Тяжелые ожоги и травмы наиболее успешно и экономически целесообразно лечить в рамках программ, ориентированных на большой поток. Концепция травматических и ожоговых центров предполагает комплексный подход к лечению, включая участие населения в программах по предупреждению травматизма, адекватную догоспитальную помощь, ранние качественные интенсивную терапию и хирургические вмешательства, а также продолжительную реабилитацию и реконструктивное лечение.
Большинство программ предусматривает наличие специализированных ОРИТ и операционных.
Многопрофильный персонал состоит из врачей, фельдшеров, медсестер, физиотерапевтов и эрготерапевтов, пульмонологов, психиатров, социальных работников и администраторов. Важны координация действий и регулярный обмен информацией.
Помощь пациентам с тяжелой политравмой сложна и реализуется в течение длительного периода времени, в котором можно выделить четыре периода. В рамках первого производится диагностика и оказывается реанимационная помощь; он обычно завершается в течение первых 24 ч. Во втором проводятся первичная обработка раны у ожоговых пациентов и выполнение экстренных хирургических вмешательств со стабилизацией переломов при неожоговой травме.
Этот период часто совпадает с первым, но обычно завершается в течение 72 ч. В третий период выполняют окончательное закрытие ран при ожогах и завершают оперативное лечение пациентов с травмами. Продолжительность этого периода сильно зависит от характера травмы, но обычно он завершается к моменту выписки. Четвертый период предусматривает процесс (иногда длительный) реконструктивного лечения, реабилитации и реинтеграции в общество.
Этот период обычно распространяется на финальную часть госпитализации, реабилитацию в стационаре и пребывание в домашних условиях.
а) Догоспитальная помощь и межбольничная транспортировка. При организации догоспитальных и межбольничных транспортировок ключевое внимание уделяется контролю проходимости ДП, безопасности венозного доступа, введению назогастрального зонда и катетера в мочевой пузырь, сохранению ТТ, инфузионной терапии (если время транспортировки превышает 1 ч), сбору и документированию информации о травме от персонала, с которым больше не удастся контактировать; усилиям по уведомлению членов семьи, четкой фиксации всех выполненных вмешательств.
Гипотермия представляет собой особую проблему для ожоговых пациентов из-за потерь тепла за счет испарения. Транспортные средства и приемные отделения следует прогреть до прибытия пациента. Первичные повязки на ожогах должны быть чистыми, сухими, а не влажными. Охлаждение в течение нескольких минут раны, занимающей ≤15% ППТ, может привести к ограничению глубины ожога, не вызывая системного переохлаждения. Более продолжительное охлаждение, как правило, бесполезно.
б) Этап первый: первоначальная оценка и реанимация:
1. Первичное обследование. Обследование травмированных пациентов предполагает первичные и последующие действия. Первичное обследование - первая оценка наличия выраженных нарушений дыхания, кровообращения или неврологического статуса, чтобы определиться с целесообразностью экстренного вмешательства. При необходимости проходимость ДП обеспечивают интубацией трахеи. Клинически явные пневмоторакс устраняют путем декомпрессии, а гемоторакс - дренированием.
Подозрение на тампонаду перикарда снимается или подтверждается с помощью УЗИ портативным аппаратом. Следует обеспечить сосудистый доступ и начать инфузионную терапию. Чрезвычайно важна очень краткая оценка неврологического статуса, в том числе по шкале комы Глазго.
2. Повторное обследование. Повторное обследование включает гораздо более подробное физикальное обследование с головы до ног; к нему приступают после принятия мер по обеспечению газообмена и гемодинамической стабильности. При этом с помощью низкопороговой КТ головы исключают закрытую травму головы, переломы черепа и костей лицевого скелета, а также повреждения глаз и ушей. Шею фиксируют и осматривают на предмет возможных повреждений.
Ожоги классифицируют по степеням: при 1-й степени поражается только эпидермис; при 2-й - различное количество дермы; при 3-й степени поражается вся дерма и при 4-й степени - жир, мышцы и кости. Предметом постоянной настороженности являются потенциально нераспознанные повреждения. В хаосе первичной помощи можно упустить важные последствия травмы, если они не имеют отчетливого первоначального проявления. К сожалению, многие повреждения, например эпидуральная гематома и перфорация тонкой кишки, изначально неотчетливы, но становятся катастрофическими через несколько часов или дней.
Лучший способ справиться с этой сложной реальностью - использовать четко организованный подход, включающий как детальную первоначальную, так и последующую повторную оценку для исключения или фиксации всех возможных повреждений.
Осколки и предметы часто проходят через ткани и кости непредсказуемо, тем самым повышая вероятность скрытых повреждений. Нераспознанное повреждение внутренних органов при осколочных ранениях является обычным явлением, в том числе потому, что выполнение эксплоративных вмешательств для поиска всех потенциально поврежденных мест часто нецелесообразно. Выборочный поиск проводят при первичном и последующих обследованиях, а также с помощью методов визуализации, когда это становится возможным.
Должны быть получены данные соответствующих лабораторных и визуализирующих исследований. Основная цель - исключить все потенциальные скрытые повреждения насколько это возможно, исходя из механизма травмы. Электрические ожоги, автомобильные аварии и взрывы известны тем, что приводят к серьезным повреждениям, которые при первоначальной оценке не всегда заметны. Ультрасонография у постели больного стала традиционным, быстрым и повторяемым методом обнаружения жидкости (как правило, крови) в БП.
КТ головы, груди, живота и таза по отдельности оправдана тогда, когда, исходя из механизма травмы, нельзя исключить повреждение в конкретной области, отсюда обычные диагностические приемы с селективной КТ будут так же хороши, как и немедленная КТ всего тела. Экспресс-визуализация в значительной степени заменила операции, выполняемые с диагностической целью, за исключением пациентов с неустойчивой гемодинамикой, у которых немедленное оперативное вмешательство выполняют при подозрении на продолжающееся кровотечение.
3. Травмы грудной клетки. Напряженный пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердца, нестабильная ГК, открытый пневмоторакс и разрыв грудной аорты относятся к числу опасных для жизни травм, которые следует исключать при первичном и повторном обследовании. Всем пациентам с травмой необходимо сделать РОГК в положении лежа на спине для оценки легочного поля, контура средостения и целостности стенки ГК. Повреждение грудной аорты обычно быстро приводит к смерти, но у некоторых пациентов может сформироваться в средостении отграниченная гематома, что требует срочной диагностики и выполнения хирургического вмешательства.
У пациентов с тупой травмой следует подозревать ушиб миокарда, особенно при переломе грудины или ребра по передней линии. Ушиб сердца может вызвать изменения на ЭКГ привести к желудочковым аритмиям и кардиогенному шоку. Повреждения КА встречаются редко, хотя могут возникать ее разрывы и расслоения, что потребует экстренного ЧКВ, такого же, как при типичном ИМ с подъемом сегмента ST.
Сотрясение сердца - внезапная остановка сердечной деятельности после острой тупой травмы груди, нанесенной мячом для софтбола или бейсбола, хоккейной шайбой или столкновением с чем-либо. Оно предположительно возникает в момент электрически уязвимого периода между 30-й и 15-й милисекундами до пика зубца Т и приводит к фибрилляции желудочков. Смерть, по существу, вероятна, если пострадавшему не проводят немедленную СЛР.
5. Травмы живота. Печень и селезенка являются наиболее часто повреждаемыми внутрибрюшными органами. При физикальном обследовании обнаруживаются переломы нижних ребер, боль или болезненность в верхнем квадранте живота, а также боль в плече, связанная с раздражением диафрагмы. КТ -лучший способ диагностики. Крайне тяжелые повреждения требуют хирургического вмешательства, но с большинством менее серьезных травм можно справиться без операции. Чувствительность УЗИ для обнаружения свободной крови в БП - 95% (рис. 1), но с ее помощью обычно не удается определить источник кровотечения.
Рисунок 1. Выявление свободной жидкости при ультразвуковом исследовании брюшной полости. Есть скопление жидкости, которое проявляется в виде черной полосы между печенью и почкой. Белая субстанция — жир вокруг почек. Эти данные указывают на скопление жидкости в кармане Моррисона
Альтернативой методу у гемодинамически нестабильных пациентов или в сложных условиях работы является диагностическая перитонеальная аспирация или лаваж. КТ БП является надежным методом обнаружения как внутрибрюшинного, так и забрюшинного повреждения (рис. 2), у стабильных пациентов она предпочтительнее диагностической аспирации или лаважа.
Рисунок 2. Травма живота. Компьютерная томография брюшной полости выявляет повреждение правой доли печени (стрелка)
6. Травмы головы и позвоночника. Неврологические проблемы часто определяют качество долгосрочного исхода. Первоначальная оценка пациента с травмой НС направлена на выявление обратимых причин повышенного ВЧД или снижения перфузии, но рутинное измерение ВЧД исход не улучшает. Хотя исход во многих случаях ясен с момента травмы, упускать возможности для раннего вмешательства не следует. Особенно важно избегать вторичного повреждения ГМ, чаще всего возникающего из-за снижения перфузии при гипотензии и отека ГМ.
Предупреждение повреждения спинного мозга и обследование позвоночника на предмет перелома костей и разрыва связок также являются важными компонентами раннего обследования. MCKT может помочь быстро выявить скрытые повреждения позвоночника, тогда как обычная МРТ с клинической точки зрения показана редко.
Мультидисциплинарный подход к оценке и лечению боли и эмоционального напряжения у травмированных пациентов имеет важные краткосрочные и долгосрочные преимущества. Алгоритмизированный подход помогает справляться с неизбежной болью и беспокойством и позволяет сотрудникам отделения оценивать эффективность вмешательств.
7. Третичное обследование. Третичное обследование - запланированное повторение обследования, обычно через 1-2 сут после госпитализации, часто сопровождающееся целенаправленной диагностической визуализацией. Цель состоит в том, чтобы исключить нераспознанные повреждения, которые могут привести к серьезным долгосрочным осложнениям. Примерами служат незначительные переломы запястья или стопы, небольшие отслоения кожи на голове, легкие повреждения глаз и некоторые травмы живота, особенно забрюшинные перфорации ДПК или толстой кишки. Такие травмы, если они не будут выявлены, могут стать основной причиной продолжительной болезни пациента.
в) Ключевые проблемы лечения:
1. Жидкостная реанимация и трансфузия. P.S. В РФ вместо понятия «жидкостная реанимация» используются термины «волемическая» или «инфузионная» терапия.
Клиническая цель состоит в том, чтобы перелить адекватный, но не чрезмерный объем жидкости, при этом не допуская ишемии мягких тканей за счет увеличения давления под неэластичным струпом или напряженными участками мышц. Тяжесть геморрагического шока следует оценивать и лечить соответствующим образом (табл. 2).
Для пациентов с ожогами на протяжении многих лет было разработано несколько формул, основанных на МТ, ППТ и площади ожога. Несмотря на эти общие рекомендации, необходим физиологический мониторинг с индивидуальным титрованием инфузий для достижения целевых конечных показателей (диурез, дефицит оснований и показатели жизненно важных функций) (Е-табл. 1).
У хорошо леченных пациентов с травмами и ожогами целостность капилляров обычно восстанавливается через 18-24 ч, а потребность в жидкости в большинстве случаев снижается в ~1,5 раза. При уменьшении скорости инфузии изотонических кристаллоидов местное лечение обширных ран будет иметь большое влияние на электролитный состав сыворотки. Раны, обработанные неводными противомикробными ЛП местного действия, такими как сульфадиазин серебра или мафенида ацетат, способствуют потере воды через ожоговый струп и увеличивают потребность в свободной воде.
Для сравнения, при обработке ран водными р-рами происходит вымывание электролитов с развитием вторичной гипонатриемии. Уровни калия, кальция и магния в сыворотке крови следует часто контролировать и при необходимости восполнять потери. У большинства пациентов можно начинать энтеральное питание. Современная практика инфузионной терапии у пациентов с травмами делает упор на начальную «допустимую гипотензию» для уменьшения темпа кровотечения. У пациентов со средним системным АД (диапазон от 60 до 80 мм рт.ст.), если они доступны контакту и имеют хорошую перфузию, сначала вызывают умеренную гипотензию (80-90 мм рт.ст.).
Затем их срочно доставляют в операционную для оперативного устранения источника кровотечения, не стремясь достигнуть нормотензивного состояния. Раннее применение препаратов крови (свежезамороженная плазма и эритроциты) вместо кристаллоидов может минимизировать коагулопатию и улучшить исходы быстро истекающих кровью пациентов. У пациентов с тяжелой травмой и массивным кровотечением раннее введение плазмы, тромбоцитов и эритроцитов в соотношении 1:1:1 лучше поддерживает гемостаз и снижает вероятность ранней смерти из-за кровопотери, чем соотношение 1:1:2.
Широкое использование жгутов и компрессионных повязок перед операцией еще больше улучшает исход за счет уменьшения кровопотери. Среди различных кристаллоидов ни один, как оказывается, не имеет очевидных преимуществ или недостатков при лечении кровопотери. Транексамовая кислота (например, ударная доза 1 г в течение 10 мин, затем инфузия 1 г в течение 8 ч), которая является антифибринолитическим средством, может уменьшить объем кровопотери у отдельных пациентов, нуждающихся в массивном переливании крови.
При травмах, связанных с воздействием электрического тока высокого напряжения, сдавлением тканей, действием взрывной волны, или при очень глубоких ожогах обычно наблюдается пигментированная моча. Пигментацию вызывают миоглобин и Hb, которые высвобождаются из лизированной мышцы, и эритроциты. Чтобы избежать повреждения почечных канальцев, необходимо вводить кристаллоиды до достижения темпа мочеотделения 2 мл/кг/ч.
2. Процедуры декомпрессии. Важным компонентом первичной оценки пациента с травмой и ожогом является выявление и устранение проявлений сдавления до того, как произойдет необратимая ишемия тканей. Перфузия конечностей может быть нарушена при неэластичных циркулярных ожогах; нормальные фасциальные оболочки больших мышечных групп также могут быть причиной появления в них высокого давления в тех случаях, когда мышцы оказываются повреждены при раздавливании, в результате термической или электрической травмы или при серьезных переломах.
Накладывать повязки на конечности, подверженные такому риску, следует так, чтобы не затруднять проверку ТТ, эластичности, объема и болезненности произвольных и пассивных движений, пульсации сосудов, а также проведение допплерографии с целью оценки кровотока в дистальных сосудах. При проверке наполнения капилляров следует приподнять конечность, так как даже при отсутствии в ней перфузии (мраморный цвет) будет иметь место венозное наполнение, если она будет расположена ниже уровня сердца. У отдельных пациентов может быть полезным измерение внутрифутлярного давления; декомпрессия рекомендуется, если измеренное давление превышает 30 см вод. ст.
Однако в большинстве случаев для определения необходимости иссечения ожогового струпа или выполнения фасциотомии достаточно обычного клинического обследования в динамике. Это позволяет избежать риска колонизации бактерий при проведении катетера для мониторирования инвазивного давления через загрязненные раны. Декомпрессия поврежденных конечностей посредством иссечения ожогового струпа или фасциотомии должна быть выполнена до развития необратимого некроза тканей (рис. 3).
Рисунок 3. Плотные конечности должны быть срочно декомпрессированы путем иссечения ожогового струпа или фасциотомии, пока не развился необратимый некроз тканей
3. Синдром абдоминальной компрессии. Если внутренние ОБП становятся очень отечными, может развиться синдром абдоминальной компрессии (компартмент-синдром). Этот синдром, который обычно вызывается отеком стенки кишечника, возникает после травмы живота или после реперфузии кишечника в ответ на интенсивную терапию. Когда внутрибрюшное давление превышает 25 мм рт. ст. (34 см.вод.ст.), нарушаются почечный кровоток, возврат крови из НПВ и подвижность диафрагмы. Синдром обычно проявляется олигурией, гипотонией и затруднением вентиляции легких.
Диагноз ставится на основании физикального обследования и измерения давления в мочевом пузыре. Лечение - лапаротомия с временным закрытием БП.
г) Этап второй: первичная хирургическая помощь. На втором этапе выполняются первичная хирургическая обработка раны у ожоговых пациентов, а также экстренные операции и стабилизация переломов у пациентов с неожоговыми травмами. Этот этап часто совпадает с первым, но обычно длится 72 ч. Хирургу-травматологу, который руководит МП и определяет очередность действий, приходится координировать работу сразу нескольких специализированных хирургических бригад.
1. Раннее иссечение ран. Эксцизионная некрэктомия нежизнеспособных мягких тканей или глубоких ожогов в течение первых дней после травмы, до того, как произойдет массивная микробная колонизация, снизит частоту и тяжесть сепсиса при ожогах, раздавливании или других травмах мягких тканей.
2. Этапное хирургическое лечение пострадавших с политравмами. Операции при политравме прежде всего нацеливают на решение наиболее важных задач, от которых зависит жизнь пациента. Именно их выполняют в первую очередь, последующие же окончательные и часто трудоемкие вмешательства производят позже при достижении более стабильного состояния. Примером является травма живота, когда изначально обращается внимание на кровотечение и предотвращение контаминации полости брюшины, но БП не зашивают и оставляют открытой.
Через 12-36 ч согретого и более стабильного пациента возвращают в операционную для окончательного наложения анастомоза кишечника и закрытия БП.
Эта концепция в целом реализуется и в общей системе МП при травмах. В том случае, когда при ограниченных ресурсах операционной необходимо оперировать сразу несколько пациентов, за счет сокращения количества отдельных операций удается оказать МП большему числу пациентов.
3. Ранняя фиксация перелома. Ранняя хирургическая фиксация переломов длинных трубчатых костей приносит пользу травмированным пациентам, уменьшая осложнения иммобилизации, улучшая реабилитацию и, вероятно, уменьшая системный воспалительный ответ и склонность к ТЭО.
4. Профилактика тромбоэмболических осложнений, желудочно-кишечных кровотечений и инфекций. Травма вызывает состояние гиперкоагуляции, тяжелораненые пациенты склонны к ТГВ и ТЭЛА. Профилактика с использованием низкомолекулярного гепарина и/или автоматических компрессионных чулок стала обычным элементом большинства программ по лечению травм.
Во время ранней гиподинамической фазы, сопровождающейся у тяжело травмированного или ожогового пациента снижением внутреннего кровотока, может возникнуть ЖКК. Вероятность этого осложнения снижается при проведении стандартной фармакологической профилактики, включающей ИПП или блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов.
РКИ не поддерживают использование профилактической АБТ даже у ожоговых пациентов, за исключением имеющих обширные ожоги и требующих применения ИВЛ, а также в случае применения пластики расщепленным кожным лоскутом. Однако для выбора оптимальной тактики лечения решающее значение имеют тщательное наблюдение и своевременные посевы биоматериала у пациентов с лихорадкой.
Интенсивная терапия у пациентов с ранениями или ожогами Многим травмированным пациентам требуются временная интубация и ИВЛ, что облегчает проведение обследования и реализацию мер первой помощи. У некоторых может развиться ДН, в связи с чем потребуется длительная дыхательная поддержка с использованием аппарата ИВЛ.
Возникновению респираторной недостаточности способствуют различные факторы, в том числе травма груди и ушиб легких. При тяжелой травме груди может потребоваться фиксация ребер.
У ожоговых пациентов важной причиной ДН является ингаляционная травма. Диагноз ингаляционной травмы лучше всего ставится на основании анамнеза и клинического обследования, обнаруживающего опаленные носовые волоски и частицы копоти во рту и глотке (рис. 4). РОГК при этом, как правило, изначально без отклонений от нормы. Отравление углекислым газом обычно сочетается с ингаляционной травмой; стандарт лечения -100% кислород под повышенным давлением в течение 6 ч. ГБО показана пациентам с уровнем карбоксигемоглобина >30% или с неврологической симптоматикой.
Рисунок 4. Ожог дыхательных путей прогнозируется на основании анамнеза и физикальных данных, включая копоть во рту и на зубах, как показано здесь
Пневмония или трахеобронхит встречаются у ~30% ожоговых пациентов с ингаляционными травмами. ОРДС у пациентов с ожогами и травмами также встречается часто, особенно у тех, у кого развиваются сепсис, пневмония и полиорганная недостаточность. АБТ назначается с учетом результатов бакпосевов и окрашивания мокроты по Граму, она не должна превышать 7-10-суточного терапевтического курса. Активная санация трахеобронхиального дерева с использованием бронхоскопии является важным компонентом терапии у отдельных пациентов.
5. Постреанимационные метаболические проблемы. В дни, последующие за успешной реанимацией, предсказуемо возникает гипердинамическое состояние, характеризующееся высоким сердечным выбросом и низким ОПСС. Иссечение некротической ткани, предотвращение ишемии ткани за счет восстановления сосудистого кровотока и оперативное лечение компартмент-синдромов минимизируют проблемы, связанные с некрозом ткани, и уменьшают гиперметаболизм и вероятность присоединения посттравматической инфекции (рис. 5).
Рисунок 5. Предотвращение ишемии тканей отечных конечностей путем иссечения ожогового струпа или фасциотомии, что минимизирует давление на некротизированные ткани
Разработано несколько формул для расчета потребности в небелковых калориях (Е-табл. 2). Она составляет ~25-35 ккал/кг/сут, причем у стабильных и пожилых пациентов потребность меньше, а у более серьезно травмированных и более молодых пациентов - больше. Назначение белка 2-3 г/кг/сут удовлетворит потребности большинства травмированных пациентов. В идеале нутритивную поддержку следует обеспечивать энтеральным путем, в период реанимации - через зонд.
Однако некоторые пациенты, особенно с очень тяжелыми травмами БП или с сопутствующим сепсисом, не усваивают необходимый объем энтерального питания и дополнительно нуждаются в парентеральном введении всех необходимых питательных веществ.
Безопасная и надежная коррекция неблагоприятных проявлений гиперметаболической реакции, особенно катаболизма белков, оказалась невозможной. Анаболические агенты типа рекомбинантного человеческого гормона роста и анаболических ГКС могут помочь восстановить положительный азотистый баланс, но они не используются повсеместно из-за вызываемых ими осложнений, больших затрат и противоречивых данных относительно эффективности.
Опробованы и другие попытки воздействий, такие как применение жаропонижающих ЛС, β-адренергической блокады, β-адренергических добавок, НПВС, инсулиноподобного фактора роста 1-го типа, но имеющихся данных оказалось недостаточно для принятия любого из них в качестве стандартного метода лечения.
6. Септические осложнения и полиорганная недостаточность. Травмированные пациенты подвержены повышенному риску инфекционных осложнений. Полиорганная недостаточность и септический шок являются проявлениями неконтролируемого системного воспаления при тяжелой инфекции.
д) Третий этап: завершающая хирургическая помощь. На третьем этапе производится окончательное закрытие ран при ожогах и выполнение завершающих операций у пациентов с травмами. При нетермической травме этот этап предусматривает снятие вакуумных повязок, отсроченное закрытие ран и участков фасциотомии, фиксацию переломов лицевого скелета. Продолжительность этой стадии зависит от тяжести травмы, но обычно она завершается выпиской пострадавшего из больницы СМП. Так, у ожоговых пациентов этот этап лечения характеризуется заменой временных покрытий постоянными и важной, но трудоемкой трансплантацией кожи на руках и лице.
е) Четвертый этап: реабилитация и восстановление. Четвертый этап подчас описывает длительный процесс ре-конструкционного лечения, реабилитации и восстановления. Он может начинаться с реабилитации в условиях стационара и продолжаться дома. В зависимости от специфики травмы процесс может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев или лет. Ежедневные пассивные движения, наложение шин, позиционирование для предупреждения возникновения контрактур и укрепляющие упражнения могут снизить частоту осложнений. Среда, в которой идет выздоровление, - важный терапевтический фактор.
Есть данные, что определенные качества семьи существенно влияют на многие аспекты восстановления. Для ускорения выздоровления могут быть использованы ресурсы учреждений, оказывающих социальную помощь населению, что важно учитывать при планировании выписки.
