а) Анамнез. Симптоматика у пациентов с нарушением метаболизма костной ткани может по-разному проявляться на приеме у лечащего врача — от отсутствия симптомов до ограничивающей движения скелетно-мышечной боли в зависимости от характера основной патологии.
Наиболее распространенные состояния, остеопороз и первичный гиперпаратиреоз, охватывают спектр клинических ситуаций, который варьирует от отсутствия симптоматики (диагноз устанавливается на основании снижения костной плотности и повышения концентрации кальция в сыворотке соответственно) до тяжелого заболевания (переломы и боль в костях). Менее распространенные состояния, такие как остеомаляция, имеют более предсказуемые проявления.
При остеопорозе переломы длинных трубчатых костей (плечевая кость, дистальная часть предплечья, бедренная кость и большеберцовая кость) видны отчетливо, в то время как переломы других локализаций (позвонки, ребра, таз) могут быть клинически не очевидны. Пациенты с остеомаляцией могут предъявлять жалобы на глубокие костные боли или ломоту, хотя зачастую им трудно отличить такую боль от мышечной.
Они также могут жаловаться на слабость проксимальных мышц, что сказывается на их способности подниматься по лестнице. Дефицит витамина D, наиболее распространенная причина остеомаляции, может также стать причиной аналогичных костно-мышечных жалоб.
При гиперпаратиреозе частой жалобой может быть субъективная или реактивная усталость наряду с легкими нарушениями когнитивной деятельности и памяти. Рецидивирующий нефролитиаз в анамнезе является признаком симптомного первичного гиперпаратиреоза. В анамнезе пациентов с гипофосфатазией обычно имеются скелетно-мышечная боль и переломы.
б) Физикальное обследование. Пациенты могут демонстрировать ключевые физикальные признаки поражения скелета. Потеря в росте >чем на 2 дюйма (5,08 см) по сравнению с самостоятельно заявленным максимумом, точно измеренная с помощью калиброванного ростомера, может свидетельствовать о наличии компрессионных переломов позвонков, субъективные симптомы которых у 3/4 пациентов могут отсутствовать.
Примечание. При фиксации результатов роста необходимо уточнить максимальный рост в молодом возрасте (25 лет) и/или при последнем предыдущем измерении роста. При снижении роста на >2 см за 1-3 года или на >4 см за всю жизнь необходимо заподозрить компрессионные переломы тел позвонков*.
P.S. * Мельниченко Г.А., Белая З.Е., Рожинская Л.Я. и др. Федеральные КР по диагностике, лечению и профилактике остеопороза // Проблемы эндокринологии. 2018. Т. 63, № 6. С. 392-426.
Возможно обнаружение соответствующего компрессионного кифоза в грудном отделе позвоночника, а болезненность при пальпации или перкуссии остистого отростка может служить признаком недавнего перелома позвонка. Исследуя грудной кифоз, также можно получить количественные физикальные характеристики. К ним относятся уменьшение расстояния от ребра до подвздошной кости таза и увеличение расстояния от стены до затылочного выступа, которые могут наблюдаться у пациентов и достоверно указывать на наличие переломов позвонков.
Метод измерения расстояния от ребра до таза показан на рис. ниже. Расстояние от стены до затылочного выступа — это пространство между стеной и затылком, при измерении которого пациент стоит прямо, касаясь стены пятками, ягодицами и спиной: оно отражает степень кифоза.
Метод оценки расстояния между ребром и подвздошной костью таза. Стоя позади пациента, врач помещает вертикально удерживаемую ладонь в пространство между нижним краем ребер и верхним краем подвздошной кости таза по средней подмышечной линии. Вертикальное расстояние измеряется в ширине пальцев
У пациентов также могут проявляться объективные симптомы причин вторичного остеопороза (например, голубые склеры при несовершенном остеогенезе, зоб и проптоз при гипертиреозе, полнокровие лица и багровые стрии при синдроме Кушинга). Пациенты с болезнью Педжета могут иметь скелетную деформацию и испытывать чувство жара в пораженных участках. У пациентов с остеомаляцией часто наблюдается болезненность при пальпации большеберцовой или других длинных костей вследствие расширения субпериостального пространства из-за недостаточной минерализации остеоида с последующим раздражением периостальных нервов. Вследствие боли также у этих пациентов может наблюдаться «утиная походка», характеризующаяся широкой базой шага.
У пациентов с гиперпаратиреозом могут встречаться боли в боках при наличии активного нефролитиаза, редко — кальцификация роговицы в случае тяжелой и длительной гиперкальциемии. У таких пациентов изредка можно обнаружить пальпируемую аденому ПЩЖ. Если она присутствует, следует принять к рассмотрению диагноз карциномы ПЩЖ.
в) Лабораторные и рентгенологические исследования. Лабораторные исследования являются полезным дополнением в оценке нарушения метаболизма костной ткани, хотя их специфичность в некоторой степени зависит от рассматриваемого заболевания. В частности, исследования, проводимые для установления диагноза «остеопороз», как правило, не являются исключительно диагностическими, а скорее помогают выявить первичную этиологию, которая может способствовать потере костной массы. Примеры включают ТТГ, 25-ОН витамин D и уровень тестостерона (табл. 1).
Помимо тщательного предварительного обследования, могут потребоваться дополнительные диагностические мероприятия пациентам с определенными клиническими показаниями, а также тем лицам, у которых дефицит плотности костной ткани, измеренной с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA), превышает возрастную норму.
Напротив, диагностика других состояний более надежно базируется на изменениях биохимических показателей, таких как ЩФ (повышенная при болезни Педжета и сниженная при гипофосфатазии), сывороточный фосфор (измененный при заболеваниях, ассоциированных с фактором роста фибробластов 23) и ПТГ (повышенный при гиперпаратиреозе). Основаниями для более сложных исследований, имеющих целью установление конкретного диагноза, являются особенности анамнеза и осмотра (например, генетический анализ на гипофосфатазию или несовершенный остеогенез).
Маркеры костного ремоделирования, представляющие собой клеточные продукты образования и резорбции костной ткани, можно определить в крови и моче пациентов. Они позволяют предоставить неинвазивную информацию об активности костного метаболизма (а именно повышении или снижении), но не могут применяться с диагностической целью.
Они также имеют недопустимо широкую биологическую вариацию и разброс результатов повторных измерений, что исключает наличие их клинической значимости в настоящее время. Согласно КР РФ по ведению пациентов с остеопорозом маркеры костного ремоделирования (резорбции при назначении анти-резорбтивной терапии и костеобразования при назначении анаболической терапии) рекомендовано определять исходно и через 3 мес от начала терапии с целью ранней оценки эффективности лечения и приверженности к терапии. Достаточно оценивать один маркер, но одним и тем же лабораторным набором.
Уровень маркеров костного ремоделирования в верхней четверти референсного интервала рекомендуется оценивать как дополнительный фактор риска для инициации терапии остеопороза у женщин в постменопаузе с остеопенией*.
P.S. * Мельниченко Г.А., Белая З.Е., Рожинская Л.Я. и др. Федеральные КР по диагностике, лечению и профилактике остеопороза // Проблемы эндокринологии. 2018. Т. 63, № 6. С. 392-426.
Рентгенологические исследования имеют решающее значение в диагностике и терапии для этих пациентов. Поскольку наиболее распространенной клинической ситуацией является перелом, обычно назначаются обзорные рентгеновские снимки пораженных участков скелета. Важно отметить, что рентгенография относительно нечувствительна к выявлению стрессовых переломов и может упускать явный перелом в течение часов или дней от его развития.
По сути, для подтверждения перелома могут использоваться дополнительные, более чувствительные методы, включая КТ и МРТ. Эти исследования также демонстрируют паттерны поражения скелета, характерные для некоторых состояний (например, болезнь Педжета). Остеосцинтиграфия всего тела с радиоизотопом технеций-99m является наиболее чувствительным инструментом для выявления активного процесса в скелете, однако она неспецифична в отношении характера основного процесса (например, перелома, инфекции, ЗНО).
Возможно, наиболее широко используемым и критически важным для лечения остеопороза является исследование минеральной плотности кости, как правило, с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии.
Как более подробно изложено в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), двухэнергетическая рентгеновская денситометрия — это неинвазивное исследование позвоночника, проксимального отдела бедра и дистального отдела костей предплечья с низким уровнем излучения, которое можно использовать для серийных оценок вероятности будущего перелома, а также для установления и последующего контроля ответа на медикаментозное или консервативное лечение. И наконец, несмотря на редкое применение, в терапии пациентов может быть полезна маркированная тетрациклином транскортикальная биопсия гребня подвздошной кости с последующим гистоморфометрическим анализом. Биопсия кости обычно выполняется хирургом-ортопедом в условиях седации с сохранением сознания.
Она может быть показана для ведения пациентов с чрезмерной ломкостью костей, которая не может быть надлежащим образом подтверждена неинвазивными средствами (например, у пациентов с нефрогенной остеодистрофией, подозреваемой остеомаляцией, переломами с нормальной минеральной плотностью костей, измеренной с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии).
г) Лечение. Ведение пациентов с нарушением метаболизма костной ткани по большей части определяется характером патологического процесса, хотя существуют некоторые общие аспекты лечения. Адекватное потребление кальция и витамина D, обычно достигаемое посредством комбинации диеты и БАД, рекомендуется для пациентов с остеопорозом. Высокие дозы витамина D показаны при остеомаляции, связанной с низким содержанием витамина D.
Фосфор в сочетании с аналогами витамина D (а именно кальцитриолом) необходим для лечения остеомаляции и содействия нормальному продольному росту костей у детей и подростков, а также для стимулирования минерализации и лечения стрессовых переломов у взрослых с определенными остеомалятическими состояниями (например, Х-сцепленный гипофосфатемический рахит и индуцированная опухолью остеомаляция).
Пациентам с остеопорозом также рекомендуются ФН с собственным весом и ФН на сопротивление, а пациентам с высоким риском перелома (предшествующие переломы в анамнезе, частые падения) могут быть назначены консультации по лечебной физкультуре. Фармакотерапия пероральными и парентеральными бисфосфонатами является терапией первой линии для пациентов с остеопорозом и болезнью Педжета по причине антикатаболического действия на избыточную резорбцию кости остеокластами, обуславливающую эти заболевания. Кроме того, для лечения остеопороза утверждены другие антирезорбтивные ЛП, такие как ралоксифен и деносумаб. Парентеральные бисфосфонаты и деносумаб также эффективны в борьбе со ЗНО костей (например, метастатическим раком МЖ, множественной миеломой).
И наконец, анаболические ЛП для костей терипаратид и абалопаратид, которые являются рекомбинантными аналогами соответственно ПТГ и паратгормонподобного пептида, полезны для «наращивания» плотности кости и снижения риска переломов у пациентов с тяжелым остеопорозом, который определяется как остеопороз, сопровождающийся очень низкой минеральной плотностью костей, высоким риском переломов и/или множественными переломами. Согласно КР РФ тяжелый остеопороз - это остеопороз с уже имеющимся в анамнезе низкотравматическим переломом тела позвонка(-ов), переломом бедра или множественными переломами независимо от степени снижения минеральной плотности костей по данным двухэнергетической рентгеновской денситометрии*.
P.S. * Мельниченко Г.А., Белая З.Е., Рожинская Л.Я. и др. Федеральные КР по диагностике, лечению и профилактике остеопороза // Проблемы эндокринологии. 2018. Т. 63, № 6. С. 392-426. Находящиеся в разработке новые ЛС, ориентированные на недавно выявленные аспекты физиологии костной ткани (например, сигнальный путь Wnt в костеобразовании), а также влияющие на специфические нарушения при менее распространенных заболеваниях (например, АТл к фактору роста фибробластов 23 при Х-сцепленной гипофосфатемии) в перспективе, несомненно, расширят возможности лечения пациентов с нарушением метаболизма костной ткани.
