Ежегодно в США проводится >25 млн хирургических вмешательств в стационаре и дополнительно 25 млн амбулаторно. Хотя >1/3 из данных пациентов люди >65 лет, число осложнений и смертность среди них относительно низкие, отчасти из-за современных анестезиологических и хирургических достижений.
Важнейшим аспектом безопасности является тщательная предоперационная оценка пациента не только хирургом и анестезиологом, но также во многих случаях медицинским консультантом или узким медицинским специалистом.
а) Оценка операционного риска. Определяющие периоперационный риск факторы могут быть связаны с пациентом, операцией, анестезией и проводящими их специалистами. Согласно классификации американского общества анестезиологов, самый низкий анестезиологический риск (со смертностью <0,03%) имеется у ЗЛ (класс 1), но он возрастает до 0,2% при легком системном заболевании (класс 2), до 1,2% — при тяжелом системном заболевании (класс 3), 8% — при тяжелом системном заболевании, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни (класс 4) и 34% среди пациентов, которые, как ожидается, могут умереть в течение 24 ч, если им не будет выполнена операция (класс 5).
Среди взрослых пациентов, перенесших обширные некардиохирургические операции, смертность в периоперационном периоде от всех причин, в том числе острого ИМ или ОНМК встречается в 3% случаев (от числа госпитализированных по всей стране). Метаанализ показывает, что использование нейроаксиальной (спинальной или эпидуральной) анестезии тогда, когда это возможно, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с общей анестезией. Однако решение по выбору метода анестезии должно приниматься анестезиологом, а не медицинским консультантом.
Что касается хирургического вмешательства, то результаты лучше, если операцию выполняют опытные хирурги с большим стажем работы.
б) Общая оценка риска:
1. Анамнез и физикальное обследование. Анамнез заболевания и физикальное обследование пациента являются наиболее важными компонентами при оценке риска хирургического вмешательства. Консультация должна быть сосредоточена на соответствующих медицинских проблемах, особенно на проявлениях сердечно-легочных заболеваний, которые определяют риск и могут повлиять на периоперационное ведение.
Важен предшествующий хирургический анамнез, подвергался ли пациент обширной операции в недавнем прошлом, были ли у него какие-либо периоперационные медицинские или связанные с анестезией осложнения. Следует оценить стаж, количество и дату последнего употребления табака, алкоголя или ПАВ. Важно задокументировать наличие аллергии на ЛС, продукты питания и латекс, а также получить точный список принимаемых рецептурных и отпускаемых без рецепта ЛП, включая дозы и схемы лечения.
Семейный анамнез важен в первую очередь для учета любых генетически опосредованных осложнений, таких как злокачественная гипертермия или нарушение свертываемости крови. Оценка по системам предусматривает выяснение наличия или отсутствие боли в ГК, одышки, а также способность пациента к ФН. Физикальное обследование должно включать в себя определение основных показателей жизнедеятельности, оценку состояния ДП, ССС и регистрацию любого неврологического дефицита.
2. Предоперационные тесты. Результаты скрининговых предоперационных тестов у ЗЛ обычно находятся в пределах нормы, но и при несоответствии ей они редко (обычно <1%) влияют на тактические действия (табл. 1). Целесообразность выборочного дополнительного обследования возникает на основании полученной клинической информации с учетом анамнеза, данных физикального осмотра и запланированного характера операции и анестезии. Большинство пациентов, подвергающихся малым оперативным вмешательствам под местной анестезией, не нуждаются в предоперационном обследовании.
Следует избегать повторного назначения анализов, если недавние (в течение 3 мес) результаты были нормальными; исключением являются ситуации, когда состояние пациента резко изменилось.
3. Периоперационное лечение. При принятии решения о продолжении приема ЛС в периоперационном периоде необходимо учитывать его фармакокинетику, а также влияние на основное заболевание и периоперационный риск, включая потенциальное взаимодействие с анестетиками. Прием некоторых ЛС необходимо продолжать (например, кардиологические ЛП и ГКС), тогда как от других необходимо воздержаться (например, пероральные гипогликемические ЛС) или изменить их дозу (например, инсулина и АКТ).
Некоторые другие ЛП следует назначать с ХПр-целью, чтобы свести к минимуму периоперационный риск [например, АКТ для ХПр ТЭЛА и АБТ для ХПр эндокардита или развития инфекции в зоне хирургического вмешательства]. Такой подход неоднозначен. В табл. 2 кратко суммированы КР по периоперационному применению основных групп ЛП.
в) Оценка сердечного риска. У значительной части пациентов, перенесших операцию, известно о наличии ИБС или факторах риска ее развития. Среди причин периоперационной смертности послеоперационные ССЗ уступают по частоте только прямым хирургическим осложнениям. Задача заключается в том, чтобы классифицировать пациентов по клиническому риску, определить, будут ли полезны дополнительное обследование, назначение новых ЛП или выполнение кардиохирургического вмешательства перед основной операцией.
1. Анамнез и физикальное обследование. Сбор информации предполагает получение любых сведений о перенесенных ССЗ (ИМ, стенокардия, СН, аритмии, ВПС), кардиохирургических вмешательствах (АКШ; ЧКВ, включая дату, показания, тип и количество установленных стентов), обследованиях (неинвазивное тестирование, ангиография), а также факторах риска (АГ, СД, дислипидемия, курение сигарет) и сопутствующих заболеваниях (поражение периферических артерий, ОНМК, ХБП, ХОБЛ). Необходимо оценить текущее состояние, обращая внимание на наличие боли в ГК или одышки, функциональный статус и принимаемые ЛС.
Медосмотр необходим для подтверждения данных анамнеза, а также для оценки тяжести и течения заболевания (например, СН, АГ, ВПС). Предоперационная запись ЭКГ редко изменяет тактику, если она не демонстрирует признаков недавнего или скрытого ИМ. Она также может быть информативной, когда потребуется сравнение с послеоперационными записями.
2. Индексы кардиального риска. За прошедшие годы было предложено несколько индексов предоперационной оценки кардиологического риска. Наиболее широко используется RCRI (см. табл. 3). Он был получен при анализе данных нескольких тысяч пациентов и затем проверен на примере еще нескольких тысяч пациентов, что позволило включить его в совместные КР Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации. В данные, периодически обновляемые КР, заложен поэтапный подход, основанный на оценке клинических факторов риска, операционного риска и переносимости ФН в сочетании с данными периоперационного обследования и лечения пациентов с известным или подозреваемым ССЗ (рис. 1).
Рисунок 1. Пошаговый подход к периоперационной кардиологической оценке ишемической болезни сердца. Исследователи MetS сообщили, что Индекс статуса активности Duke более точен при предоперационной оценке риска, чем субъективная клиническая оценка врача
Поскольку RCRI может недооценивать риск при комплексных сосудистых операциях и не учитывает многие типы операций с меньшим риском (табл. 4), разработаны новые индексы риска. Хотя их эффективность не подтверждена в крупных исследованиях, в текущих руководствах рекомендуется использовать расчет хирургического риска как по шкале RCRI, так и с помощью онлайн-калькулятора Американского общества хирургов (URL: https:// riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/), а также калькулятора риска ИМ/остановки сердца на основании базы данных Национальной программы повышения качества хирургической МП (Е-табл. 1).
Предоперационные уровни тропонина и BNP являются независимыми предикторами послеоперационных кардиальных осложнений. Хотя еще неясно, как использовать данные биомаркеры, и улучшат ли они вообще результаты какого-либо вмешательства, в КР Канадского кардиоваскулярного общества отмечена необходимость исследовать уровень BNP у пациентов с показателем RCRI >1 или при наличии любых других факторов риска. Кроме того, в них даны КР определять в послеоперационном периоде уровень тропонина 1 р/3 сут, если исходный уровень BNP был повышен (рис. 2).
Рисунок 2. Алгоритм Канадской ассоциации кардиологов. Схема предоперационной оценки риска и послеоперационного мониторинга. NT-proBNP — N-терминальный фрагмент натрийуретического пептида В-типа мозгового (BNP); RCRI — пересмотренный индекс кардиального риска. ‘Клинически значимое сердечно-сосудистое заболевание включает в себя известные сведения о патологии коронарных артерий, церебральных сосудистых заболеваниях, заболеваниях периферических артерий, застойной сердечной недостаточности, тяжелой легочной артериальной гипертензии легочной артерии или тяжелой обструктивной в/сердечной патологии [например, тяжелый аортальный стеноз, тяжелый митральный стеноз или тяжелая обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)]. По времени проведения оперативные вмешательства относятся к экстренной хирургии (например, тяжелая травма, разрыв аневризмы аорты), неотложной хирургии (например, перелом бедра, непроходимость кишечника), срочной хирургии (например, злокачественное новообразование с возможностью метастазирования) или плановой хирургии (например, артропластика коленного сустава). Если физикальное обследование предполагает наличие неизвестной тяжелой обструктивной в/сердечной патологии (например, тяжелый аортальный стеноз, тяжелый митральный стеноз или тяжелая обструктивная ГКМП) или тяжелой легочной артериальной гипертензии, то перед операцией необходимо выполнить эхокардиографию, чтобы получить информацию для анестезиолога, хирурга и медицинской бригады о типе и выраженности заболевания. Если анамнез предполагает нестабильность кардиологического состояния (например, нестабильная стенокардия), необходимо обсудить с пациентом и хирургической или медицинской бригадой вопрос, следует ли отложить, отменить или приступить к проведению операции. Оценка пересмотренного индекса кардиального риска (RCRI) (каждый пункт оценивается в 1 балл): анамнез ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, застойной сердечной недостаточности, предоперационного использования инсулина, предоперационный уровень креатинина >176 мкмоль/л и хирургическое вмешательство высокого риска. Программа совместного ухода относится к мультидисциплинарному подходу при стационарном послеоперационном лечении. В нее входят хирург и медицинский специалист (например, терапевт, кардиолог, геронтолог), которые будут осуществлять квалифицированный периоперационный мониторинг и лечение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы
3. Неинвазивные тесты. В современных КР делается упор на минимизацию диагностики ССС, если результаты не повлияют на лечение. ЭхоКГ в покое показана для оценки клапанных пороков сердца у пациентов с клинически настораживающими шумами и для оценки функции ЛЖ у пациентов с СН. За исключением оценки стеноза устья аорты (см. ниже), ЭхоКГ в покое не является надежным предиктором периоперационных кардиальных событий.
3.1 Фармакологическое нагрузочное тестирование. Фармакологический стресс-тест [дипиридамол или аденозин с лучевой визуализацией или ЭхоКГ с добутамином] показан, когда пациент, которому требуется стресс-тест, не может выполнять адекватную ФН. Оба теста имеют одинаковую чувствительность для прогнозирования периоперационных ишемических осложнений, тогда как стресс-ЭхоКГ дает меньше л/п-результатов. На выбор теста обычно влияет опыт конкретной МО.
Дипиридамол и аденозин могут вызывать бронхоспазм, и их лучше избегать у пациентов с симптомной или тяжелой БА или ХОБЛ, но они предпочтительнее у пациентов с БЛНПГ, у которых с большей вероятностью будут получены л/п-результаты при ФН или стресс-ЭхоКГ. Число и размер ишемических сегментов или нарушений движений стенки коррелируют с тяжестью заболевания, вероятностью осложнений и потребностью в дальнейшей ангиографии.
Пациентам, клиническое состояние которых требует стресс-тестирования независимо от планируемого вмешательства, перед плановыми операциями такое исследование следует провести. В остальных случаях стресс-тест рекомендуется только пациентам с низкими функциональными резервами (что определяется как неспособность пройти 2-4 квартала со скоростью 5-6 км/ч по ровной поверхности или осуществить подъем на один лестничный пролет), которым предстоит некардиохирургическая операция высокого риска при условии, если результаты исследования изменят тактику лечения.
4. Стратегии снижения риска при наличии ишемической болезни сердца (ИБС):
4.1 Медикаментозная терапия. β-Адреноблокаторы могут снижать риск периоперационного ИМ, но с увеличением вероятности развития ОНМК и отсутствием доказательств снижения общей смертности. У пациентов, у которых отсутствует очень высокий риск развития периоперационного ИМ, они, вероятно, приводят к некоторому увеличению риска. Полезно ли начинать прием β-адреноблокаторов до операции у пациентов с ишемией миокарда среднего и высокого риска по результатам стресс-теста или с ≥3 факторами риска по данным пересмотренного индекса кардиального риска, неизвестно; доказательств в поддержку этого подхода недостаточно.
Какие-либо преимущества будут более заметны, если начать прием β-адреноблокаторов за ≥1 нед до операции (в небольшой дозе с последующим титрованием до достижения ЧСС 55-70 в минуту). До тех пор, пока не будут получены дополнительные доказательства, представляется разумным избегать назначения p-адреноблокаторов непосредственно перед операцией, а также в экстренной хирургии, при наличии в анамнезе цереброваскулярных заболеваний или сепсиса, сохраняя, однако, лечение ими у больных, которые постоянно принимают ЛП данной группы.
Ни клонидин, ни ацетилсалициловая кислота (Аспирин) не уменьшают частоту периоперационных кардиальных осложнений, однако продолжение приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), по-видимому, полезно пациентам с ранее имплантированным коронарным стентом и пациентам, перенесшим каротидную эндартерэктомию. Ограниченные данные о ХПр-приеме антагонистов кальция или нитратов не показали значительных преимуществ в предотвращении осложнений после некардиохирургических операций.
Статины уменьшают в/сосудистое воспаление и приводят к стабилизации атеросклеротических бляшек. Имеющиеся данные предполагают, что их прием может приводить к уменьшению послеоперационных кардиальных осложнений, поэтому терапию данными ЛП в периоперационном периоде следует продолжать, а также начинать до операции у пациентов с соответствующими показаниями. Агрессивное введение жидкости для оптимизации сердечного выброса является спорным, недавние исследования не выявили явных преимуществ данного подхода по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.
4.2 Инвазивные методы лечения. Профилактическая коронарная реваскуляризация у пациентов со стабильной ИБС, отсутствием стеноза устья аорты и стандартных показаний для ее выполнения не снижает частоту периоперационного ИМ, летальность в течение 30 сут и в отдаленном периоде (в среднем в течение 2,7 года) при условии продолжения соответствующей медикаментозной терапии. Предоперационная коронарная реваскуляризация показана только в том случае, если у пациента имеются показания для коронарной ангиографии или реваскуляризации, независимо от предполагаемой операции.
У пациентов с имплантированным в недавнем времени коронарным стентом риск кардиальных осложнений дополнительно увеличивается на 3,5%, а через 6 мес снижается до 1%. Данный показатель в последующем остается стабильным, причем большая часть повышенного риска приходится на 1-й месяц после имплантации стента. Плановое хирургическое вмешательство у пациентов с имплантированными голометаллическими стентами следует отложить на 4-6 нед после стентирования из-за риска тромбоза стента при досрочном прекращении двойной антитромбоцитарной терапии [ацетилсалициловая кислота (Аспирин) + ингибитор P2Y12] или, наоборот, из-за риска кровотечения при продолжении данной антитромбоцитарной терапии.
При использовании стентов с лекарственным покрытием плановое хирургическое вмешательство следует отложить на >3 мес (если риск дальнейшей отсрочки операции выше, чем риск тромбоза стента) или, если это возможно, на 6 мес (что предпочтительнее), чтобы пациенты могли завершить непрерывный курс двойной антитромбоцитарной терапии. Стенты нового поколения несут меньший риск кардиальных осложнений и требуют более короткого по продолжительности курса двойной антитромбоцитарной терапии. Риск осложнений выше тогда, когда стенты имплантируются на фоне острого ИМ. В данном случае двойную антитромбоцитарную терапию следует продолжать в течение 12 мес. Для баллонной ангиопластики без стентирования обычно рекомендуется отсрочка на 2 нед.
Если необходимо прекратить антиагрегантную терапию, прием клопидогрела обычно прекращают за 5-7 дней до некардиохирургического вмешательства, прием прасугрела — за 7 дней, тикагрелора — за 5 дней. Прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) по возможности продолжают, но при необходимости его отмена обычно производится за 5-7 дней до операции. Возможность сокращения данных сроков изучается.
5. Другие заболевания сердечно-сосудистой системы:
5.1 Сердечная недостаточность. СН, которая является основным фактором операционного риска, требует коррекции перед вмешательством. Пациенты с систолической дисфункцией, сниженной ФВ или другими признаками СН относятся к группе повышенного риска. Регулярное использование катетеризации ЛА не снижает частоту осложнений или смертность после плановых некардиохирургических операций. Хотя выраженная АГ ЛА является фактором риска, нет никаких доказательств того, что у пациентов с СН целенаправленное снижение ее уровня или использование β-адреноблокаторов уменьшит частоту послеоперационных осложнений.
5.2 Пороки сердца. Пациентам с явными признаками стеноза аортального клапана, соответствующим ДК для его коррекции, перед плановой некардиохирургической операцией следует произвести его протезирование, независимо от необходимости основного хирургического вмешательства. Однако при отказе от протезирования клапана или если временные рамки ограничены, пациенты обычно успешно переносят плановое вмешательство, но при соответствующем расширении объема интенсивной терапии.
Уменьшение площади аортального клапана до 1,0— 1,5 см2 не сопровождается явными клиническими признаками стеноза, но приводит к повышению риска периоперационных осложнений. В данной ситуации появляются основания для более тщательного мониторирования состояния пациента, но предоперационной коррекции клапанной патологии не требуется. Пациенты с тяжелой митральной регургитацией также имеют более высокий риск послеоперационных осложнений со стороны ССС. ХПр эндокардита необходима пациентам с механическими сердечными клапанами, перенесенным эндокардитом, сложным ВПС, а также имеющим клапанные пороки реципиентам донорского сердца, подвергающимся инвазивным стоматологическим вмешательствам или процедурам на ВДП.
5.3 Гипертензия. АГ с уровнями диастолического АД <110 мм рт.ст. или систолического АД <180 мм рт.ст., не сопровождающаяся значительным повреждением органов-мишеней, не увеличивает риск тяжелых периоперационных кардиальных осложнений. Некоторые данные позволяют предположить, что даже если предоперационное диастолическое АД превышает указанное значение, операция безопасна после дополнительной антигипертензивной терапии.
5.4 Аритмии. Аритмии сами по себе обусловливают высокий периоперационный риск, но он еще более возрастает с учетом того, что нарушения ритма обычно являются маркерами тяжелых ССЗ или сопровождаются нарушением гемодинамики. Лечение пациентов с гемодинамически значимыми тахи- и брадиаритмиями, как правило, следует осуществлять в том же объеме, как и пациентов, которые не подвергаются оперативному вмешательству, за исключением особых случаев проведения АКТ в периоперационных условиях.
г) Оценка риска со стороны легочной системы. Послеоперационные легочные осложнения столь же распространены, как и кардиальные, и приводят к высокой смертности. Основные осложнения сводятся к нарушениям дыхания (например, реинтубация, длительная ИВЛ), пневмонии, ателектазам, требующим бронхоскопии, и менее часто к бронхоспазму или обострению ХОБЛ, ведущему к длительному лечению в МО. Многие послеоперационные легочные осложнения являются следствием нарастания стандартных послеоперационных изменений легочной функции: уменьшения объема легких, диафрагмальной дисфункции, вентиляционно-перфузионного несоответствия и шунтирования, гиповентиляции, гипоксемии и подавления защитных рефлексов.
Факторы легочного риска можно разделить на связанные с пациентом и связанные с процедурой. Последние предусматривают тип операции, вид анестезии и связанные с ними факторы. Для прогнозирования послеоперационных легочных осложнений было разработано несколько индексов риска, включая Оценку респираторного риска у хирургических пациентов в Каталонии (ARISCAT, Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia) (Е-табл. 2), но они не находят широкого применения.
1. Факторы, связанные с пациентом. ХОБЛ увеличивает риск послеоперационных легочных осложнений в ~2 раза, что зависит от ее тяжести, тогда как контролируемая медикаментозно БА риск не увеличивает. Активные курильщики сигарет подвергаются повышенному риску, в основном связанному с количеством выкуриваемых пачек в год. Отказ от курения, по крайней мере за 4-8 нед до операции, может риск снизить. СОАС, обычно вызванное ожирением, повышает риск осложнений со стороны дыхательной системы, включая гиперкапнию и гипоксемию. Пациенты с ожирением подвержены повышенному риску развития ателектазов.
Перед операцией пациентов следует обследовать на предмет СОАС посредством использования алгоритма STOP-BANG (Е-табл. 3). Оценка >5 баллов указывает на вероятность высокого риска наличия умеренного или тяжелого СОАС, а также на повышенный риск гиповентиляции и послеоперационных осложнений. Пожилой возраст, плохой функциональный статус, АГ ЛА, измененное психическое состояние и ИКП вследствие хронического употребления ГКС, алкоголя или СД также являются предикторами послеоперационных легочных осложнений.
2. Факторы, связанные с вмешательством. Наиболее важными предикторами послеоперационных легочных осложнений являются тип операции и расположение хирургического доступа относительно диафрагмы. Легочная функция снижается на 50% после торакальных операций и вмешательств на верхнем отделе БП, и она полностью не возвращается к норме в течение нескольких недель. Операции на нижнем отделе БП приводят к снижению функции легких на 25%. При лапароскопических вмешательствах может наблюдаться более низкая частота послеоперационных легочных осложнений, а пребывание в МО — менее продолжительное, чем при открытых операциях.
Нейроаксиальная анестезия (эпидуральная или спинальная) может приводить к снижению риска по сравнению с общей анестезией, но решение вопроса о виде анестезии должен принимать анестезиолог. Экстренная операция, длительные анестезия или хирургическое вмешательство (>2-6 ч) и традиционное использование назогастрального зонда после операции увеличивают риск послеоперационных легочных осложнений.
3. Легочные функциональные пробы. В целом тесты, оценивающие функции легких, являются не лучшими предикторами риска развития легочных осложнений, чем изолированная клиническая оценка риска. Такое тестирование может быть более целесообразным при определении риска операции, предусматривающей резекцию легкого, если оно дает возможность оценить функцию резидуального объема легочной ткани. Однако даже если после резекции легкого прогнозируемый ОФВ1 <800 мл (данный показатель является предиктором очень высокого риска наступления летального исхода или длительной ИВЛ), это не является абсолютным противопоказанием к операции.
Предоперационная оценка газового состава артериальной крови также является малоинформативной для прогнозирования послеоперационных легочных осложнений. Проведение кардиореспираторного теста на максимальное потребление кислорода перед операцией в объеме резекции легкого информативно у пациентов из группы высокого риска.
4. Стратегии снижения рисков. К сожалению, многие факторы риска послеоперационных легочных осложнений невозможно корригировать. Ингаляционные бронходилататоры (КДБА/ДДБА и холинолитики) и ИГКС могут улучшить респираторный статус пациентов с ХОБЛ и БА. Для лечения обострений, вызванных бактериальной инфекцией, следует применять АБ широкого спектра действия. Физиотерапия и инспираторная тренировка мышц могут быть полезными, особенно в торакальной хирургии. По возможности следует прекратить курение за ≥8 нед до операции.
Маневры по расправлению легких (стимулирующая спирометрия или упражнения на глубокое дыхание) могут улучшить легочную функцию, минимизировать ателектазирование и снизить риск, особенно в торакальной хирургии и хирургии верхних отделов БП. Обезболивание улучшает легочную функцию, позволяя осуществлять более глубокое дыхание. Эпидуральная аналгезия и в/в-пациент-контролируемая аналгезия снижают частоту послеоперационных легочных осложнений и предпочтительнее вводимых парентерально наркотических ЛС. Следует избегать применения миорелаксантов длительного действия и прибегать к выборочному, а не к рутинному использованию назогастрального зонда.
д) Эндокринная патология:
1. Сахарный диабет (СД). Основными рисками, вызванными хирургическим вмешательством у пациентов с СД, являются кардиальные осложнения и раневая инфекция. Осложнения, вероятно, больше являются следствием наличия сопутствующих заболеваний и поражения органов-мишеней (ИБС, ХБП и вегетативная невропатия), чем уровня гликемии. Повышенная гликемия может ухудшить заживление ран и нарушить лейкоцитарные механизмы защиты. Однако современные КР предлагают не прибегать к жесткому периоперационному контролю уровня гликемии, поддерживая ее целевой уровень в пределах 7,7-10 ммоль/л.
Пациентам, СД которых контролируется диетой, требуется изолированный периоперационный мониторинг уровня глюкозы (в капиллярной крови) с использованием инсулина короткого действия PRN. Пациентам, принимающим пероральные гипогликемические ЛС, осуществлять их прием утром перед операцией не следует. При необходимости целесообразно снижать уровень глюкозы инсулином по скользящей схеме. Пациентам, находящимся на инсулинотерапии, чаще всего утром перед операцией назначают 1/2-2/3 обычной дозы инсулина средней продолжительности действия, а затем вводят инсулин короткого действия по скользящей схеме с корректирующей дозой, основанной на мониторинге уровня гликемии.
Непрерывное в/в-введение инсулина обеспечивает более жесткий контроль уровня глюкозы, но сопровождается большим количеством эпизодов гипогликемии. Данная ситуация требует обеспечения мониторинга и обычно используется у пациентов, перенесших операцию на ССС, а также у больных, находящихся в критическом состоянии. Как правило, следует продолжать прием базового инсулина длительного действия, но его доза может быть уменьшена у пациентов с предшествующей гипогликемией или ХБП. Независимо от режима лечения критически важен частый контроль уровня гликемии.
2. Экзогенные глюкокортикоиды и надпочечниковая недостаточность. Операционный стресс активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, которая, в свою очередь, стимулирует высвобождение АКТГ и последующую секрецию кортизола. Однако у пациента, принимающего экзогенные ГКС, может наблюдаться подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, и он не сможет адекватно отреагировать на данный стресс, в результате чего может развиться состояние гипотензии и шока.
Как правило, суточная доза, эквивалентная <5 мг преднизолона, используемая через день в рамках короткого курса или в течение <3 нед, не вызывает клинически значимого подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, поэтому поддерживающая терапия не показана. 14 наоборот, дозы преднизолона ≥20 мг/сут в течение >3 нед обычно подавляют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и требуют дополнительного введения ГКС в периоперационном периоде.
У пациентов с промежуточными схемами дозирования или принимавших большие дозы в течение предыдущего года, а также принимающих более низкие дозы в текущем периоде, может быть выполнен тест стимуляции АКТГ (косинтропином), если это не повлияет на сроки выполнения операции.
Затем можно осуществлять лечение только пациентов с неадекватным ответом или дополнительно назначать ГКС эмпирически.
Непродолжительный курс поддерживающей терапии ГКС, адаптированный к уровню ожидаемого стресса, может обеспечить защиту без неблагоприятного воздействия на заживление послеоперационной раны, хотя и с определенными краткосрочными проблемами: гипергликемией и задержкой жидкости.
При малых операциях или местной анестезии рекомендуется до операции назначение пациенту стандартной дозы. При умеренном хирургическом стрессе (например, открытая холецистэктомия, хирургия сосудов нижних конечностей) предлагается ввести 50 мг гидрокортизона в/в перед операцией, затем 25 мг Q8H 1-2 дня, а затем перейти на обычно применяемые пациентом дозы. При выраженном хирургическом стрессе обычно назначается 75-100 мг гидрокортизона в/в перед индукцией анестезии, затем 50 мг Q8H 1-3 дня до завершения стрессового периода, а затем осуществляется переход на обычную для пациента дозу.
3. Заболевания щитовидной железы. Пациенты с неадекватно леченным или недиагностированным гипертиреозом потенциально подвержены риску развития «тиреоидного шторма» (криза) в послеоперационном периоде. Плановое хирургическое вмешательство у пациентов с симптомами тиреотоксикоза или тахикардией в покое следует отложить до достижения эутиреоза.
Лечение пациента с тиреотоксикозом, перенесшего срочную или неотложную операцию, предусматривает комбинацию [β-адреноблокатор + антитиреоидный ЛП + ЛП йода] для достижения в состоянии покоя ЧСС <90 в минуту, а также ХПр-прием ГКС, используемых при тиреоидном кризе. Напротив, пациенты с гипотиреозом легкой и умеренной степени переносят операцию достаточно хорошо.
Пациентам с выраженными признаками гипотиреоза следует назначать перорально левотироксин (Т4) в течение нескольких недель до операции. При неотложной операции рекомендовано в/в-введение лиотиронина (Т3) или тироксина (200-300 мкг в/в, затем 50-100 мкг/сут) с дополнением ГКС (гидрокортизон: 100 мг в/в, затем 25-50 мг Q6H). Микседематозная кома — редкое осложнение хирургического вмешательства.
е) Болезни печени. Регулярное предоперационное исследование функции печени не рекомендуется, но следует избегать планового хирургического вмешательства у пациентов с острым вирусным, алкогольным или ЛС-гепатитом. Пациенты со стабильным хроническим гепатитом легкой степени переносят операции хорошо. Пациенты с алкогольной болезнью печени или циррозом печени подвержены риску послеоперационных осложнений, включая кровотечение, инфекцию, плохое заживление ран и делирий.
Тяжесть заболевания, оцениваемая по ДК Чайлда-Тюркотта-Пью и шкале Модель терминальной стадии заболевания печени (MELD; Model for End-Stage Liver Disease), может использоваться для оценки риска. Считается, что оценка по шкале MELD в большей степени позволяет прогнозировать исход. Класс С по классификации Чайлда-Тюркотта-Пью и оценка MELD >15 предвещают очень высокий риск, и плановое хирургическое вмешательство обычно противопоказано. Перед операцией рекомендовано агрессивное лечение коагулопатии, асцита и энцефалопатии.
ж) Гематологические нарушения. Предоперационная анемия даже легкой степени является независимым предиктором увеличения риска летального исхода в течение 30 сут у пациентов, перенесших обширную некардиохирургическую операцию. Однако при уровне Hb >70 г/л пациенты, подвергшиеся операции, обычно хорошо ее переносят. Предоперационное переливание крови не должно обосновываться исключительно уровнем Hb, следует принимать во внимание ожидаемую операционную кровопотерю и сопутствующие заболевания. Для пациентов с сердечно-легочной патологией, подвергающихся обширным хирургическим вмешательствам, целевой уровень 90-100 г/л может быть адекватным.
Пациентам, не имеющим в личном или семейном анамнезе аномальных кровотечений, перед операцией не требуется исследовать систему гемостаза, в отличие от пациентов с таким анамнезом. В идеале ПВ должно быть в пределах 3 с от контрольного значения (МНО <1,5), АЧТВ в пределах 10 с от контрольного значения, а количество тромбоцитов должно быть >50 000 (в зависимости от вида операции).
Подход к периоперационной АКТ для предотвращения ТЭО описан в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. У пациентов, уже получающих АКТ варфарином по поводу ФП, периоперационное перекрытие низкомолекулярным гепарином для ХПр ТЭО не снижает риска артериальных ТЭО, но значительно увеличивает риск массивного кровотечения.
Периоперационные КР для пациентов с более высоким риском (например, механический протез клапана или ОНМК, ТИА или системное ТЭО в предшествующие 12 нед) зависят от краткосрочных рисков ТЭО и кровотечения (см. табл. 5), но даже тогда необходимость использования промежуточных доз ставится под сомнение, так как риск кровотечения при раннем послеоперационном применении АКТ может перевесить любую потенциальную пользу.
Использование ППОАК [дабигатрана этексилат (Дабигатран), ривароксабан, апиксабан и эдоксабан)] устраняет необходимость в «мост-терапии» из-за их более короткого периода полувыведения и более быстрого начала действия по сравнению с варфарином (см. табл. 6). Их прием можно прекратить ближе к моменту операции, но после обширного оперативного вмешательства следует вводить только при обеспечении адекватного гемостаза, обычно через 48-72 ч.
Идаруцизумаб (либо две последовательные в/в-инфузии 2,5 г, либо два последовательных в/в-болюса 2,5 г каждый) является эффективным антидотом для дабигатрана этексилата (Дабигатрана), тогда как андексанет (вводимый в виде болюса + инфузия) у пациентов с опасным для жизни кровотечением может безопасно произвести реверсию антикоагулянтной активности апиксабана и ривароксабана в течение нескольких минут.
з) Почечная патология. Хроническая патология почек является независимым фактором риска послеоперационных событий со стороны ССС и летального исхода. Пациенты с ХБП, как правило, имеют другие сопутствующие заболевания, а также могут иметь нарушения обмена жидкости и электролитов, анемию и геморрагический диатез, который следует устранить перед операцией. Ни ацетилсалициловая кислота (Аспирин), ни клонидин во время операции не снижают риск острого повреждения почек. Пациенты, находящиеся на диализе, в идеале должны получить диализ за день до операции, чтобы оптимизировать объем, предотвратить гиперкалиемию и минимизировать резкие сдвиги КЩС.
и) Неврологические и гериатрические проблемы. Риск послеоперационного ОНМК у пациентов после общехирургической операции составляет <0,5%, но пациенты с ОНМК или ФП в анамнезе, пожилые пациенты и пациенты, перенесшие операции на ССС, особенно операции на сердце и сонных артериях, имеют более высокий риск. Пациенты с шумом над сонной артерией, сопровождающимся клиническими проявлениями, требуют дальнейшего обследования и возможного сосудистого вмешательства перед плановой операцией. Данных в пользу необходимости предоперационного вмешательства перед некардиохирургической операцией у пациентов с шумами над сонной артерией, но бессимптомным течением, нет.
Общая КР — отложить плановое хирургическое вмешательство как минимум на 1-3 мес после ОНМК, хотя, по некоторым данным, лучше выждать 9 мес.
Пожилые люди подвергаются более высокому риску различных неблагоприятных послеоперационных исходов. Когнитивные нарушения, старческая астения, мальнутриция и предшествующая госпитализация — все это предиктор худшего прогноза.
