Контрольные вопросы по остеопорозу у пациента в терапии
1. Женщина, 60 лет, пришла на прием к своему врачу, чтобы обсудить ее последние результаты исследования костной плотности и варианты лечения. Она получает лечение по поводу АГ, имеет ФП в анамнезе, а также РА, по поводу которого она принимает инфликсимаб. В семейном анамнезе отмечен перелом бедра у матери в возрасте 65 лет после падения. Она выпивает алкоголь «за компанию», не курит.
Физикальный осмотр без особенностей, включая потерю роста всего на 1 дюйм (~2,5 см) в сравнении с ее максимумом в молодом возрасте. При осмотре наблюдается нормальная кривизна позвоночника, отсутствие кифоза, нормальное расстояние от ребра до таза в 3 поперечника пальцев и расстояние от стены до затылочного выступа в 0 поперечников пальцев. Результаты лабораторных анализов в норме, включая уровень 25(OH)D.
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия плотности костей позволила выявить Т-показатели поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и всего проксимального отдела бедра: -2,5, -3,0 и -2,7 соответственно.
Согласно FRAX ее 10-летний риск перелома бедра и общий риск остеопоротического перелома составляют 5,6 и 29% соответственно. Какова лучшая рекомендация по тактике лечения для этой женщины?
A. Только прием добавок кальция и витамина D.
B. Заместительная гормональная терапия.
C. Ралоксифен.
D. Пероральные бисфосфонаты.
E. Деносумаб.
Ответ D. Исходя из Т-показателя поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости, у этой пациентки остеопороз. Кроме того, она имеет абсолютный риск переломов, что поддерживает фармакологическое вмешательство с позиции экономической эффективности. Пероральные бисфосфонаты — эффективные ЛП и традиционная терапия первой линии. Активное использование иммуносупрессивной терапии ↑ риск инфицирования, что в рандомизированных контролируемых исследованиях чаще наблюдалось у пациентов, получавших деносумаб.
Ее анамнез ССЗ ↑ риск инсульта, который чаще наблюдается у пациентов, получавших ралоксифен и эстрогены. И в довершение, кальций и витамин D являются важными вспомогательными средствами в лечении, но их не следует считать достаточными для Ф риска переломов у этой женщины.
2. Женщина, 65 лет, на первичном приеме с прогрессирующей в течение 6 мес болью в нижней конечности описывает трудности при подъеме по лестнице из-за боли и слабости. При себе она также имеет недавний результат самостоятельно выполненного исследования плотности костной ткани с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. В соответствии с ним Т- и Z-показатель всего проксимального отела бедра равен -4,5 и -2,5 соответственно. В анамнезе отсутствуют патологические переломы.
В анамнезе отмечаются гипертония и длительное течение СРК. Она ежедневно получает 600 мг кальция и 400 ME витамина D, других ЛП не принимает. В семейном анамнезе отсутствует остеопороз или перелом бедра у родителей. Она не курит и не употребляет алкоголь. При физикальном осмотре отмечается болезненность при пальпации средней части большеберцовой кости с двух сторон, также она имеет неантальгическую походку с широкой базой шага. Каков оптимальный выбор в тактике ведения ее патологии скелета?
A. Удвоить ежедневный прием кальция и витамина D.
B. Измерить уровень 25(OH)D в сыворотке крови.
C. Начать пероральный прием бисфосфоната.
D. Измерить уровень С-телопептида в сыворотке крови натощак (СТх).
E. Начать терапию терипаратидом.
Ответ В. Исходя из Z-показателя -2,0 или менее, плотность костной ткани у этой пациентки ниже ожидаемой для соответствующего возраста. Это свидетельствует о вторичной причине низкой минеральной плотности кости, помимо менопаузы. Ее клиническая картина соответствует остеомаляции, которую нельзя отличить от остеопороза, основываясь исключительно на минеральной плотности кости. Кроме того, распространенность дефицита или недостаточности витамина D, а также установленная эффективность восполнения витамина D в предотвращении перелома бедра оправдывают идентификацию и лечение данного состояния в качестве следующего наиболее оптимального этапа в тактике лечения пациентки.
Рекомендуемое ↑ кальция и витамина D было бы недостаточным для лечения остеомаляции, связанной с дефицитом витамина D, у этой женщины, а терапия бисфосфонатами и терипаратидом была бы нецелесообразной до тех пор, пока не откорректирован дефицит витамина D. И в заключение, маркеры ремоделирования кости нельзя использовать с диагностической целью у пациентов с нарушением метаболизма костной ткани.
3. Мужчина, 81 год, поступил в больницу после падения и перелома проксимального отдела бедренной кости вследствие воздействия небольшой интенсивности. Его анамнез отличается болезнью Паркинсона, по поводу которой он принимает агонисты дофамина. При физикальном осмотре у пациента отмечается легкий тремор в покое, когда он лежит в постели.
Лабораторные исследования не выявили вторичных причин остеопороза, включая нормальные уровни 25(OH)D 30 нг/мл и тестостерона 300 нг/дл. У больного нормальные почечная функция и кальций сыворотки. Пациент прошел успешное оперативное лечение. После выписки пациент проходит 4 нед стационарной реабилитации. Что является наиболее оптимальным выбором в лечении нарушения костного метаболизма у этого пациента?
A. Начать прием добавок кальция и витамина D.
B. Усилить терапию агонистами дофамина при болезни Паркинсона.
C. Дать золедроновую кислоту, 5 мг в/в.
D. Начать заместительную терапию тестостероном.
E. Назначить эргокальциферол по 50 000 ME 1 р/нед.
Ответ С. Этот пациент перенес низкотравматичный перелом бедра, что значительно ↑ риск последующих переломов. Кроме того, перелом обеспечивает уровень летальности до 30% в течение 1 года после данного события. Доказано, что золедроновая кислота не только ф риск последующего перелома, но также ↓ летальность на 27% на основании результатов Исследования рецидивирующих переломов HORIZON. Кальций и витамин D являются важными вспомогательными, но не окончательными средствами лечения.
Учитывая уровень 25(OH)D, фармакологическое лечение витамином D не позволит ↓ дополнительный риск переломов и/или падения. Не существует РКИ, свидетельствующих о том, что лечение тестостероном у мужчин с эугонадизмом или гипогонадизмом ↓ риск переломов. Наконец, оптимальное лечение болезни Паркинсона, которая не представляется у этого пациента недолеченной, может ↓ у него риск падений, но не переломов.
4. Белая женщина 55 лет на приеме у своего врача с сильными болями в спине после падения на спину во время ходьбы. В ее анамнезе отмечается недавний диагноз «ревматическая полимиалгия», по поводу которого она принимала преднизон 10 мг ежедневно в течение последних 6 мес. Она осведомлена об остеопении с Т-показателями поясничного отдела позвоночника -2,0, шейки бедра -1,8 и всего проксимального отдела бедра -0,8. Физикальный осмотр отличается болезненностью при пальпации и перкуссии нижнегрудного отдела позвоночника. Стандартные рентгенограммы грудного и поясничного отделов позвоночника показывают «свежий» умеренный (35%) передний компрессионный перелом тела Т11.
Лабораторное обследование, включая 25(OH)D, в пределах нормы. Помимо продолжения приема кальция и витамина D, которые пациентка сейчас получает, какой ЛП наиболее подходит для лечения в настоящее время?
A. Витамин D 50 000 ME 1 р/нед.
B. Алендроновая кислота (Алендронат) 70 мг 1 р/нед.
С. Ризедронат 150 мг 1 р/мес.
D. Терипаратид 20 мкг п/к ежедневно.
E. Деносумаб 60 мг п/к каждые 6 мес.
Ответ D. У этой женщины острый перелом позвонка, вызванный низкотравматичным событием. Уровень минеральной плотности ее костей не является остеопоротическим, подчеркивая отдельный вклад ГКС в риск переломов, в связи с чем переломы могут происходить при более высоком (то есть лучшем) уровне минеральной плотности костей. Недавний характер ее перелома еще раз подчеркивает необходимость начала лечения в данный момент. Нет никаких доказательств того, что ↑ уровня витамина D у этой пациентки в дальнейшем ↓ риск переломов.
Деносумаб, вероятно, ↓ риск последующего перелома, хотя в настоящее время ассоциация с инфекцией и сопутствующий прием преднизона у этой женщины неизбежно ↓ его ценность.
Алендроновая кислота (Алендронат) и одобрены для профилактики и лечения ГКС-индуцированного остеопороза. Несмотря на это, у пациентов со стероидным остеопорозом терипаратид оказался более эффективным, чем бисфосфонаты, и показан для этой женщины при условии отсутствия у нее противопоказаний к лечению.
5. Мужчина 70 лет обратился с острой болью в средней части спины после поднятия мешка с землей во время работы в саду 8 нед назад. Несмотря на свою выраженность, его боль ↓. Его анамнез отличается наличием мужского гипогонадизма вследствие эпидемического паротита, перенесенного в возрасте 20 лет, но он не принимает тестостерон из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Он принимает 600 мг кальция 2 р/сут и 1000 ME витамина D 1 р/сут.
При физикальном осмотре у него отмечается легкая болезненность при пальпации и перкуссии в среднегрудном отделе позвоночника. Лабораторные исследования без особенностей, включая уровень 25(OH)D — 45 нг/мл. Исследование плотности костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии подтверждает остеопороз с Т-показателем поясничного отдела позвоночника -3,0, хотя Т-показатели шейки бедра и всего проксимального отдела бедра являются нормальными. Рентгенограммы грудного отдела позвоночника демонстрируют свежий тяжелый (50%) двояковогнутый компрессионный перелом в Т8 без видимого расширения ножек.
В дополнение к назначению алендроновой кислоты (Алендроната) что из следующего является лучшим вспомогательным методом лечения для этого пациента?
A. Обезболивающее лечение и направление на физическую реабилитацию для консультации после перелома.
B. Назначение ортопедического корсета, который пациент должен носить в течение 6 мес.
C. Чрескожная вертебропластика.
D. Применение назального тиреокальцитонина в течение 1 года.
E. В настоящий момент никаких дополнительных вмешательств не требуется.
Ответ А. У этого пациента развился остеопороз на фоне длительного гипогонадизма, который проявляется большой потерей плотности кости и дефицитом массы преимущественно губчатых костей (то есть позвоночника). По сути, он перенес низкотравматичный перелом и нуждается в фармакологической противопереломной терапии [то есть в алендроновой кислоте (Алендронате)]. Хотя он испытывает значительную боль, которую необходимо устранить, отсутствуют какие-либо доказательства того, что консервативная терапия анальгетиками уступает вертебропластике в плане более длительного (то есть более 6 мес) обезболивания.
Кроме того, рентгенологические данные не указывают на нестабильность переломов, устранение которой с помощью вертебропластики могло бы принести пользу. Физическая реабилитация также полезна как в краткосрочной перспективе в качестве дополнения к лечению боли, так и в долгосрочной перспективе в отношении изменения образа жизни и ФН для максимального ↓ риска переломов в будущем. Может быть использован поддерживающий ортопедический корсет, хотя его ношение должно быть ограничено только 4-6 нед вследствие неотъемлемого наступления слабости околопозвоночных мышц при длительном использовании.
Аналогично, если основываться на ограниченных данных, назальный тиреокальцитонин может иметь некоторое обезболивающее действие в остром периоде после перелома, хотя отсутствуют какие-либо доказательства долгосрочного обезболивающего эффекта при продолжении применения ЛП.
6. Женщина 65 лет пришла на прием к своему врачу, чтобы обсудить недавние результаты исследования плотности костей и варианты лечения. Она принимала 70 мг алендроновой кислоты (Алендроната) еженедельно в течение 5 лет, на протяжении которых у нее наблюдалось ↑ минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника и всего проксимального участка правой бедренной кости на 8,5 и 4,5% соответственно. Она лечит АГ, но в остальном чувствует себя хорошо. Семейный анамнез не отягощен остеопорозом, отсутствуют случаи перелома бедра у родителей.
Она не пьет алкоголь и не курит. Ее вес был стабильным в течение последних 10 лет. Физикальный осмотр без особенностей, включая потерю роста только на ~2,5 см по сравнению с ее максимумом в молодом возрасте. При осмотре позвоночника обнаруживается нормальная кривизна, отсутствие кифоза, нормальное расстояние от ребра до таза в 2 поперечника пальцев и расстояние от стены до затылка в 1 поперечник пальца. Лабораторные исследования в норме, включая уровень 25(OH)D. При исследовании минеральной плотности костей с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии выявлены следующие Т-критерии поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и всего проксимального отдела бедра: -1,8, -2,2 и -2,3 соответственно.
Ее Т-критерии в начале терапии алендроновой кислотой (Алендронатом) составляли -2,6, -2,6 и -2,5 соответственно. Помимо продолжения приема кальция и витамина D, что является лучшей рекомендацией для этой женщины?
A. Продолжить терапию алендроновой кислотой (Алендронатом).
B. Перейти на терапию терипаратидом.
C. Прекратить терапию алендроновой кислотой (Алендронатом) и повторно проверить минеральную плотность костей через 1-2 года.
D. Перейти на альтернативный пероральный бисфосфонат.
E. Перейти на в/в-терапию золедроновой кислотой.
Ответ С. Эту пациентку надлежащим образом лечили от остеопороза пероральным бисфосфонатом, основываясь на данных о плотности костной ткани при остеопорозе в соответствии с рекомендациями Национальной организации по изучению остеопороза. Учитывая исследование FLEX и рекомендации рабочей группы Американского общества по изучению костной и минерализованной ткани, в настоящий момент для нее целесообразен перерыв в приеме ЛП. В соответствии с этим отсутствуют показания для перевода ее на альтернативную пероральную или в/в-терапию бисфосфонатами.
Кроме того, с учетом ее низкого риска переломов, а также имеющихся исследований, свидетельствующих о слабом анаболическом эффекте как при комбинированной терапии ПТГ и бисфосфонатом, так и при терапии ПТГ после длительного перорального приема бисфосфонатов, у этой женщины отсутствуют показания для назначения терипаратида. Если при последующем наблюдении у нее будет обнаружено Ф плотности костной ткани или случится патологический перелом, она может быть кандидатом на возобновление противопереломной фармакологической терапии.
7. Женщина 75 лет поступает в клинику с остеопорозом в анамнезе. В частности, ей был установлен диагноз в возрасте 69 лет, когда у нее возникла острая боль в пояснице после падения с высоты собственного роста. Рентгенограммы выявили умеренные компрессионные переломы поясничного отдела позвоночника. После завершения обследования на предмет вторичного остеопороза ей назначали терапию деносумабом каждые 6 мес в связи с наличием тяжелого ГЭР в анамнезе, требующего дилатации пищевода и исключающего использование пероральных бисфосфонатов.
Сейчас она заканчивает 6-летнюю терапию деносумабом и желает узнать ваше мнение относительно ее лечения остеопороза. Кроме того, она беспокоится о продолжении терапии деносумабом, высказывая опасения по поводу его длительного воздействия и возможных побочных эффектов. Ее анамнез в остальном без особенностей. При физикальном осмотре у нее выявляется уплощение поясничного лордоза с выпуклостью позвоночника в L2 и L3. Расстояние между ребрами и тазом сокращено на 1/2 ширины поперечника пальца с двух сторон. Расстояние от стены до затылка составляет ширину поперечника 1 пальца.
Остальная часть ее осмотра без особенностей. Лабораторные исследования, включая биохимические анализы, ТТГ и 25(OH)D, находятся в пределах нормы.
Исследование минеральной плотности костной ткани указывает на остеопороз с Т-показателем поясничного отдела позвоночника -3,5, а также с Т-показателями шейки правой бедренной кости и всего проксимального отдела правой бедренной кости -2,9 и -2,5 соответственно. По сравнению с исходной плотностью костной ткани 6 мес ранее минеральная плотность поясничного отдела позвоночника и всего проксимального отдела бедра значительно ↑ — на 9,5 и 6,8% соответственно. Принимая во внимание ее клинический анамнез, какова ваша рекомендация относительно фармакологического лечения остеопороза?
A. Прекратить терапию деносумабом.
B. Перейти с деносумаба на пероральный бисфосфонат.
C. Перейти с деносумаба на ралоксифен.
D. Перейти с деносумаба на ежегодную терапию золедроновой кислотой.
E. Перейти с деносумаба на терапию терипаратидом.
Ответ D. Поскольку эта женщина просила прекратить терапию деносумабом, важно, чтобы она начала терапию, стабилизирующую костную ткань, учитывая сообщения о быстром ↓ минеральной плотности костей и множественных переломах позвонков, которые произошли у пациентов в течение 6-12 мес после прекращения терапии деносумабом. Что касается других аспектов лечения, лучшим выбором для нее является переход на в/в-лечение бисфосфонатами. Она не является кандидатом на пероральный прием бисфосфонатов, исходя из ее гастроинтестинального анамнеза.
Она также не является идеальным кандидатом на терапию ралоксифеном, учитывая потенциальные опасения по поводу риска фатального инсульта, основанные на данных исследования применения ралоксифена у больных с заболеваниями сердца (RUTH). Наконец, переход на терипаратид не рекомендуется на основании недавних исследований, которые предполагают ↑ ремоделирования кости и значительную потерю костной массы предплечья у пациентов, которые перешли с деносумаба на терипаратид.
