Змеи — наиболее важная причина отравления человека во всем мире. Состав яда варьирует не только между родами и видами, он также может различаться у особей одного и того же вида, а иногда, с течением времени, даже у одних и тех же особей.
а) Клинические проявления. Частота «сухих укусов» зависит от вида змей, равно как и средняя длина клыка, количество яда, его токсичность и диапазон клинических эффектов, наблюдаемых при отравлении (Е-табл. 1). Некоторые виды африканских и азиатских кобр имеют специально развитые клыки, которые позволяют им выплевывать вперед плотный прямой поток яда на расстояние до 2-3 м.
Плевки специально нацелены на глаза, где яд вызывает мгновенную сильную боль, блефароспазм и временную слепоту, тем самым выводя жертву из строя и позволяя змее сбежать. Без адекватного лечения, особенно правильного орошения, офтальмия, вызванная ядовитой слюной, может привести к необратимой слепоте, но она не вызывает системного отравления и не требует применения противоядия.
1. Нейротоксический паралич. Пре- и постсинаптические нейротоксины змеиного яда нацелены на нервно-мышечный синапс и вызывают прогрессирующий нисходящий вялый паралич. В США нейротоксический укус свойствен коралловым змеям (аспидовым), но нейротоксичность также характерна для яда некоторых видов гремучих змей. После повреждения аксон должен вырасти заново, что может занять от нескольких дней до недель.
Очень важно обнаружить самые ранние признаки развивающегося паралича и ввести противоядие до распространения повреждения, которое противоядием уже купировать нельзя. Напротив, постсинаптические нейротоксины связываются с рецептором ацетилхолина на концевой пластинке мышцы в нервно-мышечном синапсе, внешнем по отношению к клетке, поэтому противоядие может обратить вспять данный тип паралича.
2. Миотоксичность. Некоторые змеиные яды содержат миотоксины, которые воздействуют на мышцы системно (в основном скелетные)/локально в области укушенной конечности. Первые могут вызывать тяжелую прогрессирующую миотоксичность, часто достигающую пика через >24 ч после укуса, с мышечной болью, рабдомиолизом, иногда с сильным повышением уровня КФК в сыворотке (>100 000 МЕ/л) и миоглобинурией; могут развиться острое повреждение почек и гиперкалиемическая кардиотоксичность. Местная миотоксичность способствует повреждению тканей укушенной конечности.
3. Коагулопатия. Коагулопатия потребления снижает уровень фибриногена и может привести к кровотечению, яды могут ингибировать коагуляцию/нарушать функцию тромбоцитов. У некоторых видов также есть геморрагины, которые повреждают кровеносные сосуды, что приводит к экстравазации крови, отеку и местному некрозу и развитию шока. Мартиникский ботропс и родственные ему виды Bothrops содержат прокоагулянтные токсины, которые вызывают тромбоз, что приводит к эмболическому инфаркту (например, ГМ, сердца, легких).
4. Местное повреждение ткани. Многие змеиные яды вызывают значительные повреждения тканей в месте укуса и прилегающих к нему областей. Возникающий в результате некроз, эффект перемещения жидкости и вторичный Щок могут быть наиболее важными с медицинской точки зрения последствиями укуса. Природа вторичной инфекции в основном стрептококковая и стафилококковая, но в Южной Африке распространены и грамотрицательные микроорганизмы, в основном Enterobacteriaceae и энтерококки. Профилактическое лечение амоксициллина клавуланатом для предотвращения вторичной инфекции неэффективно.
5. Прочие эффекты отравления. Яд цепочной гадюки (гадюки Рассела) обладает прямой нефротоксичностью и может вызывать острое повреждение почек. Этот же вид может вызывать гипопитуитаризм из-за инфаркта передней доли гипофиза, а также выраженный синдром капиллярной утечки. Яд ряда других видов змей может вызывать вторичное острое повреждение почек, которое обычно является обратимым, но иногда развивается необратимый некроз коркового вещества почек.
б) Укус змеи в США (Северной Америке). В США ежегодно происходит 6000-8000 укусов ядовитыми змеями. Подавляющее большинство укусов приходится на долю гадюк (то есть гадюковых, подсемейство Crotalinae, в которое входят гремучие змеи родов Crotalus и Sistrurus, и виды Agkistrodon, в том числе медноголовая змея и водяной щитомордник) (рис. ниже). Коралловые змеи, единственные местные аспидовые (в основном виды Micrurus), ответственны за <100 укусов в год. Ежегодно происходит ~50 отравлений ядом неместных змей, в основном в частных коллекциях и зоопарках.
Глобальное распространение ядовитых змей. Показаны лишь некоторые из отдельных видов, имеющих медицинское значение
в) Укусы гадюк. Благодаря доступности противоядия от яда местных гадюк и высокоразвитой системе 30 ежегодно погибают <10 человек. Противоядия от яда гадюк [Fab-противоядие CroFabTM и противоядие F(ab’)2 AnavipTM, которое было выпущено на рынок в 2018 г.] эффективны против всех видов североамериканских гадюк, кроме того, отличить их укусы от укусов коралловых, неядовитых и неместных змей обычно легко. Поэтому змею нет необходимости ловить/убивать в целях идентификации. В США квалифицированную помощь можно получить в региональных токсикологических центрах.
1. Клинические проявления и диагностика. Отравление происходит в 80% случаев укусов гадюки, неизменно с повреждением тканей, которое проявляется в проксимальном прогрессировании отека, появлении экхимозов и, в отдельных случаях, гибели ткани. Боль переменная, но часто бывает сильной. Отек может быть трудно распознаваем на определенных участках тела (например, на бедре). Пациенты должны находиться под наблюдением 8-12 ч, чтобы убедиться в отсутствии местных признаков отравления.
Подкожный периферический отек конечностей может распространяться в пределах эластичных структур кожи, что сопровождается увеличением тканевого давления. Внесосудистая потеря жидкости из-за обширного отека может снизить ОЦК и привести к гипотензии/шоку.
Гематологические эффекты, включая тромбоцитопению, гипофибриногенемию и увеличение МНО и АЧТВ, могут возникать по отдельности/в комбинации. Обычно они начинают проявляться в течение 1-2 ч после укуса и достигают максимума через несколько часов. Кровотечение более вероятно и будет более сильным при укусах гремучей змеи, но оно также может возникать при укусах медноголовой змеи и водяного щитомордника. Также могут проявиться другие системные эффекты: тошнота, рвота, потоотделение, гипотензия и фасцикуляция мышц.
Мышечная фасцикуляция и слабость могут наблюдаться при укусах западной лопатоносой (С. sculpturatus), южно-тихоокеанской (С. helleri) и других видов гадюк. ДН развивается редко, но может иметь место повышение уровня КФК в крови.
Отравления гремучей змеей, как правило, более серьезны, чем укусы медноголовой змеи/водяного щитомордника. Возвышенное положение пораженной конечности, противоядие и маннитол (Маннит) (20% раствор в/в 1-2 г/кг в течение 1-2 ч) снижают давление в тканях. Фасциотомия обычно не показана, поскольку неэффективна.
Также могут проявиться другие системные эффекты: тошнота, рвота, потоотделение, гипотензия и фасцикуляция мышц. Мышечная фасцикуляция и слабость могут наблюдаться при укусах западной лопатоносой (С. sculpturatus), южно-тихоокеанской (С. helleri) и других видов гадюк. ДН развивается редко, но может иметь место повышение уровня КФК в крови. Отравления гремучей змеей, как правило, более серьезны, чем укусы медноголовой змеи/ водяного щитомордника.
Возвышенное положение пораженной конечности, противоядие и маннитол (Маннит) (20% раствор в/в 1-2 г/кг в течение 1-2 ч) снижают давление в тканях. Фасциотомия обычно не показана, поскольку неэффективна.
2. Лечение. Необходимо снять украшения и плотно прилегающую одежду, на укушенную часть тела наложить свободную шину и обработать рану как любую другую. Рекомендуется иммобилизация укушенной части тела на уровне сердца. В зависимости от наличия признаков шока может потребоваться агрессивная, но должным образом контролируемая инфузия изотонического раствора натрия хлорида.
Введение противоядия обычно начинают при любых признаках местного действия яда, значительной тромбоцитопении (<100 000/мкл) и гипофибриногенемии (<100 мг/дл). Изолированное увеличение МНО обычно не требует применения противоядия, но выраженное удлинение (>6) может быть маркером глубокой гипофибриногенемии. Внутривенное введение противоядия Fab улучшает функциональные реакции через 14 дней по сравнению с плацебо, с небольшим количеством серьезных побочных эффектов. Дозу следует титровать с оценкой реакции.
Стартовая доза 4-6 ампул по 1 г в каждой, вводят внутривенно болюсно в течение 1 ч, дополнительные дозы (4-6 ампул) назначают PRN при прогрессировании картины отравления. После первоначальной оценки эффективности и безопасности поддерживающие дозы (2 ампулы в течение 1 ч) вводят Q6H трижды. Уровни факторов свертывания крови следует контролировать после применения противоядия, перед выпиской и через ~4-8 дней (табл. 3). После введения противоядия придание возвышенного положения укушенной части тела поможет ускорить уменьшение отека тканей.
Однако полное разрешение и восстановление функции происходит в течение нескольких недель/месяцев. В редких случаях при стойкой/рецидивирующей/поздней коагулопатии требуется дополнительное введение противоядия.
Противоядие F(ab')2, эффективное против североамериканских Crotalinae (гремучих и медноголовых змей и водяных щитомордников), одобрено FDA и доступно с конца 2018 г. В одном клиническом исследовании оно значительно снизило частоту повторных гематологических эффектов до 5-10% по сравнению с 30% после применения Fab (30%). Однако окончательное заключение о его значении в лечении отравлений Crotalinae в Северной Америке еще предстоит сделать. Реакции ГНТ I типа встречаются не у всех, обычно протекают в легкой форме и зависят от частоты применения противоядия.
Когда они возникают, введение противоядия следует прекратить. Антагонисты рецепторов Н, (например, дифенгидрамин в/в 25-50 мг Q4-6H, максСД 400 мг) и Н2 (например, циметидин в/в 300 мг Q6-8H, максСД 2400 мг) и p-адренергические ЛП (например, альбутерол для ингаляции) следует титровать, контролируя реакцию со стороны дыхания. При необходимости при симптомах и признаках анафилаксии можно использовать эпинефрин (Адреналин). Если считается, что противоядие все еще необходимо, его можно попробовать вводить с более низкой скоростью: от 0,5 до 0,1 первоначальной, в зависимости от быстроты и серьезности возникшей реакции.
Реакция гиперчувствительности III типа («сывороточная болезнь») обычно проявляется в легкой форме и купируется дифенгидрамином (внутрь 25-50 мг Q6H) с/без преднизона (внутрь 5-60 мг/сут 5 дней). Она может развиться у 5-15% пациентов, получавших противоядие, через 5-21 сут после лечения. Реакции гиперчувствительности на противоядие F(ab')2 развиваются с аналогичной скоростью.
Инфекции развиваются редко, и профилактическое использование АБ для их предотвращения не показано. Воспалительные эффекты яда (эритема, повышение местной температуры, лимфангит) могут имитировать инфекцию уже через 24 ч. Если к тому же развивается явный некроз, то АБ могут быть показаны, но в разумных пределах. Спектр микроорганизмов при укусе змеи, если инфекция действительно развивается, по-видимому, аналогичен таковому при других зараженных ранах (в основном стрептококки и стафилококки, но спектр может различаться в зависимости от географического положения).
г) Укусы коралловых змей. Из-за своего небольшого размера и коротких клыков коралловые змеи (аспидовые змеи) при укусах вызывают отравление только в 50% случаев. Местные эффекты при отравлении коралловыми змеями различны — боль и отек возникают в <50% случаев, поэтому их отсутствие не может исключить отравление.
У 40% пациентов наблюдается местный отек тканей, но некроз встречается редко. Системные эффекты могут включать эйфорию, периоральную парестезию, гиперсаливацию, тошноту и рвоту. Неврологические эффекты состоят из прогрессирующего нисходящего паралича, начиная с мышц глазного яблока (птоз, диплопия, дисфагия). Могут быть поражены дыхательные мышцы, что ведет к ДН и смерти. Симптомы могут проявляться позже, но быстро прогрессируют после появления признаков поражения мышц глазного яблока.
Никакого стандартного лабораторного мониторинга не требуется. Для большинства видов доступны различные эффективные противоядия. Гематологические эффекты не возникают.
- Лечение. При длительной транспортировке/значительной задержке с введением противоядия следует подумать о наложении давящей повязки/пневматической манжеты, накачанной для ограничения лимфатического тока (верхняя конечность -50 мм рт.ст., нижняя конечность - 70 мм рт.ст.).
Техника иммобилизации давлением не рекомендуется при укусах североамериканских змей семейства Crotalinae, но она может быть эффективна при укусах североамериканских коралловых змей. Противоядие можно вводить при большой вероятности отравления (например, при глубоком проникновении клыков и увеличенном времени контакта) до того, как проявятся неврологические эффекты. В качестве альтернативы лечение может быть отложено до тех пор, пока не появятся неврологические симптомы, при условии внимательного наблюдения за пациентами в течение 24 ч.
д) Укус змеи в Мексике, Центральной и Южной Америке. Отравления змеями вызывают более высокую заболеваемость и смертность в Мексике, Центральной и Южной Америке, чем в Северной Америке. Самые опасные гадюки — виды родов Bothrops, Crotalus и Lachesis (см. Е-табл. 1). Укусы змеями вида Bothrops являются преобладающими среди значимых с медицинской точки зрения укусов змей на большей части территории Южной и Центральной Америки. Они могут вызывать местный отек тканей, образование пузырей, некроз, перемещение жидкости и системные эффекты, в частности коагулопатию.
Яды некоторых более крупных видов Micrurus (коралловые змеи) могут проявить нейротоксичность с нисходящим параличом, который может привести к нарушению и остановке дыхания. Яды других родов ямкоголовых змей (включая Agkistrodon, Atropoides, Bothriechis, Cerrophidion, Ophryacus, Porthidium), особенно в Центральной Америке, могут вызывать серьезные отравления, такие же, как при укусах Bothrops. По сравнению с североамериканскими гремучими змеями, укус южноамериканских (Crotalus spp.) змей сопровождается менее заметными отеком, пузырями и некрозом, но зато более выраженными системными нарушениями, особенно нейротоксичностью (нисходящий паралич), рабдомиолизом с вторичным повреждением почек и коагулопатией.
е) Укус змеи в Европе. Опасные с медицинской точки зрения европейские змеи — местные гадюки, распространенные в основном в южной Европе и на Балканах, а также в некоторых частях Скандинавии и Великобритании. Несколько основных видов могут вызывать тяжелые, даже смертельные отравления, особенно у детей.
Местный отек может быть обширным с перемещением жидкости и вторичным шоком, особенно у детей. Коагулопатия может развиться с кровотечением и развитием обширных гематом. Сообщается о кардиальных нарушениях и даже об остром повреждении почек. Яд некоторых популяций гадюк, особенно Vipera ammodytes и V aspis, содержит нейротоксины, которые могут вызывать паралитическое действие, в первую очередь на ЧМН (птоз).
Значимые укусы гадюк/аспидовых змей в Европе требуют применения противоядия. Доза зависит от типа противоядия, вида змеи и степени тяжести отравления. Важно своевременно начать и постоянно проводить инфузионную терапию.
ж) Укус змеи в Азии. Азия является домом для многих ядовитых гадюк (в том числе ямкоголовых) и элапид, а также морских змей в прибрежных морских водах (см. Е-табл. 1). Укусы змей и их последствия распространены в Азии больше, чем где-либо в мире, причем они считаются профессиональным заболеванием преимущественно работников аграрного сектора. Это обусловлено разнообразием фауны, численностью населения и отсутствием доступа к КМП. В одной только Индии не <45 000 человек ежегодно умирают от укусов змей.
В прилегающих к дельте реки Бангладеш районах укусы змей являются второй по частоте причиной смерти во время наводнений — меньше, чем утопление, но больше, чем все инфекционные и другие болезни. В Мьянме на укусы змей приходится >70% всех случаев острого повреждения почек. В Шри-Ланке регистрируется до 40 000 укусов змей в год.
Разнообразие различных синдромов отравления при укусах змей может помочь в постановке диагноза, который основан на целенаправленном сборе анамнеза и данных физикального обследования, а также на простых тестах на коагулопатию (20-минутный тест на свертывание цельной крови) и на признаках повреждения почек (ОАМ на индикаторной полоске, измерения почасового диуреза; Е-табл. 2).
Противоядие — это основа лечения, но доступность и качество противоядия часто представляют проблему. Поскольку некоторые местные противоядия имеют высокую частоту побочных реакций, включая анафилаксию, рекомендуется предварительно ввести эпинефрин (Адреналин) (п/к 0,25 мл раствора 1:1000) для снижения общего риска. ГКС, даже введенные внутривенно, бесполезны, равно как и использование свежезамороженной плазмы при коагулопатии, вызванной укусом цепочной гадюки (гадюка Рассела).
з) Укус змеи в Африке. Африка является важным регионом с точки зрения укусов змей, однако эпидемиологическая статистика ненадежна. Примеры известных рисков включают укусы шумящей гадюки в Западной Африке, укусы гадюки и кобры на большей части территории Африки к югу от Сахары. В более засушливых районах Северной Африки укусы скорпиона могут опередить змеиные укусы в качестве основной причины отравлений.
Основные виды африканских змей — гадюки (например, шумящие гадюки и их родственники, песчаные эфы, жабьи гадюки, древесные африканские гадюки, пустынные рогатые гадюки, персидские ложнорогатые гадюки; эндемичные для Африки ямкоголовые змеи отсутствуют) и аспидовые (например, кобры, некоторые из которых могут плеваться ядом, коралловые змеи, мамбы; ошейниковые плюющиеся кобры, пустынные кобры). Уникальной для Африки и Ближнего Востока является земляная гадюка. Несколько африканских ужеобразных змей могут вызывать смертельное отравление [например, бумсланг, древесные (винные) змеи]. Желтобрюхая пеламида (Pelamis platurus) редко достигает прибрежных вод Восточной Африки.
Клинические эффекты варьируют в зависимости от рода и вида (см. Е-табл. 1). Африканская гадюка и ее близкие родственники могут вызывать местное кровотечение, но редко системную коагулопатию.
- Лечение. Принципы лечения аналогичны таковым в других регионах, но противоядие недоступно/слишком дорого в большинстве стран Африки к югу от Сахары. При наличии противоядие эффективно при укусах песчаной эфы, но оно может не купировать коагулопатию, вызванную некоторыми другими видами Echis и Cerastes. В этом случае может оказаться полезной заместительная терапия факторами свертывания. В редких случаях тяжелой коагулопатии, вызванной укусами бумсланга и винной змеи (особенно при укусах последней), от яда которой нет противоядия, могут быть эффективны препараты крови и концентраты факторов свертывания.
Если яд плюющейся кобры попадает в глаза, это может вызвать необратимую слепоту при неправильном лечении. Требуется срочная обильная ирригация пораженного глаза (глаз) водой, изотоническим раствором натрия хлорида, раствором Рингер лактата, коммерческим средством, содержащим буферный раствор для промывания глаз, другой мягкой жидкостью с обезболиванием/анестезией по мере необходимости, с последующей оценкой повреждения роговицы и соответствующим лечением. Противоядие нельзя закапывать в глаза. После попадания яда в глаз системное отравление не характерно.
и) Укус змеи в Австралии и Новой Гвинеи:
1. Эпидемиология. Все ядовитые змеи, имеющие медицинское значение в Австралии и Новой Гвинее, являются аспидовыми; на них ежегодно приходится >1000 укусов в Австралии и 3300 в Папуа-Новой Гвинее. В Австралии противоядие требуется нескольким сотням пациентов, а 2-4 человека обычно умирают каждый год, в основном от остановки сердца на догоспитальном этапе. В Папуа-Новой Гвинее ежегодно фиксируют до 900 смертельных случаев, большинство из которых происходят вне медучреждений.
2. Клинические проявления и диагностика. У каждой отдельной змеи может быть свой яд. Значительные местные эффекты не характерны для большинства видов, за исключением рода Pseudechis, укусы представителей которого могут вызывать местный отек и боль без некроза.
Комбинация системных и локальных эффектов может быть интерпретирована с помощью диагностических алгоритмов, помогающих определить тип змеи и, следовательно, тип противоядия. Набор реагентов для обнаружения яда может помочь определить, какой тип противоядия использовать у пациента с системным отравлением. Лабораторные тесты должны включать исследования гемостаза (МНО, АЧТВ, фибриноген, D-димер, количество тромбоцитов, время свертывания цельной крови), уровни электролитов, креатинина в сыворотке и АМК, а также уровни КФК, многократно повторяемые в бессимптомных случаях в течение не <12 ч после укуса змеи/после появления каких-либо симптомов/лабораторных отклонений.
3. Лечение. Противоядие при развивающемся/установленном системном отравлении является основой лечения укусов змей в Австралии и Новой Гвинее. Моновалентные противоядия предпочтительны, если можно определить тип змеи. В противном случае доступно поливалентное противоядие, охватывающее все виды наземных змей. От укусов морских змей требуется специфическое противоядие, но, если оно недоступно, противоядие от тигровой змеи может иметь некоторую эффективность. Противоядие обычно вводится внутривенно в количестве содержимого одной ампулы в разбавлении в течение 20-30 мин.
Хотя противоядие может нейтрализовать циркулирующие токсины, оно не сможет восполнить израсходованные факторы свертывания крови, их следует вводить только тем пациентам, у которых, несмотря на противоядие, наблюдается потенциально опасное для жизни кровотечение. Пациентам с микроангиопатической гемолитической анемией с внутрисосудистым гемолизом, тромбоцитопенией и острым повреждением почек могут потребоваться инфузии тромбоцитов и диализ.
к) Укротители змей и укусы экзотических змей. Любой человек, регулярно контактирующий с ядовитыми змеями, даже не будучи укушенным, подвержен риску развития аллергии на змей/их яды, что усугубляется укусами в прошлом. Таким образом, змееловы и укротители змей могут иметь серьезные, даже опасные для жизни анафилактические реакции, которые затмевают последствия самого отравления. Точно так же у них может развиться аллергия и на противоядие.
Укусы экзотических змей всегда должны служить поводом для ранней консультации со специалистами в этой области, предпочтительно с клиническим токсикологом из регионального токсикологического центра.
