Контрольные вопросы по острому отравлению и его прогнозу - кратко с точки зрения терапии
1. В ОНМП поступил больной с метаболическим ацидозом после воздействия неизвестного токсина. При отравлении каким из перечисленных веществ показан гемодиализ?
A. Парацетамол (Ацетаминофен).
B. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин).
C. Угарный газ.
D. Цианид.
E. Изопропиловый спирт.
Ответ В. Парацетамол (Ацетаминофен) может вызвать метаболический ацидоз сразу после массивной передо-зировки/после развития печеночной недостаточности. Методом выбора, в дополнение к поддерживающей терапии, является ацетилцистеин (N-ацетилцистеин).
И угарный газ, и цианид ингибируют окислительное фосфорилирование и вызывают повышенный уровень лактата. Признанные методы лечения включают ГБО и гидроксокобаламин соответственно.
Изопропанол не вызывает значительного метаболического ацидоза, поэтому гемодиализ требуется редко. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) может разобщить окислительное фосфорилирование и вызвать метаболический ацидоз с анионным промежутком; лечение тяжелых клинических последствий отравления ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) должно включать гемодиализ.
2. Пациент средних лет, состоящий в программе поддерживающей терапии метадоном, поступил в ОНМП с нарушенным психическим состоянием. При физикальном обследовании у него выявляется выраженная заторможенность, ЧД 4 вдоха/мин, SatO2 85%. Что из следующего является оптимальным подходом к стартовой терапии?
A. Вентиляция мешком Амбу.
B. Интубация и вентиляция.
C. Раздражающая стимуляция.
D. Налоксон внутривенно 2 мг.
E. Кислородотерапия через назальные канюли.
Ответ А. Не следует спешить с лечением опиоидной интоксикации налоксоном у пациентов, находящихся в медицинских учреждениях, поскольку при такой передозировке нарушаются только оксигенация и вентиляция легких.
При оценке состояния больного достаточно простой внешней поддержки дыхательных усилий больного вентиляцией мешком Амбу на короткий промежуток времени. Одной кислородотерапии недостаточно, поскольку она не устраняет столь серьезные нарушения дыхания.
Можно использовать налоксон, но в очень низкой начальной дозе, например 0,04 мг, чтобы избежать интубации, а также не вызвать синдром отмены опиоидов, как в случае с большими дозами.
Эндотрахеальная интубация часто требуется у пациентов с ОРДС/не отвечающих на терапию налоксоном.
3. Молодая женщина с депрессией в анамнезе поступает в ОНМП после старта терапии вторым психотропным ЛП. На осмотре выявлена ТТ 42,2 °C. После внешнего охлаждения какая специфическая фармакотерапия может быть назначена?
A. Парацетамол (Ацетаминофен).
B. Ципрогептадин.
C. Дантролен.
D. Диазепам.
E. Дифенгидрамин.
Ответ В. Парацетамол (Ацетаминофен) неэффективен при лихорадке с повышенной установочной точкой организма. У этой пациентки, вероятно, серотониновая интоксикация (или серотониновый синдром), которая возникает из-за чрезмерного выделения тепла. Дантролен показан при злокачественной гипертермии и может оказывать неспецифическое действие при других гипертермических синдромах.
Диазепам также неспецифичен. Дифенгидрамин противопоказан из-за нарушения потери тепла через потоотделение, учитывая его антимускариновые эффекты. Ципрогептадин является антагонистом серотониновых рецепторов; хотя он не был должным образом изучен, отчасти из-за редкости токсичности серотонина, он является предпочтительной специфической терапией.
Алгоритм диагностики, исходя из размера зрачков. Обратите внимание, что атипичные синдромы интоксикации — обычное явление вследствие воздействия смеси ядовитых веществ, поэтому врач, проводящий обследование, может ошибиться, полагаясь только на этот признак
4. Какой из следующих лабораторных тестов является обязательным у пациента с острой преднамеренной передозировкой и суицидальными намерениями?
A. Уровень ацетаминофена.
B. Уровень β-ХГЧ.
C. Уровень аспирина.
D. Уровень окиси углерода (карбоксигемоглобина).
E. Анализ мочи на наркотики.
Ответ А. Тест на беременность показан женщинам детородного возраста, но не другим пациентам. Часто определяют уровни аспирина в крови и наличие наркотиков в моче, но они дают мало информации при оказании НМП. Отравление ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) должно быть выявлено клинически.
Скрининг мочи на наркотики может помочь в психиатрической экспертизе с целью выявления зависимости, но с одинаковой вероятностью может как ввести в заблуждение врача при первоначальной клинической диагностике, так и дать представление о характере отравления. Отравление угарным газом является редкой формой самоубийства, должно диагностироваться по анамнезу/другим данным.
Передозировка парацетамола (Ацетаминофена) чрезвычайно распространена из-за широкой доступности этого ЛП в различных формах, и до развития печеночной недостаточности передозировку очень трудно обнаружить клинически.
Учитывая доступность эффективного антидота, раннее выявление имеет решающее значение и должно проводиться у всех пациентов с суицидальной наклонностью.
5. Какой из перечисленных методов деконтаминации ЖКТ следует проводить большинству больных с пероральным контактом ядов?
A. Рвота, вызванная ипекакуаной.
B. Отсутствие деконтаминации.
C. Активированный уголь внутрь.
D. Орогастральное промывание.
E. Толстокишечная ирригация.
Ответ В. Пользу деконтаминации ЖКТ трудно доказать. Для пациентов с высоким риском воздействия значительных количеств токсина (таких как блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы моноаминоксидазы, колхицин) преимущества обычно перевешивают риски. В большинстве случаев вполне допустимо избегать деконтаминации полости рта, в том числе приема активированного угля.
Толстокишечная ирригация показана при отравлении ЛП с замедленным высвобождением (или при внутриполостном сокрытии наркотических веществ), а орогастральный лаваж обычно выполняется только в случае наличия самого высокого риска у пациентов, обратившихся в течение нескольких часов после приема внутрь. Ипекакуана больше не используется.
