Эпидемиология ВИЧ-ассоциированных легочных проявлений с появлением эффективной APT перешла от преимущественно инфекционных к неинфекционным осложнениям. Заболеваемость бактериальной пневмонией, чаще всего вызываемой S. pneumoniae, и пневмонией, вызываемой грибком Р. jiroveci, резко снизилась, хотя последняя по-прежнему является проблемой у пациентов с низким содержанием CD4-клеток.
Туберкулез легких по-прежнему широко распространен во многих бедных странах, хотя заболеваемость им также снижается с помощью эффективной APT и назначением ХПр изониазидом. ХОБЛ, легочная АГ и рак легких стали ключевыми неинфекционными осложнениями.
а) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Многочисленные эпидемиологические исследования показали резко возросшие показатели распространенности курения среди ВИЧ-инфицированных групп населения по сравнению с общей популяцией.
Даже с поправкой на воздействие курения сигарет несколько исследований продемонстрировали более высокие показатели ХОБЛ у ЛЖВ по сравнению с контрольными группами неинфицированных пациентов. ВИЧ является фактором риска развития эмфиземы, причем данные подтверждают начало заболевания в более раннем возрасте и при более низком пороге курения в течение нескольких лет.
ВИЧ-инфекция ассоциируется с большей тяжестью и диффузностью эмфиземы, более высокой частотой продолжающегося разрушения легких и ускоренным снижением легочной функции.
Патогенез ХОБЛ у ЛЖВ является многофакторным. Помимо вызванного курением сигарет повреждения легких, свою роль могут сыграть виремия ВИЧ, низкое количество надир-CD4-клеток и колонизация Р. jiroveci. Вероятно, этому способствуют активация моноцитов, повышенная экспрессия ферментов матриксной металлопротеиназы, участвующих в разрушении легочной ткани, изменения в микробиоме и окислительно-антиоксидантный дисбаланс.
Предшествующая травма легких от вдыхания или инъекции запрещенных наркотиков также может предрасполагать некоторых пациентов к ХОБЛ. Роль коинфекций, которые могут индуцировать активацию иммунитета, таких как ЦМВ, является неопределенной.
В РКИ START, посвященном определению стратегических сроков начала APT, частота снижения легочной функции при медиане наблюдения 2 года не отличалась у пациентов с количеством CD4-клеток >500 кл./мкл, рандомизированных для немедленного начала APT, по сравнению с группой, в которой лечение было отсрочено до тех пор, пока количество CD4 не снизится <350 кл./мкл. Эти данные свидетельствуют, что APT сама по себе не вызывает снижения легочной функции.
Лечение ХОБЛ у ЛЖВ принципиально не отличается от лечения пациентов в общей популяции, за некоторыми исключениями. Периоды обострения ХОБЛ могут быть более частыми даже в условиях хорошо контролируемой ВИЧ-инфекции. Как отмечалось ранее, некоторые ИГКС взаимодействуют с ингибиторами протеазы и кобицистатом; беклометазон является предпочтительным ЛП для совместного применения.
Из-за потенциального повышенного риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий салметерол не следует назначать одновременно с ингибиторами протеазы и кобицистатом.
б) Венозная тромбоэмболическая болезнь. У людей, живующих ВИЧ (ЛЖВ) частота венозных тромбоэмболий выше по сравнению с общей популяцией. Факторы риска включают низкое количество CD4-клеток, наличие оппортунистических инфекций и использование более старых ингибиторов протеазы (индинавира, нелфинавира, ритонавира или саквинавира).
Кроме того, ВИЧ-инфекция предрасполагает к гиперкоагуляции, которая частично может быть связана с хроническим воспалением.
Лечение венозных тромбоэмболических заболеваний при ВИЧ-инфекции осложняется лекарственными взаимодействиями. Воздействие варфарина может увеличиваться при одновременном применении ингибиторов протеазы или кобицистата, что требует тщательного контроля показателя МНО.
Среди новых антикоагулянтных ЛП эдоксабан и ривароксабан не следует назначать одновременно с ингибиторами протеазы или кобицистатом, тогда как Дабигатрана этексилат (Дабигатран), вероятно, безопасен, если скорость клиренса креатинина составляет не менее 50 мл/мин. Некоторые клиницисты избегают совместного приема апиксабана с ингибиторами протеазы или кобицистатом, хотя другие используют его в сниженной на 50% дозе.
в) Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС). Данные о СОАС у ЛЖВ ограничены, причем некоторые данные предполагают у мужчин аналогичную распространенность по сравнению с неинфицированными контрольными группами, хотя показатели МТ, как правило, были ниже в группе пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Апноэ во сне, вероятно, недооценивается у ЛЖВ, и клиницисты должны учитывать это при ДД усталости и дневной сонливости. Некоторые пациенты с аномальным отложением жира в области шеи и живота могут быть предрасположены к СОАС по анат. причинам.
г) Пневмонит. До появления эффективной APT были распространены несколько форм неинфекционных интерстициальных заболеваний легких, как симптоматических, так и бессимптомных; они представляют большой интерес для изучения с точки зрения развития медицины.
Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит традиционно поражает ВИЧ-инфицированных младенцев, хотя он также может развиваться и у взрослых, даже при количестве CD4-клеток >350 кл./мкл. Несмотря на то что заболевание, как правило, протекает бессимптомно, пациенты могут жаловаться на кашель, одышку и конституциональные симптомы, такие как лихорадка и снижение МТ. При РОГК выявляются ретикулонодулярные инфильтраты, альвеолярные инфильтраты или милиарный паттерн. Патогенез неизвестен, и диагноз зависит от биопсии легких.
Начало APT у нелеченого пациента может способствовать полному излечению. В противном случае может быть показано лечение ГКС с одновременной ХПр пневмоцистной пневмонии.
Неспецифический интерстициальный пневмонит обычно протекает бессимптомно, но может сопровождаться лихорадкой, одышкой и кашлем, как правило, у людей с количеством CD4-клеток <200 кл./мкл, что по симптоматике очень похоже на пневмоцистную пневмонию. Хотя примерно половина пациентов будет иметь нормальные РОКГ, спектр патологических изменений на РОГК включает интерстициальные или альвеолярные инфильтраты, лучевые признаки по типу «матового стекла» и консолидации.
При морфологическом исследовании наблюдается интерстициальная инфильтрация мононуклеарными клетками, хотя обычно она менее плотная, чем при лимфоцитарном интерстициальном пневмоните. ДД проводится с внебольничной бактериальной пневмонией, пневмоцистной пневмонией, туберкулезом, микобактериозами, отличными от туберкулеза, токсоплазмозом, грибковой пневмонией, саркомой Капоши и лимфомой. Неспецифический интерстициальный пневмонит, как правило, самоограничивается и реагирует на APT.
Синдром диффузного инфильтративного (CD8) лимфоцитоза — хроническое системное заболевание с поражением легких у половины пациентов. Он имеет общие клинические признаки с лимфоцитарной интерстициальной пневмонией с добавлением признаков, подобных синдрому Шегрена, включая «сухой» синдром, лимфаденопатию, гипертрофию околоушных желез (иногда резкое) и гепатоспленомегалию. Возможны сопутствующие неврологические проявления, включая паралич лицевого нерва, асептический менингит и полиневропатию.
Основным морфологическим признаком является инфильтрация CD8-клеток. APT, иногда в сочетании с ГКС, часто приводит к улучшению или разрешению симптомов.
д) Другие заболевания легких. ЛЖВ не подвержены более высокому риску развития БА, хотя вопрос о лекарственном взаимодействии между ингибиторами протеазы или кобицистатом и как салметеролом, так и многими ИГКС относится к этой группе пациентов. Бронхоэктазы могут осложнять рецидивирующую пневмонию у ЛЖВ и обычно диагностируются с помощью КТ высокого разрешения. Саркоидоз может проявляться как воспалительный синдром восстановления иммунитета в условиях недавно начатой APT.
