а) Клинические проявления. Ранее диагноз «остеопороз» ставился пациентам с небольшой травмой или патологическим переломом обычно позвонка или бедер. Типичными иллюстрациями болезни были классические изображения женщин с так называемым вдовьим горбом, или кифотической деформацией. Но в настоящее время наличие заболевания оценивается как по клиническим, так и по субклиническим проявлениям.
Это связано с появлением методов тестирования плотности костной ткани, а также с отсутствием симптоматики множества переломов позвоночника. Такой подход аналогичен моделям, в которых для диагностики и стратификации риска выявляется суррогатный маркер, например АГ при инсульте и гиперлипидемия при ИМ.
Патологический перелом в анамнезе дает веские основания предполагать остеопороз, хотя имеются свидетельства того, что случаи высокотравматичных переломов в анамнезе имеются и у пациентов с низкой минеральной плотностью кости, а также у тех, кто более подвержен низкотравматичным переломам. По мнению Национальной ассоциации изучения остеопороза США, к «основным» остеопоротическим переломам относятся переломы позвоночника, проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья и проксимального отдела плечевой кости.
В то же время патологическим переломам также подвержены и другие участки скелета, среди которых таз, ребра и проксимальная часть большеберцовой кости, хотя существуют разногласия в том, следует ли считать таковыми переломы голеностопного сустава. Переломы позвоночника, как правило, происходят в области от среднегрудного до нижнего поясничного отдела, с наибольшей частотой от Th11 до L2. Пациенты часто обследуются после падения или сгибательной нагрузки на позвоночник. При этом они могут услышать «хруст» и жаловаться на острую боль вдоль срединной линии спины, которая может иррадиировать в бока.
Пациенты могут также предъявлять жалобы на «усталость» в спине, которая проходит в положении сидя или лежа. Этот симптом, вероятно, связан со слабостью параспинальных мышц или спазмом при патологическом искривлении позвоночника, возникающем при хроническом компрессионном переломе позвоночника. Боль в спине обычно может быть связана с другой сопутствующей патологией, такой как дегенеративное заболевание диска и позвонка. Это важно отметить, потому что низкая костная масса сама по себе не является причиной боли, за исключением случаев размягчения костей (см. ниже). Вертебральные переломы также могут возникать без острых симптомов, как указано ниже.
Случаи невертебральных переломов, наоборот, всегда клинически выражены. Переломы бедра, как правило, возникают при падениях, хотя реже они могут происходить при ограниченном воздействии, например вывихе.
РФ. Клиническим диагностическим критерием остеопороза является наличие патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тела позвонка, множественные переломы), имеющихся в анамнезе или выявленных при обследовании, независимо от результатов рентгенденситометрии или FRAX (при условии исключения других метаболических заболеваний скелета)*.
P.S. * КР «Остеопороз». Одобрены МЗ РФ, 2021.
Физикальный осмотр может также указать на наличие остеопороза и связанных с ним переломов. Возможно также выявление первопричинных процессов, способствующих вторичному генезу заболевания. Измеренная потеря в росте более чем на 4 см по сравнению с максимальной высотой молодого взрослого человека, наиболее оптимально подтвержденная с использованием откалиброванного устройства, такого как стадиометр, свидетельствует о предшествующих переломах позвонков. Потеря в росте также происходит при сколиозе и старении (после 50 лет за каждое десятилетие жизни в росте теряется 0,85 см).
Может присутствовать кифотическая деформация верхнего грудного отдела позвоночника, хотя важно отличать ее от акцентированного шейного лордоза с ассоциированным выступом Т1. Болезненность позвоночника при пальпации и перкуссии может возникать при остром компрессионном переломе позвонка. Болезненность при пальпации длинных костей может, напротив, свидетельствовать о фоновой остеомаляции вследствие расширения надкостницы и раздражения нервов. Сокращение расстояния от ребра до таза и ↑ расстояния между стенкой и затылком также коррелирует с переломами позвоночника.
РФ. Учитывают динамику ↓ роста на 2 см и более за 1-3 года как признак имеющихся компрессионных переломов*.
P.S. * КР «Остеопороз». Одобрены МЗ РФ, 2021.
В дополнение к анамнезу и физикальному осмотру иногда несколько неожиданно наличие остеопороза могут выявить рентгенологические исследования. Обычная рентгенограмма может обнаружить потерю костной массы за счет контрастности вертикальных полос на рентгенограммах позвоночника, которые представляют собой потерю горизонтальных трабекул, хотя это в общем случае указывает на потерю минеральной плотности кости как минимум на 25% или более. Могут присутствовать кифоз и компрессионные переломы, и пациенты часто не знают о патологиях, потому что почти 3/4 таких переломов происходят без острой боли.
Кроме того, протоколы рентгенологических описаний этих переломов противоречивы, что говорит о том, что по возможности врач должен рассмотреть доступные оцифрованные рентгенограммы ГК в боковой проекции и даже предварительные боковые снимки, часто имеющиеся в наличии в результате КТ, для выявления таких переломов (рис. 1). Это имеет решающее значение для определения оптимальной схемы лечения, учитывая вышеупомянутый риск будущих случаев переломов, связанный с наличием предшествующих переломов.
Рисунок 1. Случайные компрессионные переломы позвоночника на рентгенограмме грудной клетки. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции 74-летнего мужчины, исследуемого по поводу кашля. Никаких соответствующих легочных изменений на рентгенограмме во фронтальной проекции (не показано) обнаружено не было. Обследование грудного отдела позвоночника показывает наличие легкого переднего клиновидного компрессионного перелома Т9 (толстая стрелка) и умеренного переднего клиновидного перелома Т6 (тонкая стрелка). Ни один из переломов не был зарегистрирован в протоколе рентгенологического описания
Степень компрессионного перелома также важна, потому что более серьезные переломы (>25% потери длины позвоночника), по-видимому, лучше предсказывают будущие переломы, равно как и невертебральные переломы. При подозрении на недавний перелом можно использовать КТ и МРТ, учитывая, что обычные рентгенограммы имеют более низкую чувствительность к острым переломам. МРТ также может использоваться для определения перелома позвоночника с персистирующим отеком, оцениваемого по отеку в режиме Т2, потенциально идентифицируя пациентов, которые могли бы получить пользу от вертебропластики или кифопластики (см. ниже).
Наконец, остеосцинтиграфия всего тела — наиболее чувствительное исследование на перелом, но может быть ложноположительным из-за воспаления, инфекции или опухоли и обычно остается позитивной в течение 6-12 мес после перелома.
РФ. Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза на основании косвенных признаков повышенной прозрачности костей скелета на стандартных рентгенограммах у пациентов без компрессионных переломов тел позвонков*.
P.S. * КР «Остеопороз». Одобрены МЗ РФ, 2021.
б) Диагностика. Хотя недавний патологический перелом — обоснованный ДК остеопороза, следует также рассмотреть и другие состояния скелета, включая наследственную и приобретенную остеомаляцию и патологический перелом вследствие ЗНО. Часто эти нарушения можно различить с помощью анамнеза и физикального осмотра, хотя могут потребоваться дополнительные исследования. Их распознавание имеет решающее значение, поскольку методы лечения заболеваний могут сильно разниться. У большинства пациентов остеопороз диагностируется на основе измерения минеральной плотности кости, как правило, с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — низкорадиационное рентгенологическое измерение локальной плотности кости (г/см2) поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела лучевой кости. Остеопороз может быть диагностирован, если минеральная плотность костей женщины в постменопаузе или мужчины >50 лет более чем на 2,5 SD от нормы ниже, чем у молодых здоровых индивидуумов (Т-критерий <-2,5).
Т-критерий между -1,0 и -2,5 считается низкой плотностью кости или остеопенией, а показатель Z (минеральная плотность костей соответствующей возрастной группы) у женщин в пременопаузе и мужчин до 50 лет более чем на 2 SD ниже показателя среднестатистического индивидуума в соответствующей возрастной группе считается низкой плотностью кости для данного возраста.
Минеральная плотность костей — независимый предиктор риска переломов, так что относительный риск переломов ↑ в 1,5-2 раза для каждого ↓ Т-критерия на 1 SD.
Более того, риск переломов ↑ экспоненциально при значении Т-критерия ниже -2,5. Кроме этого, минеральная плотность шейки бедра может использоваться в моделях прогнозирования переломов, таких как FRAX, чтобы лучше определить величину риска последующего перелома (см. ниже). Кроме двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для диагностики остеопороза также используются другие методы, в том числе количественная КТ позвоночника (количественная КТ), запястья и большеберцовой кости (периферическая количественная КТ), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия пальцев и УЗИ пяточной кости или запястья. Было подтверждено, что измерение минеральной плотности костей всеми этими методами позволяет прогнозировать переломы повсеместно аналогично двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии.
Количественная КТ и периферическая количественная КТ предоставляют дополнительную информацию о кортикальных и трабекулярных костных отделах, но сопровождаются более высокой лучевой нагрузкой и худшей воспроизводимостью по сравнению с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией.
Ультразвук безопасен и прост в эксплуатации, но он менее чувствителен при диагностике остеопороза и не позволяет достоверно измерять изменения в зависимости от возраста или лечения, что делает его полезным в качестве метода скрининга, но не для длительного наблюдения. Наконец, дальнейшая разработка дополнительных инструментов визуализации (периферической количественной КТ высокого разрешения и молекулярной МРТ) может еще больше уточнить риск патологических переломов.
РФ. Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза на основании данных УЗ-денситометрии, измерения минеральной плотности костей не в участках аксиального скелета (например, минеральной плотности пяточной кости, лучевой кости и т.д.), а также использовать нестандартные, не одобренные производителем денситометров способы укладки пациентов (например, денситометрия лежа на боку) и другие локализации исследования минеральной плотности костей, измеренной при стандартной рентгеновской денситометрии (например, треугольник Варда). Т-критерии, получаемые при применении иных, кроме денситометрии, технологий (количественная КТ, периферическая денситометрия, количественная УЗ-денситометрия), не могут быть достоверно использованы в целях диагностической классификации, так как они не эквивалентны Т-критериям, полученным при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии*.
P.S. * КР «Остеопороз». Одобрены МЗ РФ, 2021.
Несмотря на то что двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — эффективный диагностический инструмент, врач должен учитывать несколько возможных ограничений и предостережений. Во-первых, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия не может различить низкую плотность костной ткани и низкоминерализованный костный матрикс, который встречается при остеомаляции. В зависимости от участка минеральная плотность костей также может быть довольно неравномерной, возможно, более чем у трети людей. Это несоответствие обусловлено рядом факторов, в том числе различиями в составе кости (преимущественно губчатая кость в позвоночнике и кортикальная кость в 1/3 лучевой кости) с итоговыми отклонениями показателей потери костной массы вследствие старения и заболеваний (потеря позвоночной кости при менопаузе и использование ГКС в сравнении с потерей кортикальной кости при гиперпаратиреозе).
Дегенеративные изменения, связанные со старением, такие как остеоартрит фасеточных суставов и кальцификация аорты, могут искусственно ↑ значение минеральной плотности костей позвоночника. С учетом изложенного для диагностики следует использовать участок скелета с самым низким уровнем костной плотности. Наконец, минеральную плотность костей следует измерять в динамике, по возможности на одном и том же аппарате двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии по причине различий между аппаратами и производителями, которые могут искажать способность достоверно фиксировать изменения во времени. Несмотря на эти предостережения, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия остается лучшим методом диагностики и ведения остеопороза путем измерения плотности кости.
Несмотря на свою ценность, в прошлом использование показателей костной плотности ограничивалось оптимальным прогнозированием риска переломов у отдельных пациентов. Кроме того, минеральная плотность костей не учитывает клинические факторы, которые независимо предсказывают возможный перелом. На основе этой предпосылки были разработаны модели прогнозирования, которые объединяют минеральную плотность костей и факторы риска, чтобы лучше классифицировать риск переломов. Наиболее известной и широко используемой из этих моделей прогнозирования является FRAX. FRAX была разработана ВОЗ в сотрудничестве с национальными и международными организациями по изучению остеопороза как компьютерный алгоритм на основе сети «Интернет», который определяет 10-летний риск перелома бедра и основных остеопоротических переломов (бедра, симптомный перелом позвонка, предплечья и проксимальной части плечевой кости вместе взятых).
Для расчета вероятности перелома модель использует национальные данные о клинических факторах риска и минеральной плотности шейки бедра. Она имеется в наличии в качестве веб-инструмента, применяемого докторами в отношении своих пациентов при принятии обоснованных решений в лечении остеопороза (URL: frax.shef.ac.uk/FRAX/). Имеется также модифицированный инструмент FRAX, позволяющий лучше определить риск развития крупного остеопоротического перелома у лиц со значительно более низким уровнем минеральной плотности костей в поясничном отделе позвоночника, чем проксимальном отделе бедренной кости. FRAX может также использоваться для определения рекомендованных пороговых значений диагностики и лечения для конкретной страны.
Примером этого являются рекомендации Национальной организации по изучению остеопороза, согласно которым 10-летние риски, равные или превышающие 3 и 20% риска перелома бедра и общего риска переломов соответственно, являются основанием для рассмотрения фармакопрофилактики, которая в США опирается на данные экономически эффективных анализов.
РФ. Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороза и назначать лечение пациентам с высокой индивидуальной 10-летней вероятностью основных низкотравматических переломов, при которой результат оценки FRAX соответствует Российскому порогу вмешательства и/или превышает «высокую вероятность переломов» независимо от показателя денситометрии*.
P.S. * КР «Остеопороз». Одобрены МЗ РФ, 2021. Инструкцию по определению индивидуальной точки вмешательства для пациентов РФ см. на сайте: URL: osteoporosis-russia.ru/frax/
Кроме того, можно определить число больных, которых необходимо лечить, с целью информирования пациентов об их ожидаемых рисках и преимуществах терапии (например, использование бисфосфонатов ↓ риск перелома бедра на 50% или от 10 до 5% при величине числа больных, которых необходимо лечить, 1/0,05 или 20 пациентов, получивших лечение для предотвращения одного перелома бедра). Несмотря на свою практичность и простоту использования, FRAX имеет и ограничения. К ним относятся невозможность применения к пациентам, уже проходившим лечение, отсутствие в модели анамнеза па-дения/риска падения и использование фиксированных клинических факторов риска.
РФ. FRAX не был валидизирован у пациентов, ранее получавших или получающих на момент обращения фармакотерапию по поводу остеопороза. Однако пациенты, прекратившие прием ЛП 2 года назад и более, могут считаться нелечеными*.
P.S. * КР «Остеопороз». Одобрены МЗ РФ, 2021. Инструкцию по определению индивидуальной точки вмешательства для пациентов РФ см. на сайте: URL: osteoporosis-russia.ru/frax/
В обновлении 2018 г. Рекомендательного письма о скрининге остеопороза пересмотрена позиция 2011 г., утвердившая FRAX как инструмент для выявления кандидатов на скрининг остеопороза среди женщин в возрасте 50-64 лет (ранняя постменопауза) с учетом опубликованных за это время исследований, обнаруживших, что при скрининге этой группы FRAX уступает другим инструментам. В настоящее время Рабочая группа по профилактике заболеваний в США 2018 рекомендует при скрининге женщин моложе 65 лет на предмет остеопороза использовать ряд формальных инструментов оценки клинического риска, включая FRAX, Простую расчетную оценку риска остеопороза (SCORE) и Инструмент самостоятельного определения риска остеопороза (OST). Для последних клинических рекомендаций были предложены модификации, включая корректировку баллов FRAX в сторону ↑ или ↓ с учетом дозы ГКС.
Кроме того, несмотря на наличие калькуляторов риска переломов, включающих риск падения (например, из Института Гарвана), в них не входит конкурирующий риск смертности, в отличие от FRAX. Вот почему FRAX следует рассматривать как инструмент в дополнение к оценке минеральной плотности костей, позволяющий наилучшим образом определить риск перелома человека и его кандидатуру для фармакологического вмешательства. Наконец, последние данные свидетельствуют о том, что, используя при расчете FRAX трабекулярного костного индекса, который является суррогатной мерой структурного индекса костной архитектоники и может быть выполнен одновременно с двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией, можно лучше прогнозировать рассчитанный с помощью FRAX риск переломов бедра и основных остеопоротических переломов (рис. 2).
Рисунок 2. Инструмент FRAX (URL: frax.shef.ac.uk/FRAX/) — это онлайн-приложение для оценки риска переломов, которое можно использовать у отдельного пациента для определения 10-летнего риска перелома бедра и основного остеопоротического перелома (бедра, дистального отдела предплечья, проксимального отдела плечевой кости, клинического перелома позвоночника). Наряду с ним также можно использовать трабекулярный костный индекс пациента (TBS iNsight) для анализа количества и качества костного матрикса и существенного дополнения к оценке риска переломов FRAX
Наконец, всем пациентам с остеопорозом требуется оценка вторичных причин потери костной массы, учитывая, что 20-25% женщин и, возможно, еще большая часть мужчин будут иметь дополнительные причины, которые могут способствовать потере костной массы (см. табл. 1). Большинство пациентов в рамках своего ежегодного медосмотра все-таки будут проходить регулярные биохимические, гематологические исследования и исследования ЩЖ. Уровень 25(OH)D необходимо измерять у всех пациентов по нескольким изложенным выше причинам. В соответствии с историей болезни и физикальным осмотром также могут рассматриваться дополнительные исследования. Кроме того, ббльшая степень дефицита минеральной плотности костей (то есть более низкий Z-критерий) указывает на необходимость более всестороннего обследования, учитывая большую вероятность наличия вторичных причин.
Маркерами ремоделирования кости являются продукты образования или резорбции костей в сыворотке и моче, которые также можно применять для помощи в лечении. Список доступных анализов включает костный изофермент ЩФ, остеокальцин, аминотерминальный пропептид проколлагена I типа и карбокситерминальный пропептид проколлагена I типа в качестве маркеров костеобразования, а также С- и N-терминальные пептиды коллагена I типа в сыворотке и моче в качестве маркеров резорбции. Их использование базируется на исследованиях, показывающих, что высокий уровень ремоделирования кости ↑ риск переломов независимо от величины минеральной плотности костей. Кроме того, результаты клинических испытаний с антикатаболическими ЛП показали, что ↓ риска переломов вполне коррелирует с ↓ ремоделирования кости.
Тем не менее до сегодняшнего времени их клиническая ценность была ограничена несколькими вопросами. Во-первых, существует значительная биологическая вариабельность из-за немодифицируемых (например, возраста, пола, сопутствующих заболеваний, ЛП) и модифицируемых (например, времени суток, приема пищи, наличия перелома) факторов, которые ограничивают способность обнаруживать у отдельного пациента существенные изменения в динамике.
Во-вторых, для получения достоверных результатов и их интерпретации требуется оптимальная обработка образца. Наконец, и, возможно, отчасти как следствие этих и других проблем, имеющиеся на сегодняшний день данные не демонстрируют у отдельных пациентов значительного преимущества маркеров ремоделирования кости в надежном прогнозировании ↑ минеральной плотности костей, ↓ риска переломов или ↑ экономической эффективности благодаря обратной связи с пациентом и более высокой степени приверженности лечению. Поэтому в настоящее время в обычной клинической практике не следует оценивать маркеры ремоделирования кости, хотя они могут оказать помощь в определении направления лечения в более сложных случаях нарушения метаболизма костной ткани.
