенно у пациентов, принимающих сопутствующие ГКС.
Другие заметные взаимодействия с недеполяризующими агентами: АБ могут усиливать нервно-мышечную блокаду; магния сульфат усиливает нервно-мышечную блокаду; ЛП лития могут усиливать нервно-мышечную блокаду при применении с сукцинилхолином и пипекуронием; противоэпилептические ЛП вызывают устойчивость к недеполяризующей мышечной блокаде, поэтому для достижения миорелаксации необходимо вводить их большие дозы; пациенты, получающие противосудорожные ЛП, быстрее восстанавливают мышечный тонус после нервно-мышечной блокады.
9. Регионарная анестезия. Регионарная анестезия предусматривает введение местных анестетиков параневрально, а также в эпидуральное пространство и ЦСЖ. Местные анестетики, представляющие собой аминоэфиры или аминоамиды, при системном введении влияют на кардиальную функцию, а также на функцию ЦНС.
Связывание местного анестетика с натриевыми каналами в аксоплазме препятствует открытию каналов и проведению нервных импульсов. Скорость начала и восстановления функции нерва после блокады определяется диффузией местного анестетика в нерв и из него.
Примеры регионарной анестезии: нейроаксиальные методы, введение местных анестетиков в зоне плечевого сплетения для анестезии верхних конечностей (аксиллярные или блокады в зоне лестничных мышц), в зоне бедренного или седалищного нерва для обезболивания нижних конечностей, в зоне локтевых или лучевых нервов для блокады дистальной части верхней конечности, в зоне половых нервов и в каудальное пространство при операциях в области промежности. Стоматологи часто используют данную технику, вводя местные анестетики в зоне локализации различных нервов в полости рта.
Многие операции, в том числе на сонных артериях, и установка портов для диализа могут выполняться под регионарной анестезией. Регионарная анестезия также может сочетаться с седацией или общей анестезией. Регионарная анестезия может уменьшить послеоперационную боль и прием опиоидов, а также улучшить исходы со стороны легких.
Осложнения при регионарной анестезии вызваны диффузией местного анестетика в системный кровоток. Системная токсичность проявляется в виде судорог и угнетения дыхания, при которых может потребоваться вспомогательная ИВЛ. Шум в ушах, нарушения зрения и слуха, головокружение являются признаками легкой церебральной токсичности. Токсическое воздействие на ССС может проявляться урежением ритма, замедлением проводимости и отрицательными инотропными эффектами.
Токсичность бупивакаина проявляется фибрилляцией желудочков. В отдельных публикациях и в эксперименте на животных показана возможность устранения токсических эффектов посредством в/в-введения 20% жировых эмульсий для парентерального питания (Интралипида): быстрое болюсное введение 1,5 мл/кг (100 мл для взрослого пациента) с последующей инфузией 0,25 мл/кг в минуту в течение 10 мин, однако оптимальные дозы еще не установлены. Длительно сохраняющееся действие многих местных анестетиков может потребовать проведения искусственного кровообращения до тех пор, пока ЛП не метаболизируется.
10. Нейроаксиальная (спинальная и эпидуральная) анестезия и аналгезия. Спинальная анестезия развивается, когда местные анестетики вводят в ЦСЖ, при введении их в эпидуральное пространство анестезия носит название «эпидуральная».
У молодых пациентов после спинальной анестезии часто возникает головная боль, поэтому им преимущественно проводят эпидуральную анестезию. Осложнения при проведении эпидуральной и спинальной анестезии и аналгезии: неэффективный блок, постпункционная головная боль и токсичность местных анестетиков. Еще одна серьезная проблема — развитие эпидуральной гематомы у пациентов, принимающих антиагреганты, хотя она бывает не так часто: 1 случай/150 000 пункций даже при использовании сильнодействующих ЛП.
Помимо свойственных местной анестезии и описанных ранее стандартных побочных эффектов, к другим, более редким осложнениям эпидуральной и спинальной анестезии относятся в/черепная субдуральная гематома, поперечный миелит, гипотензия и остановка сердца.
Послеоперационная эпидуральная аналгезия, при которой ЛП в эпидуральное пространство вводятся для послеоперационного обезболивания, приводит к лучшим клиническим результатам, уменьшению доз опиоидов, сохранению перистальтики кишечника, уменьшению продолжительности пребывания в ОРИТ и небольшому снижению потребности в ИВЛ. Пролонгированная в/в-инфузия лидокаина также может уменьшить боль и тошноту, особенно в раннем послеоперационном периоде, но данный метод менее изучен по сравнению с эпидуральной анестезией. Сочетание общей анестезии с эпидуральной обеспечивает лучший контроль уровня глюкозы в крови по сравнению с изолированной общей анестезией.
г) Сравнение общей и регионарной анестезии. Решение о том, какой вид анестезии следует применить, часто зависит от особенностей операции. Например, при лапароскопическом вмешательстве требуется общая анестезия, потому что введение газа в БП затрудняет самостоятельное дыхание. Общая анестезия также требуется при операциях на ДП или ГК, когда для поддержания адекватного дыхания необходима механическая ИВЛ. Предпочтительны небольшие дыхательный объем и ПДКВ. Вмешательства, при которых нельзя осуществлять движения (например, точные операции на ГМ), часто требуют полной иммобилизации и, соответственно, общей анестезии.
Для пациентов, у которых интраоперационные действия позволяют применить общую, регионарную анестезию или их комбинацию, регионарная анестезия может минимизировать легочные осложнения и умеренно сократить продолжительность пребывания в МО. Однако в настоящее время нет доказательств того, что такая тактика влияет на смертность.
Побочные эффекты общей анестезии зависят от ЛП, используемых для анестезии, а также от того, применяются ли миорелаксация и ИВЛ. Осложнения эндотрахеальной интубации сводятся к местной болезненности, повреждению ДП, отеку, параличу голосовых связок, усилению бронхоспазма и смерти при неправильном положении интубационной трубки. С ингаляционными анестетиками связано появление послеоперационного ателектаза, тогда как регионарная анестезия помогает предотвратить нарушения дыхания.
Развитие послеоперационной когнитивной дисфункции, по-видимому, не зависит от вида применяемой анестезии, но на нее могут влиять глубина сопутствующей седации и тяжесть сопутствующих заболеваний.
д) Тошнота и рвота. Послеоперационная тошнота и рвота более вероятны при применении ингаляционных анестетиков, но также они часто наблюдаются при периоперационном введении опиоидов. ХПр-введение ондансетрона, дексаметазона или дроперидола снижает вероятность послеоперационной тошноты и рвоты независимо друг от друга на 25%. Следует отметить, что FDA внесла дроперидол в «черный список», поэтому его редко используют в США.
Тотальная в/в-анестезия пропофолом снижает послеоперационные тошноту и рвоту на 20%, но это обусловлено тем, что его часто используют совместно с опиоидными анальгетиками. Использование спинальной или эпидуральной анестезии может снизить частоту тошноты и рвоты.
Помимо общей анестезии, к факторам риска послеоперационной тошноты и рвоты относятся женский пол, тошнота и рвота, укачивание в анамнезе, отказ от курения и предстоящее введение опиоидов с целью послеоперационного обезболивания. Если присутствуют ≥3 факторов риска, для ХПр тошноты и рвоты пациентам перед операцией обычно рекомендуется назначить ≥2 ХПр-фармакологических противорвотных ЛС из разных групп (например, ондансетрон или другой антагонист 5-НТ3, дроперидол, дексаметазон, скополамин или фенотиазины).
Амисульприд, который является атипичным антипсихотиком и снижает передачу сигналов через рецептор дофамина D2, при однократном в/в-введении в дозе 5 или 10 мг безопасен и эффективен при лечении послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов, которые подвергались или же не подвергались терапии другими ЛП.
