а) Эмпирическая терапия. Клиницист обязан определить срочность начала первичного лечения предполагаемого инфекционного синдрома у пациента с ВИЧ-инфекцией или СПИДом до того, как конкретный возбудитель процесса будет окончательно идентифицирован.
В связи с тем, что процессы, которые могут вызвать заболевание у пациентов с ВИЧ-инфекцией или СПИДом, довольно многочисленны, оптимальным подходом является установление конкретной причины до начала терапии. Однако состояние некоторых пациентов может стремительно ухудшиться, поэтому воздерживаться от терапии до тех пор, пока не будет поставлен диагноз, считается нецелесообразным.
Таким образом, для некоторых пациентов эмпирическая терапия может быть лучшей стратегией лечения, при этом необходимо проводить тщательный мониторинг пациента, чтобы определить, является ли лечение эффективным.
При оценке ВИЧ-инфицированного пациента с любым клиническим синдромом, особенно синдромом, сопровождающимся высокой температурой тела (ТТ), в первую очередь следует обратить внимание на вероятность оппортунистических инфекций. Однако вероятность оппортунистической инфекции зависит от текущего количества CD4-клеток: если текущее количество CD4 у пациента >200-300 кл./мкл, вероятность большинства оппортунистических инфекций (кроме туберкулеза и пневмококковых заболеваний) низка (но не равна нулю).
Кроме того, независимо от количества CD4 необходимо провести оценку всех пациентов на наличие обычных бытовых, неоппортунистических инфекций, так как ВИЧ-инфицированные пациенты одинаково восприимчивы к ним, как и их партнеры без ВИЧ. Кроме того, необходимо учесть неинфекционные синдромы, особенно по мере повышения возраста популяции пациентов и в связи с возникновением ЗСН, цереброваскулярных заболеваний или хронических заболеваний почек, развитие которых может быть ускорено воспалительным состоянием, связанным с ВИЧ.
У пациентов также могут протекать несколько процессов одновременно. Например, распространен сценарий, когда при подтвержденной пневмоцистной пневмонии неправильно устанавливается причина ухудшения состояния легких пациента - причиной является не прогрессирующая пневмоцистная пневмония, а сопутствующая СН, легочная гипертензия, легочная эмболия или вторичная легочная инфекция, вызванная MRSA, стрептококком пневмонии или дрожжевым грибом Cryptococcus neoformans.
Для некоторых синдромов уместна эмпирическая терапия, когда ответ на терапию позволяет установить предварительный диагноз. Например, больному СПИДом с массивным поражением ЦНС, с количеством CD4 <100 кл./мкл и положительным результатом теста на АТл к токсоплазме (IgG) в сыворотке крови целесообразно провести эмпирический курс пириметамина в сочетании с сульфадиазином в течение 2 нед, прежде чем рассматривать вопрос о проведении диагностической биопсии ГМ.
Учитывая потенциальную опасность и вред биопсии ГМ и высокую вероятность того, что у больного СПИДом с церебральным токсоплазмозом будет достигнута положительная динамика, подтвержденная клинически и рентгенологически в течение 14 сут, такой подход был сочтен предпочтительным по сравнению с немедленной биопсией ГМ или даже спинномозговой пункцией, в том случае если у пациента повышено ВЧД или есть риск образования грыжи.
Аналогично для пациента с количеством CD4 <200 кл./мкл, у которого наблюдаются лихорадка, кашель, одышка, тяжелая гипоксемия и диффузные билатерально-интерстициальные легочные инфильтраты, эмпирическая терапия цефтриаксоном или ванкомицином плюс азитромицин плюс сульфаметоксазол + триметоприм для устранения общих причин внебольничной пневмонии, а также пневмоцистной пневмонии часто предпочтительнее, в случае если пациент недостаточно стабилен, чтобы переносить бронхоскопию без высокого риска интубации.
б) Радикальная терапия. Методические рекомендации Национальных институтов здоровья, Центров по контролю и профилактике заболеваний и Медицинской ассоциации ВИЧ (NIH-CDC-HIVMA) по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков, а также другие статьи на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) содержат подробную информацию о диагностических, терапевтических и профилактических мерах в отношении конкретных синдромов.
В табл. 1, адаптированной из руководства CDC, Национальных институтов здоровья и Амер. общества по инфекционным заболеваниям (CDC-NIH-IDSA) по лечению оппортунистических инфекций у взрослых и подростков, также перечислены предпочтительные ЛП. Это руководство регулярно обновляется в Интернете в течение всего года*.
P.S. * URL: hivinfo.nih.gov/
По мере появления новых ЛП и новых данных изменяются методы лечения оппортунистических инфекций. Поэтому основные рекомендации по лечению СПИДа теперь оперативно обновляются в режиме онлайн*.
P.S. * hivinfo.nih.gov
Рекомендации в отношении гепатита С меняются так быстро, что перед началом терапии следует обратиться к информации, представленной в Интернете, кроме случаев, когда лечащий врач достаточно осведомлен и владеет текущими данными**.
P.S. ** www.hcvguidelines.org
Пациенты с ВИЧ-инфекцией также подвержены риску развития различных ИППП. В целом лечение таких инфекций обычно ничем не отличается от рекомендованного пациентам без ВИЧ-инфекции.
Создание терапевтических или профилактических ЛП требует тщательного изучения фармакокинетики и лекарственного взаимодействия. Пациенты с ВИЧ-инфекцией часто имеют нарушения функции органов, которые могут повлиять на всасывание или выведение ЛП. Эти больные также часто принимают несколько ЛП (как связанных, так и не связанных со СПИДом), которые могут между собой взаимодействовать с появлением клинически важных последствий для эффективности или токсичности ЛП. В связи с этим такая терапия требует значительного опыта и соблюдения требований самых актуальных методических рекомендаций.
Проспективные исследования показывают, что пациент с ВИЧ/СПИДом, который не получал APT и у которого развивается оппортунистическая инфекция, будет иметь более длительную продолжительность жизни и меньше СПИД-опосредованных осложнений, если немедленно начнет получать APT.
Оценка срочности или принятие решения о том, как скоро начать APT, представляет собой комплексный анализ, который должен учитывать готовность и способность пациента принимать APT, возможную эволюцию оппортунистической инфекции, если APT не инициирована, доступ к МП и ЛС после госпитализации, способность принимать ЛС, потенциальные взаимодействия антиретровирусных ЛП с другими ЛС, включая применяемые для лечения оппортунистической инфекции, способность пациента переносить потенциальные лекарственные токсические проявления и возможные последствия в случае возникновения воспалительного синдрома восстановления иммунитета.
Общий принцип заключается в том, чтобы начать APT как можно скорее, но каждому пациенту потребуется индивидуальная оценка для определения оптимального интервала между выявлением оппортунистической инфекции и началом APT. В отношении ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом или криптококковым менингитом, не получающих APT, требуются особые соображения относительно того, когда начинать APT и какие антиретровирусные ЛП использовать. Например, начало APT можно без угрозы для здоровья отложить, пока не пройдет 6 мес после лечения туберкулеза, если количество CD4 ≥200 кл./мкл, также возможно будет безопаснее отложить начало APT на 5-6 нед после начала противогрибковой терапии у пациентов с криптококковым менингитом.
Когда у пациентов, уже получающих APT, развивается оппортунистическая инфекция или любое другое осложнение, не связанное непосредственно с самим ЛП, APT следует продолжать. Пересмотреть схемы лечения необходимо только для того, чтобы убедиться, что она является оптимальной с точки зрения противовирусной активности, переносимости, потенциальной токсичности и лекарственного взаимодействия, а также способности пациента достичь адекватных уровней в сыворотке крови с учетом их способности поглощать пероральные ЛП.
в) Профилактика. Вскоре после первого случая выявления СПИДа до наступления эры APT или патогенспецифической ХПр клиницисты признали, что в Северной Америке 60-80% пациентов с ВИЧ-инфекцией в конечном счете заболевают пневмоцистной пневмонией. Более того, у многих пациентов, переживших первый эпизод пневмоцистной пневмонии, отмечался один или несколько последующих эпизодов.
В качестве одной из первых мер, направленных на продление жизни пациентов, была введена ХПр пневмоцистной пневмонии для пациентов с оральным кандидозом, волосатой лейкоплакией, предшествующим эпизодом пневмоцистной пневмонии или количеством CD4 <200 кл./мкл. Впоследствии концепция первичной ХПр и длительной супрессивной терапии была распространена на другие патогены, такие как МАС и токсоплазма.
Эти наблюдения за пневмоцистами, МАС и токсоплазмами привели к разработке комплексной профилактической стратегии, направленной на минимизацию воздействия оппортунистических инфекций на тех ВИЧ-инфицированных пациентов, которые являются иммунологически уязвимыми, что определяется количеством у них CD4 и ВН или наличием предшествующей оппортунистической инфекции в анамнезе*.
P.S. * Руководство CDC-NIH-IDSA по лечению оппортунистических инфекций у взрослых и подростков. URL: hivinfo.nih.gov
Специфическая XT в качестве первичной ХПр показана в течение всего периода проведения иммуносупрессивной терапии, причем предельный уровень CD4 зависит от возбудителя.
Длительную супрессивную терапию следует продолжать в течение периода, который зависит от возбудителя и количества CD4 у пациента. Рекомендации по первичной ХПр кратко изложены в табл. 2; более полная информация о первичной и вторичной профилактике содержится в руководстве CDC-NIH-IDSA по лечению оппортунистических инфекций у взрослых и подростков**.
P.S. ** hivinfo.nih.gov
Вместе с прогрессом в лечении ВИЧ-инфекции изменяются критерии начала и прекращения ХПр. Например, растет число фактов, подтверждающих, что болезнь, вызванная МАС, в США становится все менее и менее распространенной, и поэтому в ее профилактике больше нет необходимости.
Несмотря на то что восстановление иммунитета с помощью APT является наиболее эффективным методом профилактики оппортунистических инфекций, многим пациентам с низким содержанием CD4 и неконтролируемой виремией необходимо продолжать проведение ХПр. Такая профилактика может быть прекращена, как только пациенты будут удовлетворять критериям APT: индуцированное снижение ВН и увеличение количества CD4, как указано для каждого отдельного патогена в руководстве (URL: clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/adult_oi000999.pdf).
Профилактические стратегии включают не только ХПр, но также иммунизацию и снижение воздействия условно-патогенных микроорганизмов. Примеры мероприятий по снижению воздействия, которые могут быть эффективными, включают иммунизацию членов семей ВИЧ-инфицированных пациентов на пневмококк и гемофильную инфекцию для предотвращения распространения этих респираторных патогенов в домашних условиях, снижение вероятности криптоспоридиоза за счет уменьшения вредных воздействий котят и щенков на ВИЧ-инфицированных пациентов, снижение вероятности токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных пациентов за счет исключения воздействия таких факторов, как кошачьи фекалии у кошек, которые проводят время на открытом воздухе, и ограничение факторов риска для ВИЧ-инфицированных медработников, имеющих дело с пациентами, которые могут неожиданно заболеть туберкулезом.
Иммунизации, например, против ВПЧ и HBV, также могут быть важны для предотвращения развития опухолевых процессов. Живые вирусные вакцины не рекомендованы пациентам с низким содержанием CD4.
