а) Подход к медицинской консультации. ВОП или врач узкого профиля (врач-специалист) может получить запрос на проведение консультации для различных целей. В некоторых ситуациях, в зависимости от решения запросившего врача или самого консультанта, медицинская консультация ограничивается одноразовым посещением больного в стационарных или амбулаторных условиях.
Однако чаще всего проведение консультации подразумевает один или несколько повторных визитов для достижения необходимых целей с точки зрения лечащего врача, пациента и консультанта. Консультант обычно выступает в одной из четырех ролей: «интеллектуального» консультанта, консультанта по медицинским манипуляциям, консультанта — одного из участников совместного лечения больного, консультанта, оказывающего основную помощь в рамках совместного лечения.
Консультант — участник совместного лечения, который, продолжая оказывать помощь пациенту в рамках своей задачи, должен при этом координировать свои усилия с действиями запросившего консультацию коллеги, отвечающего за другой компонент терапии. Наконец, в некоторых ситуациях может быть наиболее целесообразно, чтобы врач, первоначально запросивший консультацию, больше не вел пациента, а передал ее исключительно консультанту.
С практической точки зрения врачи-консультанты, независимо от того, являются ли они специалистами широкого профиля или узкими специалистами, выполняют консультации по ограниченному перечню оснований.
Хирурги могут назначить предоперационную медицинскую консультацию для оценки операционного риска и получения рекомендаций относительно периоперационного ведения больного, а после операции — обратиться за помощью в лечении конкретных послеоперационных осложнений или в долгосрочном ведении пациента.
И врачи общего профиля, и узкие специалисты обращаются за помощью к специалисту, обладающему определенными знаниями в вопросах, выходящих за пределы их собственной области знаний, чтобы уменьшить неопределенность. Иногда запросы на консультацию касаются конкретных медицинских процедур (манипуляций), но часто также преследуют цели интеллектуального сопровождения при ведении больного.
Наконец, в медицинской консультации могут нуждаться специалисты, не относящиеся к интернистам, по причинам, не связанным с периоперационным ведением. Например, психиатр может запросить консультацию для оценки клинической значимости соматических симптомов у конкретного пациента. В околородовом периоде специфические осложнения беременности могут потребовать весьма сложной медицинской консультации.
Каждая из этих ситуаций ставит перед медицинским консультантом разные задачи. Однако в любых обстоятельствах применение ряда общих принципов может повысить эффективность консультаций. Общение между врачами и другими членами команды имеет решающее значение для процесса консультации в любых условиях. Растущее движение за безопасность пациентов разработало передовые подходы, которые можно применить и при медицинских консультациях.
б) Значение обстоятельств, в которых проводится консультация. Эффективный консультант должен вникнуть в обстоятельства, в которых запрашивается консультация, и обладать необходимыми контекстными данными. К сожалению, ряд исследований продемонстрировал, что запрашивающий консультацию врач и консультант часто имеют существенные расхождения во взглядах на причины, по которым была назначена консультация, и это первоначальное расхождение, если таковое имеется, обрекает любую медицинскую консультацию на неудачу.
1. Предоперационная хирургическая консультация. В предоперационном периоде медицинский консультант, беседуя с пациентом, не должен «исключать риски» операции и должен избегать соблазна сделать это, даже если его попросят. Отказ от обсуждения возможных осложнений при вмешательстве может ошибочно трактоваться как то, что процедура не связана с риском или медицинский консультант возьмет на себя ответственность за то, что ввел пациента и хирурга в заблуждение.
Вместо этого медицинский консультант должен помочь оценить риск, присущий предполагаемой процедуре у конкретного пациента, определить, находится ли пациент в наилучшем возможном состоянии для операции, и могут ли общие или пациент-ориентированные вмешательства снизить этот риск. Эффективная консультация также требует специальной базы знаний, независимо от того, фокусируется ли консультация на конкретной системе органов или на общем периоперационном риске.
Наиболее важными атрибутами предоперационной медицинской консультации являются тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. В этом случае диагностические тесты (лабораторные и инструментальные) играют второстепенную роль. Консультант может помочь избежать ненужных и повторяющихся предоперационных обследований, которые в совокупности являются дорогостоящими и практически бесполезными. Плохое взаимодействие консультанта и пациента может отрицательно повлиять на уверенность больного в планируемом лечении.
2. Послеоперационная хирургическая консультация. Хирурги обычно запрашивают послеоперационную медицинскую консультацию, если сталкиваются с осложнением, выходящим за рамки их компетенций. Как правило, эти проблемы носят неотложный характер, поэтому целью являются срочная консультация и незамедлительное вмешательство.
Подход к решению этих задач сходен с таковым при лечении нехирургических заболеваний. Еще одна причина для консультации в послеоперационном периоде — помощь на постгоспитальном этапе в лечении или для планирования выписки. Консультанты должны помочь в переходе к амбулаторному и/или долгосрочному лечению, в зависимости от ситуации взяв на себя основную или вспомогательную роль в ведении пациента.
3. Консультации между коллегами (консультации "медик-медик"). Перекрестные консультации между медицинскими узкими специалистами или между узким специалистом и ВОП в любом направлении являются типичным примером профессионального сотрудничества. Для узкоспециализированных консультаций ключевым моментом является предоставление запрашиваемых экспертных знаний и суждений без вторжения в область компетенции лечащего врача.
Совместное лечение, которое определяется как действительно совместное участие врачей первичного звена и врачей-специалистов в оказании помощи пациентам с хроническими заболеваниями, может улучшить результаты лечения АГ, депрессии и других заболеваний. Например, рандомизированное исследование эффективности совместного лечения пациентов с АГ и ХБП продемонстрировало более низкое АД и более частое использование гиполипидемических препаратов в группе совместного лечения.
Консультации по вопросам инфекционных заболеваний также связаны с более строгим выполнением стандартов КМП, снижением в/больничной летальности у больных бактериемией и другими инфекционными заболеваниями.
Все более часто встречаемым примером консультации «медик-медик» является ситуация, когда врач стационара берет на себя основную ответственность за госпитальный этап лечения больного, а затем после выписки возвращает пациента врачу первичного звена. В этом консультативном взаимодействии очень важно тесное общение, так как основная ответственность за лечение переходит от врача амбулаторного звена к врачу стационара.
Такая передача ответственности не отличается от той, которая происходит, когда пациент находится под наблюдением узкого специалиста во время такой процедуры, как катетеризация сердца или эндоскопия ЖКТ.
Аналогичные проблемы возникают также, когда тяжелобольного пациента с таким состоянием, как осложненный ИМ или шок, лечит в основном врач ОРИТ, а затем ожидается, что после выписки из стационара больной перейдет под наблюдение врача первичного звена. Однако ключевое отличие состоит в том, что стационарный врач, в отличие от узкого специалиста-консультанта, обычно не имеет постоянной ведущей роли в лечении, которая ограничивается периодом госпитализации.
Из-за высокого риска нарушения преемственности во время госпитализации очень важна эффективная коммуникация между коллегами всякий раз, когда возникают ключевые вопросы по лечению, а также во время выписки, что особенно актуально именно для больных стационара, а не амбулаторных пациентов, в совместном лечении которых большую роль могут на себя взять узкие специалисты. Эффективная и всесторонняя передача информации о пациенте и рекомендаций по его дальнейшему ведению при выписке из больницы улучшает преемственность и снижает вероятность ошибок и юридической ответственности.
4. Команды быстрого реагирования. Недавней инициативой по повышению КМП стало создание команд быстрого реагирования.
Эти бригады стремятся сократить количество «неудач при спасении», которым часто предшествуют незапланированный перевод в ОРИТ или внезапная остановка сердца вне ОРИТ. В этой модели заранее определенная консультативная группа срочно принимает больных и госпитализированных пациентов, у которых есть «триггерные» симптомы, указывающие на потенциальные надвигающиеся серьезные осложнения. Условия (триггеры) активации групп быстрого реагирования несколько различаются в разных учреждениях, но существует согласованность в отношении того, что именно является триггером (табл. 1).
Команды быстрого реагирования отличаются от традиционных «code blue teams» (команд экстренной помощи) по нескольким аспектам, наиболее важным из которых является их цель — спасти пациентов до того, как возникнет критическая ситуация (табл. 2).
P.S. * В РФ отсутствует специальность «анестезиолог», но есть специальность «анестезиолог-реаниматолог» (приказ МЗ РФ от 20.12.2012 № 1183н). В стационарных условиях специализированную, в том числе высокотехнологичную, помощь по профилю «анестезиология и реаниматология» оказывают врачи анестезиологи-реаниматологи в отделениях анестезиологии-реанимации и в ОРИТ (приказ МЗ РФ от 15.11.2012 № 919н).
Хотя внедрение этих групп не привело к стойкому снижению госпитальной смертности, в большинстве исследований было показано сокращение незапланированных переводов в ОРИТ и продолжительности пребывания в больнице. По данным систематического обзора, группы быстрого реагирования снизили в/больничную летальность на 11% и частоту внезапной смерти примерно на 50%.
Эта стратегия консультирования предусматривает объединение различных специальностей и может включать врачей-терапевтов, других врачей стационара, врачей ОРИТ, а также респираторных терапевтов* и медсестер ОРИТ. Если экстренная консультация вызвана триггерным событием, консультант в первую очередь поддерживает контакт с пациентом, а не с лечащим врачом.
P.S. * В РФ такая специальность отсутствует (перечень медицинских специальностей введен приказом МЗ РФ от 20.12.2012 № 1183н).
5. Консультации для особых категорий пациентов. При консультировании в психиатрии или в послеродовом периоде требуются специальные знания для понимания особенностей симптоматики у этих категорий пациентов, а также представления о том, как и когда модифицировать стандартные медицинские рекомендации с учетом специфики обстоятельств. Хотя эти консультации иногда приводят к долгосрочному сотрудничеству, чаще всего они подразумевают решение какой-то одной изолированной проблемы.
Кроме того, медицинский консультант не должен уповать на компетенцию запрашивающего консультацию лечащего врача относительно специфических медицинских вопросов, по которым проводится консультация.
Письменный отчет и устное общение должны быть исчерпывающими и, как правило, включать больше базового медицинского содержания и конкретных рекомендаций, чем это может быть при обычной консультации узкого специалиста.
Консультации узких специалистов, запрашиваемые врачами первичной медико-санитарной помощи, могут отражать потребность в совете, медицинской манипуляции или совместном лечении (табл. 3). Консультации для ВОП (семейных врачей) обычно проходят в соответствии с теми же рекомендациями, что и консультации для врачей-терапевтов.
Однако, поскольку обучение и текущая практика таких врачей могут отличаться по спектру и сложности заболеваний от тех, с которыми сталкиваются терапевты общего профиля, узкий специалист-консультант должен оценить как необходимость первоначальной консультации, так и целесообразность продолжения текущего лечения.
в) Стратегии эффективной консультации. Принципиально важно, чтобы запрашивающий и консультирующий врачи одинаково понимали причину, по которой сделан запрос. Например, характер предоперационной оценки врачом-консультантом существенно бы отличался, если бы запрос был: 1) рутинным; 2) для получения рекомендаций по периоперационному контролю уровня инсулина у пациента с СД 1-го типа или 3) для помощи в определении рисков и пользы проведения сосудистой хирургической операции у пациента из группы высокого риска с ИБС и перенесенным инсультом.
Эффективное общение консультанта с запрашивающим врачом при назначении консультации повысит ее ценность и добавит ясности. Если у консультанта есть сомнения относительно причины консультации, он должен поговорить напрямую с лечащим врачом, прежде чем завершить и оформить свое заключение.
Общие причины для консультации включают оценку периоперационного риска; интерпретацию отклонения лабораторных показателей от нормы; помощь в проведении процедуры, выборе терапии или в планировании долгосрочного ведения больного. Проблемы профилактики осложнений (венозная тромбоэмболия, эндокардит и инфекция области хирургического вмешательства) нечасто становятся поводом для назначения медицинской консультации, так как такого рода рекомендации стандартизированы и адаптированы к условиям работы в каждом конкретном учреждении.
Четкое определение предмета консультации помогает сузить задачи консультанта и свести к минимуму количество данных им рекомендаций. Известно, что лечащий врач лучше соблюдает рекомендации консультанта, если их количество относительно невелико. Другой способ минимизировать количество рекомендаций — ограничить их лишь актуальными на данный момент проблемами пациента, стараясь излагать советы в порядке их важности.
Например, консультанту, которого просят помочь при ведении беременной пациентки с тяжелым HELLP-синдромом (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и тромбоцитопения), не следует давать рекомендаций, например, относительно отказа от курения, хотя этот вопрос станет актуальным после того, как мать и ребенок перенесут острый эпизод.
Врачи, обращающиеся за помощью, с большей вероятностью будут придерживаться рекомендаций консультанта, если состояние больного тяжелое, если консультация проводится быстро, в ней дается конкретный совет по лечению, а не дополнительные диагностические исследования, если консультант часто делает заметки в процессе динамического наблюдения за пациентом, особенно когда использует для ввода данных своих рекомендаций компьютеризированные системы.
В рекомендациях, касающихся лекарственной терапии, консультанты должны указывать конкретные дозы и продолжительность лечения. Если рекомендация содержит противоречивую позицию (например, решение отложить операцию), всегда предпочтительнее сначала обсудить ее непосредственно с лечащим врачом, прежде чем писать заключение, так как прямой разговор даст возможность прийти к согласованному мнению, которое затем может быть отражено в официальной консультации.
В одном исследовании с участием 323 врачей были определены три важнейших элемента при назначении консультации, определяющих ее качество: четкая формулировка вопроса, четкое указание на того (врача), кого будут консультировать, наконец, указание степени срочности консультации.
Консультанты должны проявлять осторожность и ограничивать свои советы конкретной областью их знаний. Например, при отсутствии у пациента медицинских противопоказаний к назначению антипсихотического препарата разумнее всего отложить принятие решения относительно психиатрического лечения до консультации психиатра.
Рекомендация, категорично отрицающая традиционную или обычно рекомендованную стратегию лечения, поставит консультируемого врача в затруднительное юридическое положение. Наиболее важными атрибутами консультативной роли являются простые, краткие рекомендации и четкие основания для принятия решений. Менее важны подробный ДД и сведения из специальной литературы, которые обычно не требуются.
Своевременные консультации повышают удовлетворенность врачей и улучшают качество лечения. Например, врачи первичного звена отмечают, что задержки с консультативной поддержкой ограничивают их способность оказывать высококачественную помощь.
Salerno и соавт. предложили модификацию оригинальных «Десяти заповедей» эффективных консультаций от Goldman (табл. 4). Эти рекомендации служат полезным руководством для консультантов, позволяющим увеличить приверженность к соблюдению их рекомендаций и, как следствие, улучшить результаты лечения пациентов. Повысить эффективность консультативного общения может и специальное интерактивное обучение принципам консультирования.
г) Консультации в особых ситуациях:
1. Неофициальные консультации. Неофициальные консультации обычно называют «консультациями в кулуарах». Ожидается, что в «цифровую» эпоху свободный доступ к медицинским справочным материалам в Интернете может снизить количество неофициальных консультаций. На самом деле консультанты по специальностям, не связанным с выполнением манипуляций, таким как инфекционные болезни, ревматология и эндокринология, осуществляют непропорционально много неофициальных (по сравнению с официальными) консультаций.
Неофициальные консультации могут проводиться по телефону, электронной почте или лично. Они стали неотъемлемым элементом структуры МП.
И врачи общего профиля, и узкие специалисты участвуют в среднем в 3-4 подобных консультациях в неделю. Обычно они включают вопросы, касающиеся диагностических обследований, планирования лечения и целесообразности официальной консультации в будущем. Лишь в 1/3 случаев за неформальной консультацией следует официальная. Чтобы быть эффективными, консультации должны быть краткими, включать один вопрос и не предполагать прямого осмотра пациента или ознакомления с медицинскими документами.
Важным ограничением неофициальных консультаций является то, что консультант вынужден полагаться на ограниченную информацию, полученную из вторых рук (от запрашивающего врача), а не на первичные данные, полученные в результате непосредственного обследования пациента. Консультанты отмечают, что такая косвенная информация неточна почти в половине случаев.
Это обстоятельство, наряду с отсутствием финансовой компенсации за услугу, приводит к тому, что консультанты в процессе взаимодействия ощущают большую неудовлетворенность, чем консультируемые врачи. Консультанты, работающие в системе платной МП, могут более благосклонно отнестись к просьбе о проведении консультации, чем те, чьи средства к существованию определяются бюджетом, выделяемым на оказание медицинских услуг в целом.
Врачи, запрашивающие неофициальную консультацию, после ее получения и документирования надеются снизить свой юридический риск, в то время как консультанты могут опасаться судебной ответственности за неблагоприятные последствия своих рекомендаций. Однако судебная практика неизменна в том, что «консультанты в кулуарах» не несут ответственности за свои решения, так как не вступают в профессиональные отношения с пациентом. Скорее, такие отношения существуют только между консультируемым и консультирующим врачами.
2. Электронные консультациии. Все чаще врачи используют электронные средства связи, либо работая в рамках общей электронной медицинской информационной системы, либо направляя необходимый для консультанта дополнительный материал посредством электронной почты. Очевидным преимуществом этого подхода является то, что запрашивающий и консультирующий врачи могут общаться в соответствии с собственными графиками.
Потенциальные преимущества включают экономию времени, снижение затрат, а также обеспечение преемственности и доступа к специализированной помощи. Однако отсутствие компенсации за такую деятельность может стать препятствием для интерактивных консультаций.
3. Обязательные консультации. В некоторых ситуациях обязательные консультации помогают соблюсти стандарт лечения. Например, обязательные консультации при инфекционных заболеваниях могут способствовать рациональному использованию противомикробных средств у больных в стационаре и после выписки в рамках программы управления противомикробными препаратами. Аналогичным образом организация регулярных консультаций для пациентов с определенными состояниями, такими как СД, может улучшить результаты лечения.
4. Совместное ведение пациента. Консультация, которая начинается с первой встречи или ограниченного числа посещений, может перерасти в постоянное сотрудничество. В таком формате врач, первоначально выполняющий роль консультанта, становится по меньшей мере равноправным с лечащим врачом участником продолжающегося лечения. В некоторых ситуациях консультант может фактически стать основным врачом. Такой порядок очевиден в том случае, когда консультация назначена для решения специфических задач, возникающих в процессе лечения.
Типичные примеры такого рода включают условия, при которых онколог берет на себя основное лечение пациента со злокачественным новообразованием, или нефролог берет на себя обязанности лечащего врача у пациента с терминальной стадией ХБП, который находится на диализе. В некоторых из этих ситуаций врач-терапевт, который первоначально запросил консультацию, сам может выступать в роли консультанта и давать рекомендации по профилактике, а также по оказанию помощи при интеркуррентных медицинских проблемах.
Совместное ведение пациента все чаще практикуется в условиях стационара. Медицинские консультанты, наряду с врачом-хирургом, могут стать полноправными участниками лечения хирургических пациентов в послеоперационном периоде с целью улучшения результатов. В одном раннем рандомизированном исследовании пациентов в периоперационном периоде было показано, что официальное совместное ведение, в котором врач-терапевт брал на себя ответственность за решение медицинских проблем, а не выступал лишь в роли консультанта, уменьшало послеоперационные осложнения; кроме того, эту модель предпочли и медсестры, и хирурги.
Однако не все исследования показали, что совместное лечение улучшает его результаты. Например, по данным одного из исследований совместного ведения нейрохирургических больных, отмечены значительное улучшение качества лечения и снижение затрат, но не выявлено различий в смертности, частоте повторных госпитализаций или продолжительности пребывания в стационаре.
В ряде учреждений совместное лечение ортопедических или других хирургических пациентов стало обычным делом и не требует специально назначенных консультаций, так, в некоторых больницах более 1/3 хирургических пациентов терапевты ведут совместно с хирургами.
При определенных обстоятельствах врач амбулаторного звена может сохранять за собой роль полноправного партнера при курации пациента, даже если кардиолог занят лечением острого ИМ, пульмонолог ведет больного в ОРИТ, врач стационара лечит пациента в общем отделении или неинтернист оказывает специализированную помощь.
д) Ответственность консультанта. Консультант несет ответственность перед двумя сторонами; пациентом и лечащим врачом. Патерналистический подход нежелателен. Консультант не должен ограничивать свое общение только лечащим врачом и не должен отказывать пациенту в обсуждении проблем и рекомендаций. Однако консультант не должен узурпировать роль лечащего врача, который остается ответственным за сбор информации и рекомендаций из различных источников, а также за разработку комплексного плана ведения больного.
Например, при подготовке к операции консультант не должен выражать окончательное мнение о целесообразности ее проведения без предварительного обсуждения всех соответствующих соображений с хирургом, назначившим консультацию. В трехсторонней совещательной модели взаимодействия, включающей пациента, лечащего врача и консультанта, каждый из врачей имеет свою зону ответственности и ограничений, присущих их отношениям с пациентом и друг с другом (рис. ниже). Прежде всего роль консультанта заключается в повышении качества лечения и улучшении его исходов.
Консультативные отношения. Консультант должен выполнять свои обязанности перед пациентом, признавая и придерживаясь коллегиальной профессиональной модели консультирования лечащего врача. Однако если на карту поставлены безопасность или благополучие больного, консультант обязан убедиться в том, что интересы пациента при любых обстоятельствах имеют приоритет.
е) Влияние консультаций на исходы лечения. Влияние медицинских консультаций на исходы лечения изучали в нескольких контролируемых исследованиях. В одном небольшом исследовании, проведенном в 1990-х гг., амбулаторная предоперационная медицинская консультация сократила количество ненужных госпитализаций (тех, которые не привели к хирургическому вмешательству) по сравнению с обычным лечением (стационарная консультация на усмотрение хирурга). На амбулаторном этапе МП около 20% диагнозов, поставленных консультантами-специалистами, могут существенно отличаться от диагнозов, с которыми больных направили на консультацию.
По другим данным, от 5 до 50% предоперационных медицинских консультаций приводят к изменениям тактики ведения пациентов. Всесторонняя предоперационная гериатрическая консультация также может уменьшить количество послеоперационных осложнений и продолжительность пребывания в стационаре.
