Пациентов с травмой или ожогом сложно лечить не только из-за огромного количества потенциальных анатомических повреждений, но и из-за сложных физиологических нарушений, вызванных травмой. Стереотипные физиологические сдвиги характерны для всех травм, хотя наиболее выражены они при обширных ожогах. В результате необходимые действия не всегда определяются только характером травмы.
а) Эпидемиология. Травма — огромная проблема для ОЗ. Только в США ~2,5 млн человек ежегодно получают травмы и 40 000 человек погибают в автокатастрофах, ~78 000 получают ранения и 32 000 погибают от огнестрельных ранений. За ними по частоте идут ожоги и падения с высоты.
Во всем мире повреждения в результате травм и ожогов являются основной причиной смерти детей и молодых людей. Среди лиц среднего и пожилого возраста травмы как причина смерти уступают только раку и заболеваниям сердца. Многие люди, выжившие в посттравматическом периоде и после ожогов, становятся инвалидами, что приводит к большим проблемам с учетом молодого возраста многих жертв.
По срокам наступления летальные исходы после травмы распределяются на три группы. Примерно 50% из них происходят в течение нескольких минут после травмы в результате массивного кровотечения или несовместимого с жизнью повреждения ГМ. Примерно 1/3 смертей случается в течение нескольких часов, обычно в результате кровотечения, гипоксии или прогрессирующего повреждения ГМ.
Этот интервал дает возможность произвести экстренное вмешательство. Поздние смертельные случаи (в течение дней и недель после травмы) обычно наступают вследствие нарастающей множественной органной дисфункции или присоединения инфекции. Вероятность выживания после тяжелой травмы больше в местах, расположенных ближе к крупным травматологическим центрам.
б) Патобиология:
1. Ранняя местная реакция на травму. Местная реакция на проникающее, тупое, электрическое, термическое, взрывное или другое повреждение зависит от передаваемой энергии. Но во всех случаях ее проявления в определенной степени ассоциированы с вторичным повреждением, возникающим в результате прогрессирования тромбоза микрососудов, отека и нарушения перфузии.
Наиболее распространенные действия по предотвращению этих изменений нацелены на недопущение усиления отека под неэластичным струпом или фасциями, чтобы избежать нарушения притока или оттока крови по сосудам.
2. Ранняя системная реакция на травму. Ранняя системная реакция на ожоги и травму обусловлена потерей жидкости и высвобождением вазоактивных медиаторов из поврежденной ткани. При более тяжелых травмах, включая поверхностные ожоги >20% площади поверхности тела (ППТ), интерстициальный отек развивается в несгоревшей коже, а также в органах и мягких тканях, находящихся на удалении от места повреждения.
Отсроченные микрососудистые эффекты, способные нарушить функцию органов, не поврежденных при прямом воздействии, объясняют частое развитие дисфункции легких и других органов у пациентов с тяжелыми ожогами.
Синдром повышенной проницаемости капилляров, при котором капиллярная утечка жидкости обычно пропорциональна размеру повреждения, вызывается высвобождением вазоактивных веществ из поврежденной и реперфузированной ткани. В результате в течение первых 18-24 ч после серьезного ожога как электролиты, так и большие молекулы коллоидов свободно проникают в межклеточное пространство.
3. Поздняя местная реакция на травму. Примерно через 72 ч после травмы местные проблемы с раной становятся весьма существенными для пациентов с распространенным повреждением мягких тканей, особенно возникающим вследствие ожога или раздавливания с образованием обширного массива омертвевших тканей. Ткань, которая была размозжена или подверглась ишемизации из-за сниженного кровотока, подвержена прогрессирующему некрозу.
По мере того как число бактерий множится в бессосудистой ткани, протеазы разжижают струп и некротическую ткань, которая затем отслаивается от слоя грануляционной ткани. Пациенты с небольшими ранами и ожогами (<20% ППТ) и отсутствием коморбидной патологии обычно справляются с этой инфекцией. Однако если травма более тяжелая, развивается системный инфекционный процесс, обусловливающий низкую выживаемость пациентов с ожогами >40% ППТ или пациентов с массивными повреждениями мягких тканей с неполным ранним иссечением раны.
4. Поздняя гиперметаболическая системная реакция на травму. Пациенты с благоприятным исходом, несмотря на обширные ожоги или тяжелую неожоговую травму, первоначально демонстрируют снижение сердечного выброса и скорости метаболизма. В течение следующих 24-72 ч, по мере стабилизации состояния на фоне проводимой интенсивной терапии, у них развивается гиперметаболическая реакция с почти удвоением сердечного выброса и увеличением расхода энергии.
Выраженность реакции тем больше, чем тяжелее ожог или травма; у пациентов без сопутствующей патологии и с ожогом, охватывающим >60% ППТ, она вдвое превышает нормальный уровень метаболизма. Данная гиперметаболическая реакция характеризуется усиленным глюконеогенезом, инсулинорезистентностью и повышенным катаболизмом белков.
Хотя причины этих физиологических изменений не совсем понятны, они, по-видимому, связаны с системным высвобождением бактериальных продуктов, нарушением функции желудочно-кишечного барьера с транслокацией бактерий и их побочных продуктов в кровоток и увеличением секреции глюкагона, кортизола и катехоламинов.
в) Клинические проявления. Все повреждения связаны с передачей кинетической энергии жизнеспособным тканям. Классический характер травм: тупая, проникающая, электрическая, термическая, взрывная и раздавленная (табл. 1), но часто встречаются комбинированные повреждения. Например, пациенты, раздавленные при обрушении здания, часто имеют сопутствующие проникающие повреждения, а пациенты, получившие травму от высокого напряжения, могут упасть с высоты, например, с опоры электросети.
При любом механизме отек или повреждение сосудов может нарушить перфузию и привести к вторичному повреждению.
Тупая травма часто встречается при ДТП и падениях. Травмы часто бывают множественными. Проникающие ранения мягких тканей отличаются многообразием (рис. 1), но главное беспокойство вызывает возможность скрытого повреждения сосудистых, костных структур или внутренних органов.
Рисунок 1. Проникающая травма часто сопровождается повреждением внутренних органов и костей
Тяжесть травмы напрямую связана с энергией повреждающего фактора. Так, выстрелы высокоскоростного заряда сопровождаются большими разрушениями, чем выстрелы низкоскоростного, поскольку они характеризуются местным действием ударной волны, называемым кавитационным, распространяющимся по траектории движения снаряда.
Термическая травма (рис. 2), полученная при любом варианте воздействия (пламя, ожог, контакт), сопровождается различной глубиной (степенью) повреждения мягких тканей. Когда термическое повреждение выходит за пределы ~15% ППТ, возникает синдром диффузной капиллярной утечки, который сохраняется в течение 18-24 ч после травмы и затрагивает как обожженные, так и несгоревшие ткани. Это явление может привести к сердечно-сосудистому коллапсу и является ключевым физиологическим расстройством, лежащим в основе шокового состояния, сопровождающего ожоги.
Рисунок 2. Термическая травма (ожог) бывает разной степени. Первоначально степень обычно недооценивается
Тяжесть повреждения электрическим током (рис. 3) зависит от напряжения, силы тока и качества контакта. Низковольтное воздействие редко сопровождается дистантными повреждениями, тогда как при высоковольтном могут проявиться синдром сдавления, сердечные осложнения, пигментурия и прочие.
Рисунок 3. Электротравма может привести к системным нарушениям в зависимости от силы тока и пути его прохождения
Травма с размозжением тканей (рис. 4) возникает при прямом воздействии на мягкие ткани, а также вследствие вторичных ишемических повреждений из-за компартмент-синдрома или ишемии-реперфузии. Распространены связанные с размозжением травмы костей, внутренних органов и сосудов. Когда некротические мягкие ткани остаются необработанными, часто возникают серьезные септические осложнения.
Рисунок 4. Размозжение часто связано с недооцененным повреждением глубоких мышц
Травмы от взрыва (рис. 5) представляют собой 4 типа повреждений различной степени, вызванных различными повреждающими факторами: 1) повреждением заполненных воздухом структур и ЦНС, 2) повреждением разлетающимися обломками, 3) повреждением в результате столкновения с неподвижными объектами и 4) повреждением как следствием вызванного столкновением размозжения/сдавления. Повреждения от взрывной волны, независимо от повреждающего фактора, могут быть скрытыми или проявиться отсроченно; повреждения внутренних органов часто диагностируются поздно.
Рисунок 5. Травма от взрыва представляет собой комплекс из четырех подтипов травм. Нераспознанные повреждения встречаются довольно часто
Осколочные травмы (рис. 6) — проникающие ранения, наносимые множественными инородными телами разного размера и энергии с непредсказуемой траекторией. Как и в случае травм от взрывной волны, полный размер повреждения часто изначально недооценивается.
Рисунок 6. Осколочное ранение — особая форма проникающей травмы, часто сопровождающейся нераспознанными повреждениями
Видео признаки артериального и венозного кровотечения (виды кровотечений)
