а) Первая помощь. Интубация и респираторная поддержка. Должна быть восстановлена проходимость ДП для устранения гипоксемии, респираторного ацидоза и защиты от легочной аспирации (рис. ниже); следует рассмотреть возможность интубации, если пациент без сознания и у него снижен рвотный рефлекс. Быстрая интубация облегчает восстановление проходимости ДП. Нельзя исключать проблемы с интубацией у пациентов после приема едких веществ (например, ожоги гортани с возможностью перфорации), при ангионевротическом отеке, развивающемся при отравлении иАПФ/ядом некоторых гремучих змей, например тростниковой гремучей змеи (Crotalus horridus atricaudatus) и ромбического гремучника (Crotalus adamanteus), при отеке при прямом повреждении ткани (например, воздействии сжатых углеводородов, курении крека)/возникающем при анафилактоидных и анафилактических реакциях.
Алгоритм лечения острого отравления
В этих случаях может быть показана эндотрахеальная интубация с помощью гибкой волоконно-оптической назофарингоскопии. Гипоксемия может быть обусловлена воздействием токсичных веществ, угнетающих ЦНС, например опиоидов, антидепрессантов, барбитуратов, седативно-снотворных ЛС и агонистов центральных α2-адренергических рецепторов (клонидина); токсикантов, вызывающих периферические нервно-мышечные нарушения. К ним относятся никотин, ФОС, тетродотоксин (фугу, синекольчатый осьминог), ботулинический токсин и яд змей семейства аспидовых (коралловая змея), гремучих змей пустыни Мохаве, некоторых кишечнополостных (коробчатая медуза).
Респираторный ацидоз может быстро усугубить токсичность ТЦА и салицилатов; седация этих пациентов должна сопровождаться немедленной постановкой воздуховодов и вентиляционной поддержкой. У пациентов с отравлениями имеется повышенный риск легочной аспирации из-за сопутствующей депрессии ЦНС, ослабленных рефлексов ДП, наполненности желудка и задержки его опорожнения.
Сукцинилхолин может вызвать длительный паралич у пациентов с отравлением ФОС и усугубить гиперкалиемию, обусловленную кардиоактивными ГКС (например, дигоксином), плавиковой кислотой и рабдомиолизом. Сообщается о рабдомиолизе при применении адренергических агентов, доксиламина, фенциклидина, героина, углекислого газа, грибов Tricholoma equestre и отравлении ядом ямкоголовых змей, скорпионов и пауков «черная вдова» (Latrodectus sp.).
В этих случаях предпочтительнее использовать недеполяризующие агенты короткого действия, такие как векуроний и рокуроний.
б) Расширенная сердечно-легочная реанимация. Стандартные алгоритмы НМП при нарушениях функции ССС должны быть изменены с учетом эффектов, вызванных конкретными ядами. Атропин часто не устраняет брадикардию, вызванную антагонистами β-адренергических рецепторов/антагонистами кальциевых каналов L-типа, а иногда и кардиоактивными ГКС. Он даже может фактически ухудшить способность проводить адекватную деконтаминацию ЖКТ. В этих случаях показана более специфическая терапия внутривенным введением кальция (антагонистов кальциевых каналов), высоких доз глюкагона (антагонистов β-адренорецепторов, антагонистов кальциевых каналов) и дигоксин-специфических Fab-АТл (сердечных гликозидов).
Терапия высокими дозами инсулина и глюкозы может успешно обратить вспять депрессию миокарда и нарушения проводимости у людей с отравлением антагонистами β-адренорецепторов и антагонистами кальциевых каналов.
Внутривенное введение натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната) может устранять задержку сердечной проводимости, вызванную антиаритмическими ЛП (со скоростью устранения блокады натриевых каналов >1 с, классификация Вона-Вильямса IA и IC), кокаином, ТЦА, дифенгидрамином и хинином. Антагонисты β-адренорецепторов противопоказаны пациентам с кокаин-индуцированными миокардиальными синдромами, т.к. они могут приводить к беспрепятственной α-адренергической вазоконстрикции. Однако фентоламин может обратить вспять агонистические эффекты кокаина на α-адренергические рецепторы.
Бензодиазепины могут обратить вспять выраженную синусовую тахикардию, возникшую из-за приема симпатомиметических ЛП. Кальций также может спасти жизнь при отравлении плавиковой кислотой и тяжелой гипермагниемии, он показан при симптоматической гипокальциемии, вызванной этиленгликолем.
Лекарственная АГ может носить временный характер; нитропруссид, фентоламин и лабеталол следует использовать при наличии клинических показаний. Пациентам с вызванным токсичными веществами коллапсом кровообращения, резистентным к максимальной терапии, следует назначать внутривенную липидную эмульсионную терапию при отравлении липофильными ядовитыми веществами (например, блокаторами кальциевых каналов), а аппараты вспомогательного кровообращения могут поддерживать пациента до тех пор, пока не будет выведено достаточное количество ядовитого вещества (см. табл. 6 о подробном дозировании).
в) Деконтаминация:
1. Активированный уголь. Однократная доза активированного угля без предварительного опорожнения желудка предпочтительна при проглатывании веществ, которые могут вызывать умеренное/опасное для жизни отравление, если известно, что они им адсорбируются. Отсутствие клинических признаков и симптомов отравления не препятствует применению активированного угля, поскольку всасывание токсичных веществ и проявление их токсичности могут происходить с задержкой. Активированный уголь можно применять, когда проглоченное токсическое веществами не может быть идентифицировано, но имеются серьезные опасения в отношении его токсичности. Активированный уголь состоит из продуктов пиролиза, специально очищенных для образования внутренней пористой структуры, на которой вещества могут адсорбироваться, тем самым ограничивая их системное всасывание.
Данный ЛП можно применять с противорвотными ЛП/вводить через назогастральный зонд, когда это необходимо. Доза для приема внутрь составляет ~1 г/кг, максРД - 100 г. Эффективность предотвращения всасывания токсичных веществ со временем снижается, поэтому после отравления активированный уголь следует назначить как можно скорее. Однако, согласно отчетам/РКИ, документально подтвержденная эффективность активированного угля в снижении уровня токсичных веществ в крови не привела к снижению смертности. Решение о применении активированного угля должно быть основано на оценке риска/пользы, которая включает характер воздействия, клинические эффекты, имеющиеся во время диагностики, и возможности медицинского учреждения и персонала.
У пациентов с очевидным хорошим исходом идти на риск и затрачивать усилия на применение активированного угля не имеет смысла.
Его использование оправдано у пациентов, рано обратившихся (через 1-2 ч) после воздействия большого количества токсиканта, который может адсорбироваться на древесном угле. Активированный уголь не следует давать пациентам с риском аспирации до тех пор, пока не будут защищены ДП, для ее минимизации; при отсутствии противопоказаний голова пациента должна находиться в приподнятом положении. Активированный уголь противопоказан пациентам с перфорацией кишечника, паралитической/механической непроходимостью кишечника, при приеме чистого алифатического углеводорода, такого как бензин/керосин (неэффективно и повышен риск аспирации), а также едкой кислоты и щелочи (неэффективно и затрудняет эндоскопию).
Некоторые агенты, такие как соли лития, железа и металлов, а также этанол, почти не адсорбируются на активированном угле, но его использование не исключается, если пациент проглотил одновременно другие токсические вещества, которые им адсорбируются. Легочная аспирация и непроходимость кишечника из-за густой консистенции активированного угля являются наиболее частыми осложнениями. Оба они чаще встречаются при многократном введении активированного угля, но их можно избежать, отказавшись от применения у пациентов с субоптимальной функцией ки-шечника/запорами.
2. Опорожнение желудка. Два метода опорожнения желудка - прием сиропа ипекакуаны и промывание через орогастральный зонд большого диаметра - в повседневной практике больше не используются.
В РФ рекомендуют прибегать к промыванию желудка через зонд*.
P.S. * Федеральные КР, утвержденные научно-практическим советом МЗ РФ в 2020 г. и направленные на лечение отравлений препаратами конкретных групп [«Острые отравления нестероидными противовоспалительными средствами» и «Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках (Т43)»].
Оба являются относительно неэффективными методами лечения, потенциально повышающими риск аспирации. Ни одно хорошо спланированное исследование не подтвердило каких-либо преимуществ этих методов по сравнению с монотерапией активированным углем. Опорожнение желудка через зонд/в редких случаях применение сиропа ипекакуаны может быть эффективно и должно выполняться лишь у пациентов с отравлением токсичными веществами, не сорбирующимися активированным углем, но которые, как известно, ведут к серьезным осложнениям или быстрое удаление которых может повысить шансы на выживание (например, колхицин, азид натрия, фторацетат натрия).
Удаление жидкого токсичного вещества, такого как этиленгликоль, может быть выполнено путем аспирации желудочного содержимого через назогастральный зонд. Противопоказания к промыванию желудка: применение активированного угля, геморрагический диатез и проглатывание острых предметов.
Установка эндотрахеальной трубки перед промыванием желудка может быть необходима для защиты ДП у пациентов с нарушенным сознанием и пониженным рвотным рефлексом (не во всех случаях). Основные осложнения процедуры включают легочную аспирацию, разрывы и перфорации пищевода, а также ларингоспазм (при промывании).
3. Орошение всего кишечника. Промывание всего кишечника неабсорбируемым раствором полиэтиленгликоля рекомендовано при принятии ЛП с содержанием железа и замедленным высвобождением, а также для веществ, не сорбируемых активированным углем. Он также показан лицам, перевозящим наркотики (обычно героин/кокаин) в желудке. Наиболее частым осложнением является рвота. Орошение всего кишечника противопоказано пациентам с перфорацией, непроходимостью кишечника, кровотечением, гемодинамической/респираторной нестабильностью. Начальная рекомендуемая доза составляет 500 мл/ч, вводимая внутрь/через назогастральный зонд, с титрованием до 2000 мл/ч в зависимости от переносимости; лечение продолжается до тех пор, пока не исчезнут выделения из прямой кишки.
В редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для удаления пакетов у пациентов-контрабандистов, если есть симптомы отравления кокаином/препятствия для их удаления.
Отравление героином обычно адекватно купируется налоксоном. Никогда не следует предпринимать попытки эндоскопического удаления пакетов с кокаином из-за высокого риска разрыва пакета.
г) Антидоты. Некоторым токсикантам требуется специфическая терапия (см. табл. 6). Хотя антидоты могут иметь значение при лечении пациентов, подвергшихся воздействию определенных токсических веществ, их использование не исключает необходимости проведения поддерживающей терапии и, в некоторых случаях, экстракорпорального их выведения.
д) Усиленное выведение. Методы ускорения выведения токсичных веществ/ЛП из организма включают многократный прием активированного угля, подщелачивание мочи и экстракорпоральное выведение. Еще один метод, использующий пероральные ионообменные смолы, полистиолсульфонат натрия и холестирамин, экспериментально увеличил выведение лития, дигоксина, дигитоксина и хлорорганических соединений, но он не получил широкого клинического применения.
1. Многократный прием активированного угля внутрь. Обоснование многократного применения активированного угля внутрь включает адсорбцию любого токсического агента, остающегося в ЖКТ (например, ЛП с замедленным высвобождением/ЛП, замедляющих их абсорбцию, таких как антихолинергики); препятствие энтерогепатической и кишечной рециркуляции токсических веществ; усиление выведения ЛП с длительным периодом полувыведения, объемом распределения <1 л/кг и низким связыванием с белками (желудочно-кишечный диализ). Существующие данные показывают усиленное выведение карбамазепина, дапсона, фенобарбитала, хинина, салицилатов и теофиллина, но многократный прием активированного угля также может быть эффективен при отравлении амитриптилином, декстропропрксифеном, дигитоксином, дигоксином, дизопирамидом, надололом, фенитоином и пироксикамолином.
Приводит ли усиленное выведение, обеспечиваемое повторными дозами активированного угля, к снижению заболеваемости и смертности, не было должным образом изучено в крупных РКИ, за исключением отравлений желтым олеандром и ФОС. Для них он оказался неэффективным. Обычные рекомендации - средняя доза активированного угля 12,5 г (после первой дозы 1 г/кг, с максРД 100 г) Q4-6H. Противопоказания к однократному и многократному применению активированного угля одинаковы. Сообщаемые осложнения включают легочную аспирацию, непроходимость кишечника при закупорке активированным углем и нарушение водного и электролитного баланса при одновременном применении слабительного ЛП.
2. Подщелачивание мочи. Подщелачивание мочи, которое увеличивает выведение слабых кислот почками, используется в первую очередь для усиления выведения салицилатов, но с помощью этого метода можно усилить выведение хлорпропамида, 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислоты, муравьиной кислоты, метотрексата и фенобарбитала. Подщелачивание мочи достигается введением натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната) внутривенно болюсно 1-2 мг-Экв/кг с последующим введением натрия гидрокарбоната (Натрия бикарбоната) (44 мг-Экв/50 мл) в количестве 3 ампул (150 мл) в 850 мл 5% водного раствора декстрозы, введенной в объеме, в 2-3 раза превышающем нормальный расход жидкости для поддержания циркуляции. pH мочи следует проверять Q1H, инфузию регулируют так, чтобы он сохранялся на уровне 7,5-8,0.
Одновременно следует вводить калий во избежание гипокалиемии, которая предотвращает подщелачивание мочи, поскольку дистальные канальцы выделяют ионы водорода в обмен на калий. Следует контролировать pH сыворотки и поддерживать его <7,55 во избежание чрезмерной алкалиемии.
Противопоказания к этой терапии включают перегрузку жидкостью и ОГМ и отек легких. Для усиления выведения слабых оснований, таких как амфетамины, подкисление мочи не рекомендуется вследствие опасности преципитации канальцевого миоглобина у пациентов с рабдомиолизом.
3. Экстракорпоральное выведение. Экстракорпоральные методы усиливают выведение некоторых ЛП и токсических веществ, особенно тех, которые циркулируют в крови и другими способами выводятся плохо. Такие ЛП обычно имеют однокамерную кинетику, объем распределения <1 л/кг и эндогенный клиренс <4 мл/мин/кг (табл. 7). Для гемодиализа токсикант должен быть водорастворимым, иметь молекулярную массу <500 и низкое связывание с белками. Для непрерывной заместительной почечной терапии токсикант должен иметь молекулярную массу меньше, чем предел проницаемости мембраны фильтра. Как группа последние формы элиминации протекают медленно и, вероятно, принесут ограниченную пользу большинству пациентов с острым отравлением.
В редких случаях экстракорпоральное выведение используется для аминогликозидов, атенолола, бромида, карбамазепина, диэтиленгликоля, изопропанола, магния, метформина, метотрексата, N-ацетилпрокаинамида, фенобарбитала, прокаинамида, соталола и трихлорэтанола.
е) Прогноз. Почти все пациенты, госпитализированные живыми, выживают при соответствующем уходе. Показатели стационарной смертности составляют 0,2-0,5%.
