а) Кальций. Адекватное потребление кальция имеет решающее значение для оптимального накопления и поддержания минеральной плотности костей. Добавки кальция оказывают существенное влияние на минеральную плотность костей (умеренно повышая на 1-2%), но в настоящее время отсутствуют данные о безусловном ↓ риска переломов бедра и позвонков при приеме без сочетания с витамином D. Учитывая признанное ↑ частоты нефролитиаза и возможное, хотя и недоказанное, потенциальное ↑ нефатальных кардиальных событий с приемом больших доз кальциевых добавок, целесообразно было бы рекомендовать взрослым с остеопорозом получать 1200-1500 мг кальция из комбинации добавок и продуктов питания. В пользу этого подхода последний метаанализ и итоговые рекомендации не подтвердили ограничение приема добавок кальция с позиции настороженности в отношении сердечно-сосудистого риска.
б) Витамин D. Адекватные уровни циркулирующего в крови 25(OH)D необходимы для оптимальной кишечной абсорбции кальция, а также наращивания и поддержания скелетной массы. Несмотря на это, уровни витамина D у значительной части детей и взрослых будут считаться недостаточными (то есть 25(OH)D <20 нг/ мл). Данные по взрослым с остеопенией и остеопорозом подтверждают пользу приема витамина D для ↓ риска переломов, хотя эффект зависит от популяции пациентов и количества добавок. Дозы витамина D от 400 до 800 ME в сочетании с 1000 мг кальция ↓ риск перелома бедра у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 65 лет и старше, хотя польза для людей, проживающих в обществе, менее очевидна, чем для тех, кто живет в домах престарелых. Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что для ↓ риска перелома бедра минимальный необходимый уровень 25(OH)D составляет 30 нг/мл, существует очень большой спор относительно того, снижает ли уровень витамина D, превышающий 30 нг/мл, общий риск перелома.
РФ. Лицам >50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1000 ME витамина D в сутки*.
P.S. * Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых // Проблемы Эндокринологии. 2016. № 62 (4). С. 60-84.
Для сравнения: обычный витамин D (с добавлением кальция или без него), по-видимому, не предотвращает падения или переломы у взрослых, проживающих вне дома престарелых, без остеопороза, дефицита витамина D или предшествующих переломов. Хотя и было показано, что активированные аналоги витамина D, такие как кальцитриол и альфакальцидиол, ↓ риск переломов, они, как правило, не показаны в связи с недопустимым риском гиперкальциемии.
Исключением для использования аналогов витамина D являются, возможно, пациенты с хронической болезнью почек 3-й и 4-й стадии, у которых лечение вторичного гиперпаратиреоза может благоприятно сказаться на скелете.
в) Физическая нагрузка (ФН) и образ жизни. ФН также является важнейшим элементом лечения остеопороза, что может косвенно предполагаться на основании известного серьезного влияния ограничения гравитационной силы (то есть иммобилизации, параплегии, невесомости в космосе) на индуцирование потери костной массы. Физическая активность, вероятно, также дает дополнительные преимущества в виде ↑ мышечной силы, улучшения сердечно-сосудистого статуса и ↓ риска падения. Метаанализ подтвердил умеренную пользу от упражнений для минеральной плотности костей поясничного отдела позвоночника (различие средних значений = 0,85%) и большого вертела бедренной кости (различие средних значений = 1,03%) у женщин в постменопаузе по сравнению с плацебо, хотя он не показал значительных изменений в минеральной плотности шейки бедра или бедра в целом.
Тем не менее исследования, проведенные до настоящего времени, не подтвердили улучшение прочности костей при ФН в этой группе пациентов. Исследования, касающиеся мужчин среднего и пожилого возраста, гораздо более ограничены по количеству и качеству, хотя предварительные данные свидетельствуют о том, что силовые упражнения с динамической нагрузкой или без нее оказывают наибольшую пользу для минеральной плотности костей. Важно отметить, что хотя ни одно из вышеупомянутых исследований не продемонстрировало явного благоприятного влияния ФН в плане предотвращения переломов, имеются многочисленные данные о том, что применение многих целевых упражнений действительно ↓ либо риск падения (тайцзи), либо и частоту, и риск падения (программы групповых и домашних тренировок), являющихся наиболее вероятным провоцирующим фактором у пожилых пациентов с остеопоротическим переломом.
Наконец, пациентам с остеопорозом также показана коррекция неправильного образа жизни, особенно отказ от курения и умеренное потребление кофеина, газированных напитков и алкоголя. Но отсутствуют данные о том, ↓ ли они общий риск переломов.
г) Лекарственные средства. Существуют убедительные доказательства того, что фармакотерапия существенно ↓ риск возникновения остеопоротического перелома клинически значимым и экономически эффективным образом. Одобренные для лечения остеопороза ЛП можно классифицировать по их механизму действия: антикатаболические (то есть антирезорбтивные) и анаболические (то есть для наращивания костной ткани).
1. Антикатаболические препараты. Антикатаболические (или антирезорбтивные) ЛП ингибируют дифференцировку, активность и/или продолжительность существования остеокластов, в результате чего замедляются ремоделирование скелета и потеря костной массы. Эти ЛП в зависимости от активности и стойкости оказываемого на кость эффекта Ф количество новых участков активации (базисных многоклеточных единиц) и зон ремоделирования кости, тем самым повышая минеральную плотность кости, одновременно укрепляя микроструктуру скелета и снижая риск перелома.
2. Бисфосфонаты. Бисфосфонаты - наиболее широко назначаемыми и используемыми ЛП для лечения остеопороза в значительной степени благодаря хорошей переносимости и возможности нечастого приема дозы (от 1 р/нед до 1 p/год, в зависимости от ЛП). Бисфосфонаты - химически сконструированные аналоги встречающейся в природе молекулы пирофосфата, в которой кислород замещен углеродом. В результате бисфосфонаты имеют чрезвычайно высокую афинность к кристаллам гидроксиапатита кости. После встраивания в костную ткань бисфосфонаты поглощаются остеокластами, после чего ингибируют прикрепление клеток, их функциональную активность и продолжительность существования. Молекулы боковой цепи углерода в значительной степени определяют аффинность к костной ткани и силу эффекта бисфосфоната. Этифронат, бисфосфонат первого поколения, который не одобрен в США для лечения остеопороза, - наименее активный ЛП в своем классе.
Его также необходимо принимать с перерывами на протяжении 2 нед каждые 3 мес из-за возможности возникновения очаговой остеомаляции, и также он может вызвать симптомы в нижних отделах ЖКТ (то есть боли в животе и диарею). При этом было показано, что он Ф риск переломов позвоночника, но не влияет на внепозвоночные переломы и переломы бедра.
Три бисфосфоната для перорального приема одобрены FDA и в настоящее время доступны в США: алендроновая кислота (Алендронат), ризедронат и ибандорнат, в хронологическом порядке одобрения FDA. Все три ЛП также доступны в виде ЛП дженериков, хотя между оригинальным ЛП и непатентованными ЛП все-таки существуют некоторые различия в части неактивных вспомогательных веществ. Пероральные бисфосфонаты можно принимать 1 р/нед [алендроновая кислота (Алендронат) и ризедронат] или 1 р/мес (ризедронат и ибандронат), утром натощак, запивая только водой, и после приема ЛП в течение 30-60 минут пациент должен воздерживаться от приема пищи, а также оставаться в сидячем или стоячем положении. Недавно была утверждена лекарственная форма ризедроната с отсроченным высвобождением (Ательвия), которую можно принимать сразу после завтрака.
Наиболее распространенный побочный эффект - провокация или ухудшение ГЭРБ, хотя большинство пациентов переносят ЛП без проблем.
Принимая во внимание этот побочный эффект и потенциальный риск раздражения и изъязвления пищевода, эти ЛП противопоказаны пациентам с функциональными или анатомическими расстройствами транзита в пищеводе (а именно стриктурой пищевода, ахалазией). Все три ЛП значительно ↓ риск переломов позвоночника, хотя для алендроновой кислоты (Алендроната) и ризедроната, но не для ибандроната, имеются доказательства высокого уровня, свидетельствующие о ↓ риска перелома бедра и внепозвоночного перелома (табл. 2). И последнее, возможно, самое важное то, что исследования подтверждают наличие стойкого прироста минеральной плотности костей и вероятного положительного эффекта в предотвращении переломов после 5 лет терапии.
Парентеральные бисфосфонаты также утверждены и доступны для лечения остеопороза, хотя их следует рассматривать как вторую линию после пероральных бисфосфонатов, исходя из общей оценки риска-пользы у большинства пациентов с остеопорозом. Они могут быть рассмотрены для применения у пациентов с противопоказаниями к пероральному приему бисфосфонатов (например, заболевания пищевода, неспособность сидеть прямо и/или воздерживаться от приема пищи после введения ЛП), задокументированной или ожидаемой низкой степенью приверженности пероральному приему бисфосфонатов, а также отсутствием ответа на пероральное применение бисфосфонатов или другие одобренные FDA способы лечения (с рецидивирующими переломами и ↓ минеральной плотностью костей). Возможно назначение золедроновой кислоты, 5 мг 1 p/год, и ибандроната, 3 мг ежеквартально, хотя доказательства высокого уровня отдают предпочтение применению золедроновой кислоты, учитывая ее однозначное влияние на снижение риска переломов позвоночника, бедра и внепозвоночных переломов у женщин и мужчин.
Было продемонстрировано, что золедроновая кислота также ↓ смертность у женщин и мужчин с низкотравматичным переломом бедра, хотя механизм положительного влияния на смертность неизвестен. Сохраняются стабильная минеральная плотность костей, а также эффект предотвращения переломов, вероятно, в течение 3 лет после трех-шести ежегодных введений золедроновой кислоты. Кроме того, золедронат значительно ↓ риск вертебральных и внепозвоночных патологических переломов у пожилых женщин с остеопенией, не соответствующих критериям остеопороза.
РФ. Нет оснований начинать лечение остеопороза именно с таблетированных форм, но преимущественное назначение парентеральных ЛП рекомендуется пациентам с патологией верхних отделов ЖКТ*.
P.S. * КР «Остеопороз». Одобрены МЗ РФ, 2021.
С вероятностью ~15-20% прием любого из двух в/в бисфосфонатов ассоциирован с гриппоподобной реакцией, обычно включающей лихорадку, артралгии и миалгии, по большей части ограниченной первой инфузией и в целом длящейся от 24 до 48 ч, хотя о симптомах продолжительностью от нескольких недель до месяцев изредка сообщалось в FDA. Оба ЛП также обеспечивают более высокий риск задержки заживления обнаженной кости в полости рта по сравнению с пероральными бисфосфонатами (см. ниже).
Редкие, значительно более серьезные побочные эффекты были связаны как с пероральным, так и в/в-введением бисфосфонатов. Остеонекроз челюсти определяется как обнаженная кость в полости рта в течение более 8 нед, возникающий после инвазивной стоматологической процедуры (например, удаление зуба, установка зубного имплантата) или самопроизвольной потери зуба. Он встречается у ~1 из 10 000-100 000 пациентов, проходивших лечение пероральными бисфосфонатами, и у 1 из 1000-10 000 пациентов с остеопорозом, получавших бисфосфонаты в/в. Современные данные свидетельствуют о том, что, возможно, бисфосфонаты способствуют образованию микробной биопленки на поверхности бесклеточного компонента кости и не относящийся к бисфосфонатам ЛП деносумаб (см. ниже) может быть эффективным при развитии этого расстройства. При этом пациенты, получающие бисфосфонаты в/в, должны соблюдать оптимальную гигиену полости рта и рассмотреть возможность «отдыха» от бисфосфоната или задержки приема дозы, если планируется инвазивная процедура в полости рта.
Атипичные переломы бедренной кости также недавно были описаны у пациентов, находящихся на длительной терапии бисфосфонатом, в основном после 5 и более лет лечения. Пациенты, как правило, испытывают продромальную боль в бедре или паху, которая может указывать на стрессовый перелом утолщенного латерального кортикального слоя бедра, находящегося под большим вертелом бедренной кости. Эти переломы бывают двусторонними и могут быть идентифицированы с помощью рентгенографии, МРТ или КТ. Новое программное обеспечение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позволяет идентифицировать характерные изменения в бедренной кости (утолщение кортикального слоя, периостальная реакция, медиальная «шпора»), которые могут помочь лучше выявлять пациентов с риском таких переломов. Эти пациенты подвержены риску низкотравматичных, тяжелых, косых, «меловых» переломов, которые зачастую представляют собой проблемы с ортопедическим восстановлением и заживлением. К счастью, прогнозируемая частота случаев атипичных переломов бедренной кости низкая (~1 на 5000-10 000).
Тем не менее при тяжелых проявлениях остеонекроза челюсти и атипичных переломов бедренной кости целесообразно предусмотреть возможность перерыва в приеме бисфосфонатов, особенно с учетом убедительных доказательств сохранения положительного эффекта после прекращения приема после 3-5 лет непрерывной терапии (3 года для в/в-введения и 5 лет для перорального).
3. Селективные модуляторы рецепторов эстрогена. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов представляют собой соединения, которые связываются с рецептором эстрогена и тем самым влияют на костную и репродуктивную биологию. Как и в случае с эстрогеном (см. ниже), селективные модуляторы рецепторов эстрогена являются антикатаболическими ЛП в костной ткани, действуя посредством снижения цитокинов (RANKL, ФНО-а), которые вызывают активацию и функционирование остеокластов. Ралоксифен был первым одобренным FDA ЛП для профилактики и лечения остеопороза у женщин в период менопаузы, хотя тамоксифен, ЛП для лечения рака МЖ, вероятно, также оказывает положительный эффект на костную ткань. Оба препарата оказывают антиэстрогенное действие на грудь и одобрены FDA для профилактики рака МЖ у пациентов с высоким риском. Ралоксифен действительно ↓ риск переломов позвоночника на ~30-50%, но не ↓ риск переломов бедра и внепозвоночных переломов.
Данный профиль эффективности позиционирует его как альтернативу бисфосфонатам для женщин в постменопаузе с остеопенией и относительно низким риском переломов бедра и других переломов, не относящихся к позвоночнику.
Наиболее распространенные побочные эффекты включают приливы и икроножные судороги у ~10-15% и ~5% пациентов соответственно. Селективные модуляторы рецепторов эстрогена также ↑ риск ТГВ с абсолютным риском ~1:400, аналогичным тому, который наблюдается при пероральной заместительной терапии эстрогенами. Ралоксифен также ассоциируется с повышенным риском инсульта со смертельным исходом у женщин с более высоким исходным риском инсульта, что, вероятно, исключает его широкое применение у женщин >65 лет. Позднее было показано, что второй селективный модулятор рецепторов эстрогена (базедоксифен) ↓ риск переломов позвонков на 42% и доступен в сочетании с эстрогеном конъюгированным в дозе 0,45 мг для профилактики остеопороза.
4. Эстроген. Заместительная терапия эстрогенами, отдельно или в сочетании с прогестинами у женщин со здоровой маткой, ранее была средством лечения остеопороза первой линии у женщин в постменопаузе. Заместительная терапия эстрогенами предотвращает потерю костной массы при назначении женщинам в период менопаузы и достоверно ↑ минеральную плотность костей на ~3-5% у женщин, уже давно находящихся в климактерическом периоде. Хотя благоприятное влияние на скелет эстроген способен оказывать и в меньших количествах, подтвердилась эффективность более стандартных доз (0,625 мг конъюгированных лошадиных эстрогенов и 1,0 мг этинилэстрадиола). Длительная терапия эстрогенами ↓ риск всех клинических переломов на ~27%, исходя из имеющихся доказательств умеренного качества. Заместительная терапия эстрогенами также наиболее эффективное средство для лечения вазомоторных симптомов.
Несмотря на эти данные, заместительная терапия эстрогенами связана с повышенным риском развития инсульта (↑ на 34%), а применение непрерывной комбинированной заместительной гормональной терапии создает недопустимо более высокий общий риск, чем пользу для женщин, начинающих заместительную гормональную терапию, на основании результатов The Woman's Health Initiative. Все же эти результаты могут оказаться неприменимы к более молодой популяции в постменопаузе, исходя из различий в сердечно-сосудистом риске, хотя подтверждающие это данные в настоящее время отсутствуют. Заместительная терапия эстрогенами и заместительная гормональная терапия связаны также с повышением риска венозной тромбоэмболии в 2-3 раза. Следовательно, заместительная терапия эстро-генами/заместительная гормональная терапия обычно рекомендуется только женщинам в постменопаузе с высоким риском переломов, которым другие методы антиостеопорозной терапии не подходят.
РФ. Менопаузальная гормональная терапия рекомендована для профилактики остеопороза у женщин в возрасте до 60 лет с длительностью постменопаузы до 10 лет*.
P.S. * КР «Остеопороз». Одобрены МЗ РФ, 2021.
5. Деносумаб. Как было подробно изложено выше, усиление активации остеокластов через путь RANKL - ключевой механизм, посредством которого происходит потеря костной массы в менопаузе и других состояниях, связанных с остеопорозом. На первый взгляд желательной была бы терапия, направленная непосредственно на этот процесс. Деносумаб - полностью человеческое моноклональное АТл к RANKL, одобренное FDA для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе и у мужчин, а также у лиц с раком МЖ и простаты, для ↓ потери костной ткани, связанной с гормондепривационной терапией. Он вводится в клинике 2 p/год в виде п/к-инъекции и явно Ф риск переломов позвоночника, бедра и внепозвоночных переломов у женщин и мужчин. Деносумаб не подвергается печеночному или почечному метаболизму и, таким образом, в отличие от бисфосфонатов, в перспективе может использоваться у пациентов с более выраженной почечной дисфункцией. По сравнению с бисфосфонатами его эффект обратим, так что после прекращения приема ЛП происходит устойчивая потеря костной массы.
Действительно, обнаружены факты того, что у некоторых лиц могут возникать новые переломы, если прием деносумаба прекращен без перехода на альтернативную антиостеопоротическую терапию. Недавние исследования также настоятельно рекомендуют не использовать терипаратид (информацию о ЛП см. ниже) после терапии деносумабом, что продиктовано субоптимальным ответом минеральной плотности кости, Деносумаб хорошо переносится в клинических исследованиях, хотя в сравнении с плацебо отмечалась более высокая частота кожных заболеваний (экзема и рожа) и инфекций, в том числе серьезных, требующих госпитализации. Следовательно, ЛП, скорее всего, не подходит для получающих иммуносупрессивную терапию пациентов с более высоким исходным риском инфекции.
6. Анаболические препараты. Несмотря на то что антикатаболические ЛП эффективны в замедлении потери костной массы и снижении риска переломов, предпочтение отдается анаболическим или «костеобразующим» ЛП. Терипаратид - рекомбинантный аналог гормона ПЩЖ человека, содержащий аминокислоты с 1-й по 34-ю и одобренный FDA в 2002 г. Назначаясь в виде самостоятельной п/к-инъекции 1 р/сут, терипаратид, в сущности, анаболик, работающий по принципу стойкого ↑ плотности костей (~10% в течение 2 лет в поясничном отделе позвоночника) и образования костной ткани, что определяется биопсией кости и другими сложными визуализирующими методами исследования. Что еще более важно, терипаратид значительно ↓ риск вертебральных и невертебральных переломов на ~2/3 и 1/2 соответственно.
Поскольку резорбция кости ↑ вместе с формированием кости, после прекращения терапии, как правило, наступает потеря костной массы, вынуждая начать терапию антикатаболическими ЛП, чтобы поддержать ↑ минеральной плотности костей, которому способствовал терипаратид и наконец, хотя и можно предположить, что комбинация терипаратида и антикатаболического ЛП более полезна, чем какой-либо один ЛП в отдельности, данные РКИ до настоящего времени не подтвердили это. и все же последние исследования позволяют предположить, что комбинация терипаратида и деносумаба действительно может оказывать синергетический эффект на минеральную плотность костей.
Терипаратид более дорогостоящий, чем другие способы лечения остеопороза, хотя он обычно покрывается страховкой у пациентов с тяжелым остеопорозом (исходя из минеральной плотности костей и/или риска переломов) и у тех пациентов, которые не могут переносить или имеют противопоказания к другим антиостеопоротическим ЛП. ЛП, как правило, хорошо переносится, при этом наиболее распространенные побочные эффекты - головокружение и икроножные судороги. Терипаратид имеет предупреждение в черной рамке, основанное на том факте, что токсикологические исследования на крысах показали ↑ риска развития остеосаркомы у животных, получавших сверхфармакологические дозы ЛП, в частности у растущих животных. С учетом этого ЛП противопоказан пациентам с более высоким исходным риском остеосаркомы, включая пациентов с болезнью Педжета и предшествующей лучевой терапией, а также более молодым пациентам с незаращенными костными эпифизами.
К счастью, наблюдаемая частота остеосаркомы у получавших терипаратид пациентов была значительно ниже, чем ожидалось в общей популяции с момента одобрения ЛП в 2002 г.
РФ. В настоящее время терипаратид в дозе 20 мкг 1 р/сут рекомендуется использовать в качестве первой линии терапии у пациентов с остеопорозом с двумя и более компрессионными переломами тел позвонков, а также при неэффективности предшествующей терапии*.
P.S. * КР «Остеопороз». Одобрены МЗ РФ, 2021.
д) Другие виды терапии и аспекты лечения:
1. Современные и развивающиеся виды терапии. Было подтверждено, что одобренный в 2017 г. абалопаратид (селективный активатор рецептора ПТГ типа 1, вводимый п/к в дозе 80 мкг) также эффективен, как терипаратид, для ↓ риска переломов у женщин в постменопаузе с остеопорозом, за исключением ситуаций, связанных с гиперкальциемией. Подобно терипаратиду, он потенциально связан с более высоким риском развития остеосаркомы на основании данных токсикологических исследований на крысах. Назальный кальцитонин одобрен FDA и доступен на момент написания этой статьи для лечения постменопаузального остеопороза, хотя он общепризнан самым слабым средством предотвращения переломов, исходя из оценки пользы в предупреждении краевого перелома позвонка. Кроме того, недавние исследования на людях позволили предположить возможную связь с раком, потенциально ограничивающую его клиническую ценность и доступность в будущем в США. Стронция ранелат** одобрен в Европе для лечения остеопороза и может оказывать двойное анаболическое и антикатаболическое действие на кости.
P.S. ** РФ: в дальнейших исследованиях «двойной» или слабый анаболический эффект на костную ткань при применении стронция ранелата не подтвердился.
Показано, что он ↓ риск вертебральных и внепозвоночных переломов, а также клинических остеопоротических переломов. ЛП не доступен для использования в США, и нет оснований полагать, что альтернативные формы солей стронция также эффективны. Кроме того, измерение минеральной плотности костей с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у принимающих стронций пациентов не может производиться вследствие искусственного ↑ показателей костной плотности, связанного со встраиванием соли стронция в кость.
РФ. Практическим специалистам не рекомендуется использовать стронция ранелат в рутинной практике для лечения остеопороза ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии*.
P.S. * КР «Остеопороз». Одобрены МЗ РФ, 2021.
Развивающиеся виды терапии в ближайшем будущем, скорее всего, обеспечат дополнительные инструменты для лечения этого изнурительного заболевания, включая новые виды анаболиков (например, АТл к склеростину). Склеростин -природный ингибитор пути Wnt и костеобразования, и клинические исследования подтверждают значительное ↑ минеральной плотности костей и ↓ риска остеопоротических переломов позвонков на 75% с помощью ромосозумаба (моноклонального АТл, связывающего склеростин 210 мг п/к ежемесячно в течение 1 года). В отличие от терипаратида ингибирование склеростина, по-видимому, не стимулирует резорбцию кости, потенциально обеспечивая большее и более стойкое ↑ минеральной плотности костей.
2. Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз и остеопороз у мужчин. Как было подробно изложено выше, ГКС являются основной причиной и наиболее распространенной этиологией вторичного лекарственно-индуцированного остеопороза. ГКС назначаются при ряде распространенных воспалительных процессов, зачастую хронических, на длительный период времени. Они являются мощными супрессорами образования костной ткани и в более высоких дозах, вероятно, ↑ резорбцию кости главным образом благодаря центральному подавлению выработки половых стероидов. Возникающее в результате «блокирование» костного ремоделирования может привести к резкому ↓ минеральной плотности костей в течение первых 6 мес от начала терапии. Кроме потери костной массы, имеются убедительные доказательства, подтверждающие, что лица, принимающие ГКС, могут получить перелом при более высоком уровне минеральной плотности костей по сравнению с пациентами, не принимавшими ГКС. Частота переломов ↑ также при дозах преднизона всего 2,5 мг/сут, хотя при прекращении приема ГКС рост риска, по-видимому, прекращается.
Подход к лечению ГКС-индуцированного остеопороза аналогичен лечению остеопороза в целом, за исключением того, что следует стараться ↓ дозу стероидов до минимума, необходимого для лечения основного заболевания. Кальций и витамин D - важные вспомогательные вещества, но их недостаточно для профилактики потери костной массы или переломов. Несмотря на отсутствие явных научных обоснований, возмещение дефицита половых гормонов является целесообразной стратегией для молодых людей с более низким риском переломов. Бисфосфонаты алендроновая кислота (Алендронат), ризедронат и золедроновая кислота одобрены FDA для лечения ГКС-индуцированного остеопороза у женщин и мужчин. В рандомизированном, двойном слепом исследовании «неменьшей эффективности» 60 мг n/к-введения деносумаба каждые 6 мес не уступали и превосходили пероральный ризедронат в дозе 5 мг ежедневно в течение 12 мес по влиянию на минеральную плотность костей у пациентов с ГКС-индуцированным остеопорозом. Более логичное и действительно более эффективное средство лечения ГКС-индуцированного остеопороза - терипаратид, который в качестве анаболического ЛП более точно воздействует на первичный механизм потери костной массы при ГКС-индуцированном остеопорозе - ингибирование остеобластов.
Терипаратид одобрен FDA для лечения ГКС-индуцированного остеопороза у женщин и мужчин и более эффективен, чем алендроновая кислота (Алендронат), в плане ↑ минеральной плотности костей и ↓ риска переломов позвонков. Хотя в этом прямом сравнительном исследовании ЛП использовался в течение 36 мес, рекомендуется соблюдать срок лечения в течение не более 24 мес, исходя из ранее упомянутых соображений безопасности.
Ранее остеопороз у мужчин был недостаточно изучен и не получал достаточно внимания как со стороны врачей-клиницистов, так и пациентов, хотя современные данные подтверждают, что это расстройство намного более распространено и клинически значимо. >2 млн мужчин в США страдают остеопорозом, и каждый четвертый мужчина старше 50 лет будет страдать от патологического перелома в течение оставшейся жизни. ~30% переломов позвонков и бедер в совокупности происходят у мужчин, и это наиболее распространенные переломы у пожилых мужчин.
Кроме того, мужчины имеют значительно более высокую смертность, связанную с переломом бедра, по сравнению с женщинами. Как и у женщин, старение, НМТ и предшествующие патологические переломы являются независимыми прогностическими факторами перелома. Но в противовес женскому, этиология мужского остеопороза более многофакторна, причем наиболее частые вторичные причины - избыток ГКС, гипогонадизм и злоупотребление алкоголем. Несмотря на эти и другие ассоциации (курение в данный момент времени, падения в анамнезе), в настоящее время отсутствуют достаточные доказательства, которые служили бы основанием для использования конкретной стратегии исследования или скрининга для выявления мужчин с более высоким риском переломов. Лабораторные исследования остеопороза у мужчин аналогичны таковым у женщин за исключением уровня тестостерона натощак. Без видимых причин, особенно у молодых мужчин, может также возникнуть идиопатический остеопороз.
У этих мужчин могут быть важны генетические факторы, причем исследования предполагают связь с более низким уровнем образования и циркуляции эстрогена в крови. Как и у женщин, первичное лечение остеопороза у мужчин направлено на изменение образа жизни, полноценное питание (кальций и витамин D) и ФН. Бисфосфонаты (пероральные и в/в), деносумаб и терипаратид, эффективны для ↑ минеральной плотности костей у мужчин, хотя последний метаанализ подтвердил эффективность в предупреждении вертебральных и, возможно, невертебральных переломов только при использовании бисфосфонатов, тогда как эффективность небисфосфонатов в плане профилактики перелома у мужчин остается неподтвержденной. Несмотря на более ограниченную область применения, эффективность в предупреждении переломов становится очевидной для деносумаба у мужчин с раком простаты при андроген-депривационной терапии. Истинная эффективность предотвращения переломов для других ЛП и клинических сценариев либо менее убедительна, либо отсутствует, исходя из недостатка данных РКИ, хотя это не должно рассматриваться как причина, по которой не следует проводить лечение.
Заместительная терапия тестостероном у мужчин со значительным биохимическим гипогонадизмом (уровень общего тестостерона <200 нг/дл) действительно ↑ плотность кости, хотя данные по ↓ риска переломов отсутствуют. У пожилых мужчин (>50 лет) при значительном риске перелома, основанном на анамнезе и факторах риска, заместительная терапия андрогенами должна рассматриваться в качестве второй линии после вышеупомянутых других методов лечения, исходя из совокупных данных риска/пользы и данных об отсутствии переломов.
3. Вертебропластика, кифопластика и низкоинтенсивная вибрация. Будучи зачастую бессимптомными, переломы позвонков могут стать причиной острой и сильной боли в спине. Кроме того, до трети переломов позвонков приводят к хронической боли, возможно, из-за неполного заживления или нестабильности перелома. За последние два десятилетия были разработаны и усовершенствованы вертебропластика и кифопластика для Ф тяжести заболевания, связанного с острыми переломами позвоночника. В этих инвазивных операциях в сжатое тело позвонка через ножки вводят цементоподобное вещество (полиметилметакрилат) с использованием (кифопластика) или без использования (вертебропластика) баллонных тампонов с изотоническим раствором натрия хлорида, позволяющих на несколько миллиметров поднять замыкательные пластинки позвонка. Первоначальные РКИ показали преимущество вертебропластики по сравнению с консервативным лечением у пациентов с острыми переломами позвонков, хотя последний метаанализ данных на уровне отдельных пациентов двух РКИ не подтвердил этот вывод, а пла-цебо-контролируемые исследования демонстрируют противоречивые результаты, даже если процедура выполняется вскоре после острого перелома.
РФ. Вертебропластика или кифопластика при компрессионных переломах тел позвонков на фоне остеопороза рекомендуется только в случае некупируемого болевого синдрома не позднее первых 10-15 дней после перелома и только при проведении лечения остеопороза фармпрепаратами, влияющими на ремоделирование костной ткани*.
P.S. * КР «Патологические переломы, осложняющие остеопороз». Утверждены МЗ РФ, 2022.
Вибрация низкой интенсивности также активно исследуется как антикатаболическое и, возможно, анаболическое вмешательство при остеопорозе. Исследования на животных с использованием вибрации низкой интенсивности показывают ↑ развития остеобластов и затруднение развития остеокластов, тем самым связывая процессы ремоделирования кости. Клинические исследования предполагают умеренное, но достоверно благоприятное влияние на минеральную плотность костей у женщин в постменопаузе и в других группах (дети с церебральным параличом, взрослые с длительным постельным режимом), хотя более новое РКИ не показало влияния на минеральную плотность костей или маркеры ремоделирования костей у пожилых людей. Определенно необходимы дальнейшие исследования для подтверждения истинной клинической и, в идеале, противопереломной пользы от этого вмешательства.
е) Прогноз. Связанные с остеопорозом расходы, которые несут отдельные пациенты и общество в целом, можно существенно сократить за счет комплекса диагностических, профилактических и терапевтических мероприятий. Несмотря на отсутствие истинного «лекарства» от остеопороза, современные методы фармакотерапии ↓ риск перелома примерно вдвое. Это снижение важное в связи с наличием убедительных доказательств, свидетельствующих о независимом увеличении смертности после остеопоротических переломов позвоночника, плечевой кости, большеберцовой кости, подвздошной кости таза, а также проксимального отдела бедренной кости. Более того, имеющиеся данные, полученные в основном из РКИ с бисфосфонатами, подтверждают статистически значимое ↓ смертности при фармакологическом лечении остеопороза, хотя механизм этого эффекта неизвестен.
Данные также указывают на то, что связанное с лечением ↑ минеральной плотности костей ассоциировано с ↓ риска последующих переломов. Эти данные еще больше подчеркивают важность выявления и лечения пациентов с остеопорозом.
