а) Эпидемиология. Отравление, вызванное ядом животных (например, укус змеи, паука, скорпиона, медузы), может показаться не такой большой медицинской проблемой, но от него ежегодно страдают миллионы людей и сотни тысяч умирают (табл. 1). Так, ежегодное количество укусов ядовитых змей, по оценкам, >2,5 млн/год, со смертельным исходом — >100 000 (следовательно, показатель летальности составляет 1:25).
Другое распространенное отравление — укус медуз — имеет место у >1 млн человек в год, а уровень смертности составляет 1:10 000.
б) Патобиология. Отравление происходит, когда ядовитое животное, обычно с помощью зубов/жала, вводит большое количество яда в целевой объект. Ядовитое животное может укусить/ужалить, введя немного яда, которого недостаточно для развития эффекта («сухой укус»), поэтому признаки отравления появляются не всегда. Некоторые виды змей не обладают способностью вызывать отравление, поскольку у них нет ядовитого аппарата.
Яд часто представляет собой сложную смесь из ряда веществ, включая токсины. Они могут вырабатываться в специальных железах (например, у ядовитых змей, скорпионов, пауков, конусных улиток, ядовитых жалящих рыб, скатов)/клеточных структурах (например, нематоцитах медуз) или они могут быть получены из окружающей среды и сконцентрированы в определенных железах/органах (например, у ядовитых осьминогов). Функция яда — помогать животному охотиться за добычей или защищаться от хищников.
в) Клинические проявления и диагностика. Большинство отравлений сопровождается изменениями кожи, обычно в месте укуса/ужаления (рис. 1). Яды змей, клещей, синекольчатых осьминогов и улиток конусов способны нарушать передачу в нервно-мышечном синапсе и вызывать паралич (табл. 2). У некоторых скорпионов, пауков и медуз есть яды, обладающие нейротоксичностью с активацией процессов возбуждения, что проявляется болью, потоотделением, вегетативными реакциями, кардиотоксичностью и отеком легких.
Рисунок 1. Клинические признаки отравления посредством укуса. А — змея, кусающая большой палец (обыкновенная коричневая змея, Pseudonaja affinis). B — укусы и царапины на большом пальце с минимальной местной реакцией (восточная коричневая змея, Pseudonaja textilis). C — укус питона с большим количеством следов зубов (неядовитый). D — ранняя реакция на укус клыками (цепочная гадюка Рассела, Daboia siamensis). E — местные выделения и экхимозы (африканская гадюка, Bids arietans). F — местный отек укушенной руки (королевская коричневая змея, Pseudechis australis). G — развитие повреждений кожи вокруг места укуса (жарарака обыкновенная, Bothrops jararaca). H — развивающийся некроз кожи вокруг места укуса (цепочная гадюка Рассела, Daboia siamensis). I — обширный некроз на всю толщину через несколько дней после укуса (цепочная гадюка Рассела, Daboia siamensis). J — геморрагические выделения из места внутривенной инъекции, указывающие на активную коагулопатию (западный тайпан, Oxyuranus microlepidotus). K — обширная гематома на укушенной конечности, указывающая на коагулопатию (западная куфия, Trimeresurus albolabris). L — массивный синяк на расстоянии от места укуса, указывающий на тяжелую коагулопатию (цепочная гадюка Рассела, Daboia siamensis). M — хемоз, указывающий на развитие синдрома утечки капилляров (цепочная гадюка Рассела, Daboia siamensis). N — неполный двусторонний птоз, свидетельствующий о раннем развитии нейротоксического вялого паралича (тигровая змея, Notechis scutatus). O — неполный двусторонний птоз + боковая офтальмоплегия, указывающие на прогрессирующий нейротоксический вялый паралич (шилохвостая ехидна, Acanthophis antarcticus). Р — фиксированные расширенные зрачки, указывающие не на внутричерепную патологию, а на прогрессирующий нейротоксический вялый паралич от укуса змеи (тигровая змея, Notechis scutatus). Q — полный нейротоксический вялый паралич при укусе змеи, требующий интубации и искусственной вентиляции легких (тайпан, Oxyuranus scutullatus). R — миоглобинурия, указывающая на тяжелый системный рабдомиолиз (королевская коричневая змея, Pseudechis australis). S — укус паука черная вдова с побледнением в центре и окружающей эритемой (красный паук, Latrodectus hasseltii). T — обильное потоотделение, вызванное укусом черной вдовы (красный паук, Latrodectus hasseltii)
Некоторые яды змей, скорпионов и гусениц могут вызывать гематологические нарушения, приводящие к тромбозу/некон-тролируемому кровотечению. У других змей, скорпионов, пауков и медуз обычно есть яды, способные повреждать ткани, что может привести к некрозу в области укуса.
Ключевые моменты при сборе анамнеза включают время, место и обстоятельства укуса; был ли пациент укушен/ужален >1 раз; описание напавшего животного, если пациент его видел; вид и время оказания первой медицинской помощи; тип и время проявления любых симптомов; соответствующая история болезни и принятые ЛП. Некоторые сценарии отравления (например, попытка поймать/убить нападающее животное; коллекции ядовитых животных, множественные ужаления стаей морских животных) могут включать множественные укусы/ужаления, а жалящих/кусающих животных может быть несколько.
Следует искать любые проявления специфических токсических (например, симптомы прогрессирующего паралича, нейровозбуждение, миолиз, коагулопатия, кардиотоксичность, острое повреждение почек, аллергию) и системных (например, головная боль, тошнота/рвота, боль в животе, коллапс, судороги) эффектов. Обследование также должно быть направлено на выявление конкретных эффектов яда, включая тщательный осмотр места укуса/ужаления и неврологическое обследование.
Лабораторные тесты будут варьировать в зависимости от вероятного животного и последующих вероятных рисков (например, профиль коагуляции для ядовитых змей). Клиническая идентификация яда доступна только при укусах австралийских змей. Гематологические тесты, как правило, должны включать ОАК и тромбоциты, уровень фибриногена и МНО. В некоторых ситуациях может быть полезен 20-минутный тест на свертывание цельной крови.
г) Лечение. Отравление может быть очевидным/иметь неотчетливые проявления, когда заподозрить укус/ужаление нельзя. Многие случаи ядовитых укусов/ужалений изначально сопровождаются лишь легкими симптомами, которые со временем могут стремительно прогрессировать и потребовать довольно продолжительного по времени лечения. Лучше всего исходить из того, что каждый случай может перерасти в тяжелое отравление и, соответственно, потребовать срочного первичного обследования с последующим постоянным наблюдением в течение периода наибольшего риска.
Часто для обнаружения любых развивающихся симптомов, признаков и лабораторных отклонений важно повторно обследовать пациентов с интервалами 10-15 мин 8-12 ч.
Первая помощь пострадавшему до получения специализированной МП может существенно повлиять на конечный исход. Укушенные и ужаленные раны должны быть тщательно очищены, обследованы на предмет оставшихся инородных тел (например, зубов, клыков, жала), выполнена профилактика столбняка, то есть должны быть предприняты такие же действия, как при любой другой зараженной ране. Однако многие другие часто используемые приемы первой МП при отравлении неэффективны/опасны, и их не следует использовать: наложение жгута, применение отсасывающих устройств, воздействие электрическим током и змеиные камни.
Ключевые действия предусматривают иммобилизацию (по возможности) укушенной конечности и самого пациента, поддержку проходимости ДП, дыхания и кровообращения при необходимости и быструю транспортировку к месту оказания МП.
При укусах змей, не приводящих к значительным местным изменениям тканей (например, австралийских змей, морских змей, коралловых змей, крайтов, не некротических кобр и южноамериканских гремучих змей), а также при укусах австралийских воронковых водяных пауков применяется австралийская давящая повязка (рис. 2). Она предусматривает наложение повязки на всю конечность для достижения обструктивного лимфатического давления 40-70 мм рт.ст. в верхней конечности и 55-70 мм рт.ст. в нижней конечности и обеспечивает иммобилизацию с целью замедления всасывания яда организмом.
Рисунок 2. Давящая повязка с иммобилизацией. Этот метод предназначен для задержки центрального распространения яда через лимфатические сосуды до применения противоядия. Он был разработан для помощи при укусах австралийских аспидовых и других змей, которые обычно не вызывают серьезных локальных повреждений тканей, а также морских змей, коралловых змей, крайтов, мамб, некоторых неплюющих кобр. Этот метод считается неприемлемым для большинства отравлений ядом гадюк (например, американских гремучих змей, медноголовых, водяного щитомордника), при которых локальное повреждение тканей является основным проявлением. Верхнее изображение: чистая широкая повязка (креп/эластичная) накладывается на месте укуса примерно с таким же давлением, как и при растяжении связок. При укусах пальцев повязку следует накладывать проксимально на руку/стопу, а затем на все пальцы вместе, а не только на укушенный палец, так как это может потенциально вызвать значительное сосудистое поражение вследствие развития местного отека и увеличить тем самым вероятность повреждения ткани укушенного пальца. Центральное изображение: эластичная повязка наматывается от пальцев стопы до паха примерно с таким же давлением, как и при растяжении связок. В идеале надо обеспечить постоянное давление под повязкой 50-70 мм рт.ст., чтобы не было пережатия сосудов конечности. Нижнее изображение: конечность свободно шинирована для обеспечения неподвижности. Также важно, чтобы пациент сам оставался неподвижным, если это возможно
Такая повязка препятствует лимфатическому току, но требует серьезного тренинга для эффективного применения.
Укусы коробчатых медуз (морская оса) следует обильно поливать дистиллированным («белым») уксусом (5-8% уксусной кислоты), тогда как при укусах всех других медуз и рыб/скатов хороший эффект отмечается при погружении в горячую воду (до 45 °C). Некоторые типы отравлений сопровождаются острой коагулопатией, поэтому следует избегать потенциально проблемных канюляций и инъекций, пока не будет нормализована система гемостаза.
Гемолиз может привести к ухудшению кислородтранспортной функции крови. Риск спонтанного кровотечения увеличивается при снижении числа тромбоцитов <50 000/мкл, а неконтролируемое кровотечение/тромбоз могут возникать при полном/почти полном потреблении фибриногена. Потребление факторов свертывания в каскаде коагуляции может увеличить риск спонтанного кровотечения при МНО >3.
Во многих случаях при подозрении на отравление может быть эффективна болюсная внутривенная инфузия (например, изотонический раствор натрия хлорида/сбалансированного солевого раствора в объеме 10-20 мл/кг в 1-й час лечения), особенно пациентам с дегидратацией вследствие развития подкожного отека, диареи и снижения употребления жидкости.
Отечную конечность следует приподнимать для осмотра с целью исключения тяжелого рабдомиолиза/острого синдрома сдавления. Должно быть запланировано хирургическое вмешательство для пациентов при повышенном внутрифутлярном давлении, несмотря на введение противоядия, создание возвышенного положения и введение 20% маннитола (Маннита) (в/в 1-2 г/кг в течение 1-2 ч). Удаление некротической ткани, как правило, следует отложить до тех пор, пока не исчезнут острые проявления отравления, а в случае укуса коричневого паука-отшельника - и вовсе на несколько недель. Пациентам с признаками нейротоксического паралича могут потребоваться интубация и ИВЛ.
Противоядие может устранить постсинаптическую паралитическую нейротоксичность, но дополнительно все же лучше применить антихолинэстеразу (неостигмин в/в 35 мкг/кг, при необходимости и при отсутствии побочных реакций повторить). Однако противоядие не может устранить развившийся паралич дыхательных мышц, вызванный пресинаптическими нейротоксинами. При остром повреждении почек может потребоваться диализ в течение нескольких дней/недель; функция почек обычно восстанавливается.
- Противоядие. Противоядие получают путем гипериммунизации против яда животного (чаще всего лошади, но также овец, коз, собак и кроликов), сбора АТл и переработки их в конечный продукт. Продукт может быть целым IgG/в виде его фракций: F(ab')2/ Fab. Для уменьшения побочных эффектов они могут дополнительно подвергаться очистке с помощью различных методов. Если название ядовитого животного известно, следует ввести моновалентное противоядие.
Если же название животного неизвестно, предпочтительнее поливалентное противоядие/смесь противоядий. При укусах опасных ядовитых животных, не имеющих соответствующего эффективного противоядия, необходимо проводить лечение без противоядия.
Побочные эффекты противоядия включают реакции ГНТ I типа с немедленным/ранним возникновением зуда, уртикарной сыпи, хрипов, отека гортани, гипотензии и других признаков анафилактоидной реакции/анафилаксии. Кожные пробы на чувствительность к противоядию - опасная и ненадежная практика, их проведение в США больше не рекомендуется. Не-IgE-опосредованные реакции, которые являются неспецифическими и обусловлены скоростью инфузии, обычно легко купируются путем замедления/остановки инфузии, применения по мере необходимости антагонистов рецепторов Н1 и Н2 (например, дифенгидрамина в/в 25-50 мг и ранитидина в/в 25-50 мг) и возобновления инфузии с более медленной скоростью.
IgE-опосредованные реакции обычно наблюдаются у пациентов, которые ранее подвергались воздействию про-тивоядия/компонентов животного происхождения. IgE-опосредованные реакции, обычно более тяжелые, требуют прекращения инфузии, лечения антагонистами рецепторов Н1 и Н2 (как указано выше) и, возможно, добавления эпинефрина (Адреналина).
Реакции гиперчувствительности III типа («сывороточная болезнь») с сыпью, лихорадкой, миалгией и артралгиями могут наблюдаться через 5-21 день после лечения противоядиями. Эти эффекты обычно легко купируются антагонистами рецепторов Н1 и Н2 (см. рекомендации по дозировке выше), обезболиванием с контролем за TT [парацетамол (Ацетаминофен), 1 г Q6H PRN]; если другие методы лечения не купируют симптомы, возможно применение ГКС внутрь (например, преднизона, 5-60 мг/сут).
Когда название животного неизвестно, а это в особенности касается ядовитых змей, характерная клиническая картина может указывать на наиболее вероятного «виновника» нападения. Этому процессу могут помочь диагностические алгоритмы, доступные в Австралии и некоторых регионах Азии.
