а) Определение. Насилие co стороны интимного партнера определяется как любое поведение в период интимных отношений или после их окончания, в результате которого причиняется вред физического, психологического или сексуального характера. К нему относят физическую агрессию, например нанесение ударов, в том числе ногами, и избиение, психологическое насилие, такое как запугивание или постоянное издевательство.
Различного рода насильственный контроль, такой как изолирование от семьи и друзей, контроль за передвижениями, финансовый контроль и ограничение доступа к услугам, а также сексуальное насилие, включая принуждение к половым актам и другие виды сексуального принуждения.
На протяжении всей жизни наблюдается примерно одинаковая распространенность отдельных насильственных действий, совершаемых в период отношений мужчинами и женщинами, но в основном повторяющееся принуждение к сексу или жестокое физическое насилие совершается мужчинами в отношении женщин. Насилие со стороны интимного партнера также встречается при однополых отношениях; хотя исследования последствий насилия со стороны интимного партнера для здоровья и оказания медицинской психологической помощи жертвам абьюза в основном проводятся у женщин, находящихся в гетеросексуальных отношениях, появляется все больше доказательств насилия подобного типа у лиц, состоящих в гомосексуальных отношениях.
Исторически сложился стереотип о том, что мужчина отличается агрессивным поведением, запугиванием и рукоприкладством по отношению к не прибегающей к насилию супруге и имеет склонность к жестокому, многократному и одностороннему насилию. Хотя в настоящее время признано, что распространенной формой насилия со стороны интимного партнера является взаимное насилие, но, несмотря на это, на долю женщин приходится огромное бремя связанных с насилием со стороны интимного партнера заболеваемости и смертности.
Взаимное насилие, иногда называемое супружеским насилием, считается менее серьезным, чем модель насилия, проявляемая в форме избиения или интимного терроризма — жестокая и возрастающая со временем форма насилия со стороны интимного партнера, характеризующаяся угрозами, терроризированием, разнообразными проявлениями насилия и насильственным контролем со стороны абьюзера. Современные исследования показывают, что мужчины редко подвергаются избиению со стороны женщин.
Насилие со стороны интимного партнера — фактор риска для широкого спектра медицинских и психиатрических состояний, требующих терапевтических вмешательств и мероприятий со стороны органов общественного 30. Кроме того, насилие, совершаемое близким партнером или бывшим партнером, фактически является нарушением прав человека и предотвратимой психосоциальной проблемой, которую необходимо решать посредством социальной и образовательной политики.
б) Эпидемиология. Распространенность насилия со стороны интимного партнера среди женщин варьирует в разных странах, но тем не менее является повсеместно высокой и сопоставимой по распространенности с такими хроническими заболеваниями, как СД и БА. Обзор 151 исследования в 81 стране мира показал, что почти треть (30%) всех женщин, состоящих в отношениях, подвергались физическому и/или сексуальному насилию со стороны своего близкого партнера. В некоторых регионах 38% женщин подвергались насилию со стороны интимных партнеров. Более свежий систематический обзор подчеркивает повышенный риск насилия со стороны интимного партнера среди женщин из числа коренного населения.
В другом систематическом обзоре, включавшем данные из 66 стран, был сделан вывод о том, что каждое седьмое убийство в мире совершается близким партнером. Этот показатель для убийств женщин в 6 раз выше по сравнению с убийствами мужчин.
в) Этиология. На протяжении многих лет было предложено несколько теорий о причинах возникновения насилия со стороны интимного партнера. Теория социального обучения предполагает, что насилие со стороны интимного партнера — это поведение, приобретенное в результате научения. Эту теорию подтверждает тот факт, что совершившие преступление мужчины и ставшие жертвами женщины чаще рассказывают о случаях насилия в детстве. Однако большинство людей, подвергшихся насилию в детстве, во взрослом возрасте не совершают насилие в отношении других лиц, и не все абьюзеры прошли через воспитание, связанное с физическим и психическим насилием.
Помимо этого, связь между плохим воспитанием в целом, включая родительский неглект (систематическое игнорирование взрослыми физических или эмоциональных нужд ребенка), и последующим насилием со стороны интимного партнера во взрослом возрасте предполагает, что подобный результат не является одним только моделированием абьюзивного поведения. Воздействие отвергающего или безразличного стиля воспитания связано с неблагоприятными последствиями для внутриличностного (например, низкая самооценка) и межличностного развития, которые связаны с насилием со стороны интимного партнера.
Феминистская точка зрения рассматривает насилие со стороны интимного партнера против женщин как форму контроля на основе принуждения, укоренившуюся в патриархальной структуре общества, отражающую сохраняющееся неравенство в экономических и социальных отношениях между мужчинами и женщинами. В пользу этой точки зрения свидетельствует тот факт, что насилие со стороны интимного партнера имеет меньшую распространенность в более демократических обществах и обществах с меньшей социально-экономической поляризацией. Хотя насилие со стороны интимного партнера чаще встречается в контексте поддержки мужского авторитета в семье, где женщины имеют меньшую экономическую обеспеченность, неясно, почему одни люди более склонны к насилию в таких условиях, чем другие.
Что касается психологической теории, существуют противоречивые взгляды на связь между насилием со стороны интимного партнера и психопатологией. Некоторые исследователи утверждают, что у мужчин-абьюзеров есть дефицит одного или нескольких механизмов психологической адаптации, контроля гнева и коммуникативных навыков, тогда как другие предполагают, что насилие со стороны интимного партнера — это результат дисфункциональных паттернов взаимодействия между партнерами. Поскольку типы насилия со стороны интимного партнера не одинаковы для всех пар, вероятно, есть несколько причин для его возникновения.
Большинство исследований были сосредоточены на факторах, которые связаны с повышенным риском жестокого обращения с женщинами со стороны мужчин (табл. 1), однако мы на основе данных одномоментных поперечных исследований не можем установить, в какой степени эти факторы являются причинными.
Объяснительной гипотезой, которая может направлять этиологические и интервенционные исследования насилия со стороны интимного партнера (и других проблем общественного здравоохранения (ЗО)), является модель окружающей среды. Она пытается объединить данные об индивидуальных (анамнез жизни и генетические факторы), семейных, общественных и социально-экономических структурных факторах. Модель окружающей среды недавно получила дальнейшее развитие, чтобы учесть влияние глобализации на насилие в отношении женщин.
г) Клинические проявления. Большинство исследований, посвященных изучению клинических проявлений, связанных с насилием со стороны интимного партнера, были направлены на женщин. Однако недавние исследования жертв насилия мужского пола показывают, что они также испытывают повышенный риск плохого самочувствия, а также хронических физических и эмоциональных проблем и травм.
Насилие со стороны интимного партнера редко является основной жалобой больного. Травмы — наиболее очевидное проявление насилия со стороны интимного партнера. Клиницист должен проявлять повышенную настороженность относительно насилия со стороны интимного партнера, если имеются множественные травмы, имеющийся анамнез травмы не соответствует результатам физикального обследования, а обращение за МП по поводу травм происходит с задержкой. Пациенты, подвергшиеся физическому насилию, могут иметь травмы, варьирующиеся от небольших ссадин до опасных для жизни травм. Хотя травмы, вызванные насилием со стороны интимного партнера, могут иметь сходные проявления с травмами, вызванными другими причинами, первые обычно включают травмы головы, лица и шеи, а вторые — травмы конечностей.
Множественные травмы мягких тканей или костей лица указывают на насилие со стороны интимного партнера, а не на другие причины, и более специфичные проявления насилия — сложные скуловые переломы, переломы дна глазницы и перфорация барабанной перепонки. Хотя травмы лица — наиболее частые травмы, которые связаны с насилием со стороны интимного партнера, они имеют низкую специфичность. Скелетно-мышечные травмы считаются вторым по распространенности типом травм, включая растяжения, переломы и вывихи. Травма предплечий от удара тупым предметом должна вызывать подозрение на насилие со стороны интимного партнера, потому что она может возникнуть при попытке заблокировать удар.
Жертвы насилия со стороны интимного партнера часто имеют множественные травмы; удар кулаком — наиболее распространенный, за ним следует использование предметов домашнего обихода. Травмы от оружия, такого как ножи и пистолеты, встречаются гораздо реже (<1%), но они связаны с более высоким риском смерти. Часто встречается также душение за горло, но о типах клинических проявлений, возникающих в результате этой формы насилия со стороны интимного партнера, известно меньше. Другие травмы, вызывающие подозрение на насилие со стороны интимного партнера, включают переломы позвоночника или туловища, укусы, выдергивание волос и открытые раны. Лица, подвергшиеся сексуальному насилию, могут иметь признаки травмы в области половых органов, но посягательство сексуального характера связано с признаками травмы менее чем в 1/3 случаев.
Большинство жертв насилия со стороны интимного партнера, поступающих в МО, не имеют очевидных признаков травмы, скорее совокупность характерных физических и психических проблем. У пациента со смазанными признаками и симптомами или хроническими соматическими жалобами, включая боль, следует предполагать вероятность насилия со стороны интимного партнера. Другие варианты поведения, позволяющие предположить насилие, включают промедление с обращением за МП, многократные отмены записи к врачу или постоянное присутствие партнера на консультации.
Систематические обзоры исследований распространенных последствий насилия со стороны интимного партнера для соматического здоровья отсутствуют, но в одном обзоре исследований сообщается об увеличении распространенности хронических соматических заболеваний, особенно гинекологических заболеваний, расстройств ЖКТ и НС, хотя большинство исследований были небольшими и практически не учитывающими другие факторы риска. Систематические обзоры и метаанализы выявили связь между насилием в отношении женщин и диагностированием у них рака и риском ССЗ, причем последний включает выраженную взаимосвязь с развитием АГ и отмеченных пациентом заболеваний сердца. Однако причинно-следственная связь между насилием со стороны интимного партнера и этими заболеваниями не установлена.
В том числе было обнаружено, что женщины, подвергавшиеся абьюзу, особенно физическому или сексуальному насилию, чаще испытывали хроническую боль и неспецифические симптомы, хотя взаимосвязь между абьюзом и количеством физических симптомов также обнаруживается у женщин, которые пережили психологическое насилие без любого физического насилия. Исследование, проведенное ВОЗ с участием 24 097 женщин в 10 странах, выявило значимую взаимосвязь между наличием в анамнезе у женщин насилия со стороны интимного партнера и отмечаемым ими плохим самочувствием и специфическими нарушениями здоровья в предыдущие 4 нед, такими как трудности при ходьбе, трудности при повседневной деятельности, боль, потеря памяти, головокружение и вагинальные выделения.
Другие клинические состояния, которые должны вызывать настороженность по поводу насилия со стороны интимного партнера, включают хронические гинекологические или желудочно-кишечные симптомы, такие как синдром хронической тазовой боли или СРК. Однако не следует предполагать, что существует специфическая взаимосвязь между функциональными расстройствами, такими как СРК или фибромиалгия, помимо более широкого сообщения о физических синдромах в целом. Насилие со стороны интимного партнера ассоциируется с повышенным риском заражения ИППП, включая ВПЧ.
Насилие со стороны интимного партнера любого типа может быть связано с широким спектром эмоциональных и поведенческих симптомов; ПТСР и депрессия — два наиболее распространенных ассоциированных эмоциональных состояния, но с насилием со стороны интимного партнера также ассоциируются злоупотребление наркотическими веществами и ПАВ и тревожное расстройство. В исследовании ВОЗ женщины, сообщавшие о насилии со стороны интимного партнера хотя бы один раз в жизни, имели в 3-4 раза более высокие показатели эмоционального стресса, суицидальных мыслей и попыток самоубийства, чем женщины, не подвергавшиеся насилию. Существуют убедительные доказательства повышенного риска депрессии, тревожного расстройства, злоупотребления наркотическими веществами и ПАВ и ПТСР.
Метаанализ, изучающий взаимосвязь между насилием со стороны интимного партнера и депрессивными состояниями, обнаружил, что риск развития большого депрессивного расстройства увеличился в 2-3 раза, риск послеродовой депрессии и симптомов депрессии — в 1,5-2 раза.
Поперечный дизайн большинства исследований, измеряющих тяжесть ассоциированных состояний, не позволяет сделать определенные выводы о причинной роли насилия в их развитии, но несколько опубликованных продольных исследований демонстрируют начало или ухудшение симптомов депрессии, ПТСР и злоупотребления наркотическими веществами и ПАВ после случая насилия со стороны интимного партнера, с некоторыми доказательствами повышенной предрасположенности к насилию со стороны интимного партнера у женщин с ранее существовавшими психическими расстройствами.
Особого внимания заслуживают беременные, поскольку насилие со стороны интимного партнера может угрожать здоровью как матери, так и плода. Травмы во время беременности, как правило, носят центральный характер, включая тупую травму головы, туловища, живота, груди и половых органов. Удары в живот могут привести к неблагоприятным исходам беременности и перинатальной смерти. Систематический обзор 50 наблюдательных исследований обнаружил связь между насилием со стороны интимного партнера во время беременности и преждевременными родами и НМТ при рождении; убедительные доказательства увеличения риска задержки внутриутробного развития отсутствуют.
Кроме того, растет понимание того, что насилие у детей имеет значительную взаимосвязь с детскими проблемами интернализации и экстернализации, включая симптомы травм, задержку в развитии, проблемы с обучением и длительные психические расстройства.
Хотя насилие со стороны интимного партнера в отношении женщин, как правило, изучается отдельно от насилия в отношении детей и других форм межличностного насилия, одно важное исследование продемонстрировало их сходные признаки, которые должны иметь значение для программ здравоохранения (ЗО), политики в области 30 и клинических исследований в будущем. Опрос мужчин о фактах насилия, проводимый многонациональной консультативной группой ООН в Азиатско-Тихоокеанском регионе, выявил цикл абьюза, когда жестокое обращение с детьми приводит к росту насилия в отношении женщин и дополнительному плохому обращению с детьми, что в свою очередь увеличивает риск насилия у взрослых.
д) Выявление. Несмотря на некоторые клинические руководства, рекомендующие универсальный скрининг на насилие со стороны интимного партнера, систематический обзор подтвердил результаты более ранних исследований, заключающих, что, хотя такой скрининг увеличивает выявление женщин, подвергающихся насилию со стороны интимного партнера, он не улучшает показатели состояния здоровья женщин и не снижает распространенность насилия со стороны интимного партнера. Однако важно обращать внимание на признаки и симптомы, связанные с насилием со стороны интимного партнера, в том числе ассоциированные с широким спектром соматических заболеваний и психических расстройств, перечисленных выше, и клиницисты должны иметь высокую настороженность в отношении насилия.
Показатели, указывающие на более высокую вероятность насилия со стороны интимного партнера, включают симптомы депрессии, соматизации и ПТСР у пациентки, а также злоупотребление алкоголем или наркотиками и безработицу у партнера-мужчины (или бывшего партнера).
Очень важно проводить опрос о насилии со стороны интимного партнера конфиденциально, в отсутствие иных лиц, включая детей (старше младенческого возраста) или партнера. Если иные лица услышат вопросы или ответы на них, это может подвергнуть пациентку риску насилия со стороны интимного партнера в дальнейшем. Метаанализ качественных исследований экспектации и личного опыта женщин показал, что, когда поднимается тема насилия со стороны интимного партнера, пациенты хотят, чтобы вопросы задавались без осуждения, жалости или беспокойства. Женщины хотят, чтобы их спрашивали о насилии со стороны интимного партнера с соблюдением конфиденциальности, и не желают разглашения информации.
Однако в некоторых юрисдикционных системах выявление насилия со стороны интимного партнера, когда у пациентки есть дети, требует обязательного сообщения в органы опеки и попечительства. Важно, чтобы пациенты были проинформированы об ограничениях конфиденциальности, прежде чем их спросят о насилии со стороны интимного партнера.
При подозрении на насилие со стороны интимного партнера можно задать следующие вопросы.
1. Иногда партнеры или бывшие партнеры применяют физическое насилие. Случалось ли это когда-либо с вами?
2. Чувствовали ли вы себя униженными или эмоционально ущемленными со стороны партнера или бывшего партнера?
3. Боялись ли вы сейчас или когда-нибудь своего партнера или бывшего партнера?
4. Вы когда-нибудь подвергались угрозам избиения или побоям со стороны вашего партнера или бывшего партнера?
5. Принуждал ли вас к какому-либо сексуальному поведению ваш партнер или бывший партнер?
6. Ваш партнер или бывший партнер когда-либо пытался контролировать ваше поведение, например куда вы идете или с кем вы собираетесь встретиться?
Первоначальная реакция клинициста при выявлении насилия со стороны интимного партнера должна включать выражение переживаний (например, каждый человек должен чувствовать себя в безопасности дома), подтверждение неприемлемости насилия и выражение поддержки. Врач должен признать сложность проблемы насилия со стороны интимного партнера и уважать опасения и решения пациентки.
Опрос должен включать оценку безопасности; пациентку следует спросить, может ли она (или ее дети) безопасно вернуться домой. Ниже приведены примеры соображений безопасности.
1. Увеличилась ли частота или степень насилия?
2. Преследует ли партнер или бывший партнер пациента?
3. Насколько безопасно она (он) чувствует себя?
4. Есть ли у партнера или бывшего партнера оружие или доступ к нему?
5. Угрожали ли ей (ему) оружием?
Хотя общее обсуждение насилия с применением огнестрельного оружия выходит за рамки этого раздела, наличие огнестрельного оружия в доме связано с повышенным риском убийства, связанного с насилием со стороны интимного партнера. Другим предиктором убийства на почве семейной ссоры является угроза насилия, ведущего к смерти.
В том числе было отмечено, что врачи общей практики часто взаимодействуют с пациентами-мужчинами, которые применяют насилие со стороны интимного партнера, и поэтому потенциально могут вмешаться. Если пациент-мужчина говорит о факте насилия со стороны интимного партнера, врачи должны оценить вероятность летального исхода, готовность к изменениям и сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на лечение, например злоупотребление наркотическими веществами и ПАВ и психические заболевания.
Следует предложить направление к квалифицированному психотерапевту для участия в коррекционной программе для виновников домашнего насилия, но требование раскрыть факт насилия со стороны интимного партнера зависит от местной юрисдикционной системы.
