Контрольные вопросы по инфекционным осложнениям у пациентов инфицированных ВИЧ в терапии
1. Какая из следующих оппортунистических инфекций наиболее типична для ВИЧ-инфекции с количеством CD4<50 кл./мкл в США?
A. Мукормикоз.
B. Нефропатия, вызванная вирусом ВК.
C. Нокардиоз.
D. Заболевание, вызванное микобактериальным комплексом Mycobacterium avium complex.
E. Менингит, вызванный листерией моноцитогенной.
Ответ D. Для пациентов с ВИЧ-инфекцией и низким содержанием CD4 (<50 кл./мкл) характерно развитие пневмоцистоза, токсоплазмоза, ЦМВ-ретинита, туберкулеза, криптококкового менингита, криптоспоридиоза и диссеминированной микобактериальной инфекции комплекса М. avium.
Мукормикоз, как правило, наблюдается у пациентов с нейтропенией или СД и редко встречается у пациентов с иммуносупрессией вследствие ВИЧ-инфекции. Листерия, как ни странно, не очень часто встречается у пациентов с ВИЧ-инфекцией, хотя она является в/клеточным патогеном. Нокардиоз может возникать у пациентов с ВИЧ-инфекцией, но это нетипичный случай.
Вирус ВК вызывает заболевание у реципиентов трансплантата, а нефропатия наблюдается у пациентов, подвергшихся пересадке почки. Вирус ВК наименее типичен для пациентов с ВИЧ-инфекцией.
2. Какой из следующих анализов периферической крови является лучшим показателем восприимчивости к оппортунистическим инфекциям у пациентов с ВИЧ-инфекцией?
A. Количество лимфоцитов CD4.
B. Количество лимфоцитов CD8.
C. Общее количество лимфоцитов.
D. Общее количество нейтрофилов.
E. Общее количество лейкоцитов.
Ответ А. Для ВИЧ-инфицированных пациентов количество CD4 Т-клеток в периферической крови является отличным показателем восприимчивости к оппортунистическим инфекциям. Существует тесная корреляция между количеством клеток и восприимчивостью к СПИД-индикаторным заболеваниям. Количество <200 кл./мкл является достоверным показателем восприимчивости к патогенам, таким как пневмоцистная пневмония.
Количества <100 кл./мкл являются индикаторами восприимчивости к ЦМВ, токсоплазме и Mycobacterium avium. Также может использоваться такой показатель, как общее количество лимфоцитов, но он далеко не так специфичен и чувствителен. Клетки-супрессоры CD8 связаны с иммунным ответом, но они не имеют тесной корреляции с инфекционной восприимчивостью.
У пациентов с ВИЧ-инфекцией развивается нейтропенический синдром только на очень поздней стадии заболевания, когда их костный мозг поражают определенные инфекции или опухоли, или если у них наблюдается подавление костного мозга, вызванное действием ЛС или дефицитом питательных веществ. Нейтропения в этой популяции не такая злокачественная, как у пациентов, прошедших XT, у которых разрушены слизистые барьеры.
Распределение количества CD4+-лимфоцитов при диагностике оппортунистической инфекции
3. Какие из следующих групп проблем являются основной причиной заболеваемости и смертности, связанной с ВИЧ, у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих длительную антиретровирусную терапию и имеющих ВН <50 копий/мл и количество CD4 >300 кл./мкл?
A. Кандидоз, опоясывающий лишай и ВНЕ
B. Саркома Капоши и мультицентрическая болезнь Кастлемана.
C. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и лимфома ЦНС.
D. Ускоренное развитие заболеваний печени, сердца и почек.
E. Сепсис и септический шок.
Ответ D. Для пациентов с ВИЧ-инфекцией, хорошо контролируемой APT, ускоренное развитие заболеваний печени, коронарного атеросклероза, заболевания почек и нейрокогнитивные расстройства становятся основными причинами смертности. При количестве CD4 >300 кл./мкл случаи саркомы Капоши хоть и встречаются, но эта болезнь не распространена в США. При таких же показателях прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и лимфома ЦНС встречаются редко.
Септический шок не возникает с очень высокой частотой у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Они восприимчивы при всех количествах CD4 к увеличению частоты пневмококковых заболеваний, но большинство случаев сепсиса в этой популяции происходят из предсказуемых источников, таких как в/в-катетеры или употребление наркотиков в/в.
4. Какие из перечисленных ниже профилактических препаратов будут наиболее эффективными в США для достижения устойчивого подавления вируса ВИЧ у пациентов с ВИЧ-инфекцией с количеством CD4 50 кл./мкл, которые собираются начать антиретровирусную терапию в ближайшие несколько недель?
A. Флуконазол.
B. Валганцикловир.
C. Валацикловир.
D. Сульфаметоксазол + Триметоприм.
E. Каспофунгин.
Ответ D. Пациенты с количеством CD4 <200 кл./мкл восприимчивы к пневмоцистной пневмонии, и восприимчивость возрастает по мере уменьшения количества CD4. До появления APT у 70-80% ВИЧ-инфицированных пациентов в конечном итоге развивалась пневмоцистная пневмония, если они не проходили профилактику пневмоцистной пневмонии. Азитромицин все еще может применяться для предотвращения диссеминированной инфекции комплекса Mycobacterium avium, однако в связи со снижением заболеваемости диссеминированным МАС в ближайшее время могут измениться методические рекомендации.
Поэтому этот вариант не предлагался. Противовирусная профилактика с помощью валацикловира позволила бы снизить частоту возникновения ВПГ и опоясывающего герпеса, но этот ЛП не рекомендуется назначать при возникновении эпизодов, вызванных этими патогенами. Подобным образом флуконазол может применяться для снижения вероятности развития кандидоза слизистых оболочек, но он рекомендуется не для ХПр, а для лечения уже возникших эпизодов. Каспофунгин, родственный противогрибковый ЛП, не подходит для профилактических целей.
Некоторые ЛП, которые эффективны для ХПр, такие как флуконазол и ацикловир, не рекомендуются для рутинного применения из-за потенциальных лекарственных взаимодействий, токсичности ЛС, стоимости и того факта, что эпизоды заболеваний, для которых они показаны, обычно не опасны для жизни и поддаются лечению, когда возникают в острой форме.
5. Какую из перечисленных ниже вакцин было бы целесообразно предложить пациенту с недавно диагностированной ВИЧ-инфекцией (количество CD4 — 100 кл./мкл, ВН — 1 млн копий), который прошел иммунизацию только в детском возрасте и через 1 нед начнет APT + ХПр триметоприм-сульфаметоксазолом и азитромицином?
A. Вакцина против опоясывающего герпеса.
B. Вакцина против ВПГ.
C. Пневмококковая вакцина (конъюгированная).
D. Аттенуированная вакцина против гриппа.
E. Вакцина против кори-паротита-краснухи.
Ответ С. Для пациентов с низким содержанием CD4 (<200 кл./мкл) нецелесообразно вводить живые вирусные вакцины, такие как вакцина против опоясывающего лишая, кори-паротита-краснухи или живая аттенуированная вакцина против вируса гриппа. Не существует ни одной лицензированной вакцины против ВПГ. Введение пневмококковой вакцины является крайне важным. Информацию о подходящих для использования вакцинных продуктах можно найти в методических рекомендациях и рекомендациях CDC на сайте (URL: hivinfo.nih.gov).
Пневмококковые вакцины эффективны для снижения заболеваемости пневмококковыми инфекциями у данной популяции пациентов. Может быть целесообразным повторное введение вакцины, если количество CD4 значительно возрастет, в том случае если первоначальная иммунизация проводилась при количестве CD4 меньше диапазона от 100 до 200 кл./мкл.
