а) Лечение. Первоначальная реакция врачей на выявление факта насилия со стороны интимного партнера, независимо от того, является ли оно спонтанным или обнаружилось в процессе сбора анамнеза, имеет решающее значение для завоевания доверия и является основой дальнейшего лечения. Насилие со стороны интимного партнера - это высокостигматизированное состояние, как и ИППП или злоупотребление наркотическими веществами и ПАВ, с дополнительным риском дальнейшего ущерба из-за нарушения конфиденциальности.
Метаанализ 25 качественных исследований экспектации и личного опыта женщин (847 лиц, предоставивших сведения) показал последовательную программу действий врачей на случай выявления факта насилия со стороны интимного партнера. До начала сбора анамнеза врачи должны понять проблему, а также быть осведомленными о доступных общественных инициативах и возможности направления к другим специалистам; гарантировать, что клиническая среда является благоприятной, доброжелательной к пациенту и не угрожающей; размещать брошюры и плакаты в учреждениях здравоохранения (ЗО); постараться обеспечить непрерывность оказания МП; информировать женщин, подвергшихся насилию, об уважении к конфиденциальной природе взаимоотношений врач - больной, сохранению врачебной тайны и безопасности, иметь настороженность к признакам насилия и при подозрении на них спрашивать об этом пациентку, использовать вербальные и невербальные коммуникативные навыки для развития доверия, проявлять сострадание, поддержку и уважение к женщинам, подвергшимся насилию.
Во время обсуждения темы насилия со стороны интимного партнера врачи должны быть неосуждающими, сострадательными и заботливыми, задавая вопросы о жестоком обращении, соблюдать конфиденциальность и задавать вопросы о домашнем насилии в корректной форме, не оказывать давление на женщин, чтобы они рассказали о насилии, потому что простое поднятие этой темы может быть полезно для женщин, спрашивать о насилии в течение нескольких визитов, потому что женщина может рассказать о насилии позже, обеспечить, чтобы общение с врачом было приватным и конфиденциальным, и выделить на прием больше времени. Мгновенная реакция на выявление насилия со стороны интимного партнера не должна быть осуждающей, врачи должны выражать сострадание, поддержку и веру в травматический опыт пациентки, признать сложность проблемы и уважать уникальные переживания и решения женщины, определить приоритетность потребностей женщины и помочь ей найти решение для ее социальных и психологических потребностей.
Найти время, чтобы выслушать, предоставить информацию и предложить направление к специалисту, записать ее рассказ, бороться с предубеждениями и предрассудками, и оказывать поддержку, и отвечать на любые опасения по поводу безопасности. Отношение врача к пациентке во время последующих визитов должно быть снисходительным и поддерживающим, позволяя продолжать взаимодействие в психологически комфортном для женщины темпе, понять хронический характер проблемы и обеспечить динамическое наблюдение и постоянную поддержку, уважать желания женщины и не заставлять ее принимать какие-либо решения, не осуждать женщину, если она не обратится за помощью немедленно, и дать женщинам, подвергшимся насилию, возможность рассказать о насилии позднее.
Помимо их первоначальной реакции и управления медицинскими осложнениями абьюза, большинство врачей общей практики не имеют ни квалификации, ни возможностей для удовлетворения специфических (юридических, финансовых, жилищных потребностей, потребностей в безопасности) у женщин, испытывающих насилие со стороны интимного партнера. Одним из ключевых этапов, особенно в контексте нынешнего или недавнего насилия, является направление за помощью к тому или иному специалисту. Были оценены два основных типа услуг: программы информационно-просветительской деятельности и психологические вмешательства (индивидуальные или групповые).
Как правило, адвокаты взаимодействуют с отдельными клиентами, которые подвергаются жестокому обращению, стремясь укреплять и расширять их внутренние силы и возможности и информировать их об услугах, предоставляемых по месту жительства. Правовое сопровождение основной деятельности включает предоставление юридических, финансовых консультаций и консультаций по жилищным вопросам; облегчение доступности ресурсов социальной помощи населению, таких как убежища (приюты, кризисные центры) и предоставление жилья в чрезвычайных ситуациях, и план оценки безопасности. Адвокаты также могут оказывать постоянную поддержку и проводить обсуждение в неформальной обстановке.
На основе Кокрейновского обзора 13 рандомизированных контролируемых исследований (2141 участник) по защите жертв домашнего насилия пришли к выводу, что существует определенная физическая и психосоциальная польза от информационно-просветительской деятельности, но также имеются некоторые сомнения в ее положительном эффекте из-за тяжести абьюза и применимости этих мероприятий у женщин, получающих защиту своих интересов в учреждениях здравоохранения (ЗО) или направленных из них.
Только в двух исследованиях участники имели направление из учреждений здравоохранения (ЗО). Клиницисты должны иметь возможность направлять пациентов, подвергшихся насилию со стороны интимного партнера, к специалистам по защите прав и интересов жертв домашнего насилия; практикующие врачи с большей вероятностью будут спрашивать о жестоком обращении, если они получат поддержку этих служб. Если такие услуги не доступны немедленно, приюты и кризисные центры часто предоставляют такие услуги женщинам как по месту жительства, так и в форме патронажа.
Широкий спектр индивидуальных психологических вмешательств продемонстрировал улучшение психологических результатов, включая депрессию, ПТСР и самооценку. Исследования индивидуально назначаемой КПТ, проводимые у женщин с ПТСР, которые больше не подвергались насилию, предоставили обоснованные доказательства для этого вмешательства, но их нельзя экстраполировать на женщин, все еще находящихся в абьюзивных отношениях. Все исследования групповых психологических вмешательств показали улучшение одного или нескольких исходов психологического или психического здоровья, но, за исключением одного исследования, их результаты не могут считаться достоверными.
Следовательно, эффективность этого типа вмешательства остается неопределенной, особенно для женщин, которые все еще испытывают насилие со стороны интимного партнера, хотя КПТ, которая ориентирована на травму, может частично уменьшить симптомы.
Хотя обследование и психокоррекция агрессора должны проводиться профессионалами, имеющими опыт в этой области, для врачей общей практики может быть полезно иметь некоторую осведомленность о последствиях лечения, как отмечалось выше. Данные о лечении агрессоров неоднозначны, причем рандомизированные контролируемые исследования, как правило, указывают на незначительную пользу или потенциальный вред (например, повышенный рецидивизм). В то время как другие планы исследований с более длительным изучением отдаленных результатов предполагают, что КПТ с акцентом на гендерные отношения может быть эффективной для снижения насилия. На сегодняшний день нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать специфическое лечение для тех, кто совершает насилие в отношении близкого партнера.
Имеется мало клинических данных о семейной ПТ и неуверенность в ее обоснованности или безопасности, когда в отношениях присутствует насилие со стороны интимного партнера. Одно исследование, проводимое среди военнослужащих, показало некоторое снижение дальнейшего насилия, но оно исключило пары, в которых мужчина проявлял насилие в течение последних 6 мес. Большинство авторов предупреждают, что эти программы семейной ПТ небезопасны для многих женщин, подвергшихся насилию, особенно для тех, кто переживает «интимный терроризм». Кроме того, когда абьюзеры участвуют в программах семейной ПТ, важно, чтобы женщинам одновременно предоставлялись поддержка и защита их прав и интересов. Есть некоторые основания полагать, что постоянные, но не временные приказы о защите населения могут быть эффективными в снижении уровня насилия в будущем.
Поскольку в настоящее время насилие со стороны интимного партнера четко идентифицируется как проблема здравоохранения (ЗО), растет признание необходимости просвещения всех медработников, которые сталкиваются с пациентами, подвергшимися воздействию насилия со стороны интимного партнера. Два систематических обзора (один ориентирован на врачей, а второй - на вспомогательный персонал немедицинских специальностей) выявили некоторые улучшения в информированности и принципиальном подходе и - в меньшей степени - в навыках и поведении, но на сегодняшний день нет никаких доказательств эффективности такого обучения по исходам пациентов.
б) Профилактика. С точки зрения общественного здравоохранения (ЗО), первичная профилактика насилия со стороны интимного партнера — это приоритетная задача, хотя большая часть доступных исследований сосредоточена на оказании МП пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера, как в то время, когда женщина все еще подвергается насилию (вторичная профилактика), так и в случае, когда она испытывает долгосрочные проблемы со здоровьем, связанные с насилием со стороны интимного партнера (третичная профилактика).
Мероприятия первичной профилактики насилия со стороны интимного партнера с помощью образовательных программ, как правило, сосредоточены на изменении принципиального подхода, знаний, навыков или на заполнении анкет о насилии на свиданиях (во взаимоотношениях) в рамках клинического исследования с оценками результатов, полученными от пациентов. На сегодняшний день ни в одном исследовании не измерялись клинические результаты для физического или эмоционального состояния. Метаанализ, оценивающий эффективность вмешательств, направленных на предотвращение насилия на свиданиях или во время близких отношений в подростковом возрасте и молодых людей (такое насилие часто считается предшественником насилия со стороны интимного партнера во взрослом возрасте), пришел к выводу об отсутствии доказательств того, что вмешательства были эффективны в улучшении жизненной позиции и поведения или опыта, связанного с насилием во взаимоотношениях или уменьшения эпизодов насилия в отношениях.
Нет данных клинических исследований, свидетельствующих об эффективности вмешательств, проводимых врачами общей практики с целью вторичной профилактики. Систематический обзор пришел к выводу, что данных для определения эффективности вмешательств у беременных по профилактике насилия со стороны интимного партнера недостаточно. Однако программа защиты интересов больного и обеспечения реальных возможностей и условий для здоровья в женских консультациях снизила уровень психологического и легкого физического насилия, а программа для беременных афроамериканок, основанная на индивидуальной ПТ, снизила уровень насилия и улучшила исходы беременности.
Краткое консультирование, проводимое врачами семейной медицины в Австралии, имело сомнительную пользу с точки зрения психического здоровья и безопасности. Вне МО интенсивная информационно-просветительская деятельность (продолжительность 12 ч и более) может уменьшить физическое насилие среди женщин, покидающих приюты или кризисные центры после 12-24 мес наблюдения, но не после более короткого или более длительного наблюдения. Есть данные о том, что программа обучения и поддержки для врачей-терапевтов помогает выявлять женщин, подвергшихся жестокому обращению, и направлять их в службы правовой защиты. ВОЗ опубликовала клинические руководства по реагированию врачей на насилие со стороны интимного партнера с рекомендациями, связанными с современными научными экспериментальными доказательствами.
В табл. 2 изложены ключевые рекомендации, связанные с профилактикой насилия со стороны интимного партнера и лечением состояний, связанных с насилием со стороны интимного партнера. Особо следует отметить рекомендацию обучать клиницистов оказывать первую психологическую помощь женщинам, признавшимся в насилии со стороны интимного партнера, а также рекомендации по скринингу и системе обязательной передачи информации.
в) Прогноз. Прогноз для насилия со стороны интимного партнера с вмешательствами или без них неопределенный. Исследования вмешательств включают небольшие выборки и короткое последующее наблюдение, в большинстве случаев наблюдается значительное сокращение числа участников исследования. Что касается «естественной динамики» состояния, когортные исследования проводятся редко, а межгрупповые исследования потенциально могут вводить в заблуждение.
Во время 3-летнего наблюдения за участниками исследования, получившими консультацию юриста после выхода из кризисного центра, 36% подверглись нападению со стороны своего бывшего партнера или нового партнера в течение 6 мес после консультации. Различия в повторной виктимизации через 2 года между интервенционной группой и контрольной группой не сохранялись, но все же существовала значительная разница в качестве жизни и социальной поддержке среди женщин, получивших защиту их правовых интересов. В США в когортном исследовании 37% участников все еще подвергались насилию через 3,5 года.
