а) Ишемическая болезнь сердца. Люди, живующие с ВИЧ (ЛЖВ) имеют более высокие показатели заболеваемости ИМ, чем население в целом, даже с поправкой на традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Этот повышенный риск также присутствует в подгруппе людей без основных факторов риска ССЗ и у людей с бессимптомной контролируемой ВИЧ-инфекцией. Несмотря на ограниченные данные, риск внезапной смерти от остановки сердца также может быть повышен среди ВИЧ-инфицированного населения.
У ЛЖВ курение составляет значительную долю риска среди традиционных факторов риска развития ССЗ. Распространенность курения выше, чем среди населения в целом, и его неблагоприятные последствия могут быть усилены ВИЧ-инфекцией.
Дислипидемия является еще одним важным модифицируемым фактором риска ССЗ у ЛЖВ. Прогрессирующая ВИЧ-инфекция ассоциируется с низким уровнем общего ХС, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, а также с повышенным уровнем триглицеридов и более высокой относительной долей проатерогенного ХС в ЛПНП.
Начало комбинированной APT при прогрессирующем течении ВИЧ-инфекции часто приводит к повышению уровня общего ХС и ЛПНП до уровней, которые можно было бы ожидать при отсутствии ВИЧ-инфекции, что иногда называют феноменом «возвращения к здоровью». Однако повышение уровня ХС ЛПВП является непостоянным и может оставаться устойчиво низким у некоторых людей, несмотря на вирусологический контроль.
Гипертриглицеридемия является наиболее распространенной липидной аномалией у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно у тех, кто принимает определенные схемы APT, содержащие ингибиторы протеазы.
Некоторые нетрадиционные факторы риска ССЗ могут играть важную роль при ВИЧ-инфекции из-за их более высокой распространенности в некоторых отдельных популяциях. К ним относятся коинфекция HCV, более распространенная у пациентов с анамнезом употребления инъекционных наркотиков и среди МСМ и которая может быть связана с прогрессированием субклинического атеросклероза. Употребление кокаина также может способствовать развитию ИМ.
Как и при некоторых аутоиммунных заболеваниях, таких как СКВ, воспаление и иммунная активация, как полагают, способствуют развитию атеросклероза и возникновению сердечно-сосудистых событий при ВИЧ-инфекции, даже в условиях супрессии вируса на фоне APT.
Люди, живующие с ВИЧ (ЛЖВ) чаще имеют некальцинированные, уязвимые атеросклеротические бляшки при коронарной КТ, а также повышенное воспаление аорты, выявляемое при проведении ПЭТ. Оба рентгенологических признака были связаны с маркерами активации макрофагов, как и другие показатели субклинического атеросклероза, такие как увеличение толщины комплекса интим-медиа общей сонной артерии, определяемое при УЗИ.
Данные наблюдений свидетельствуют о том, что текущее или недавнее применение некоторых антиретровирусных ЛП связано с повышенным риском развития ИМ после статистической корректировки на сердечно-сосудистые факторы риска и потенциальные искажающие факторы. К таким ЛП, которые широко применяются в настоящее время, следует отнести абакавир (НИОТ), дарунавир и лопинавир/ритонавир (ингибиторы протеазы).
Несмотря на отсутствие окончательных данных РКИ и то, что потенциальные механизмы, с помощью которых эти ЛП могут повышать сердечно-сосудистый риск, не изучены, клиницисты почти всегда имеют возможность подбирать другие антиретровирусные ЛП из тех же или других классов без ущерба для вирусологической эффективности.
Некоторые явления, хотя и вполне типичные для ВИЧ, как, например, инсулинорезистентность, СД, метаболический синдром и неалкогольный стеатогепатит (НАЖБ), могут иметь более высокую распространенность при ВИЧ-инфекции, чем в общей популяции, и способствовать развитию ССЗ. Как обсуждается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), некоторые ЛЖВ имеют избыток висцеральной жировой ткани, что связано с субклиническим атеросклерозом.
Несмотря на то что ЛЖВ могут иметь уникальные патогенетические механизмы, подход к профилактике ССЗ отражает подход в общей популяции с некоторыми оговорками. Традиционные инструменты стратификации риска, такие как Объединенные когортные уравнения Амер. ассоциации кардиологов/Амер. колледжа кардиологии, могут недооценивать частоту сердечно-сосудистых событий в популяции ВИЧ, но обычно используются при отсутствии валидированных уравнений ВИЧ-специфичного риска.
Методические рекомендации национальной липидной Ассоциации позволяют считать ВИЧ основным сердечно-сосудистым фактором риска при стратификации риска. Статины являются основой гиполипидемической терапии, хотя клиницисты должны помнить о лекарственном взаимодействии с некоторыми антиретровирусными ЛП.
Ингибиторы протеазы и кобицистат ингибируют метаболизм большинства статинов; ловастатин и симвастатин не следует назначать одновременно с этими ЛП (табл. 3), тогда как аторвастатин и розувастатин можно применять с осторожностью, начиная с низких доз. Питавастатин незначительно взаимодействует с антиретровирусными ЛП. Правастатин в целом безопасен для применения, хотя только в низких дозах при одновременном применении с ингибитором протеазы дарунавиром.
Флувастатин, по-видимому, безопасен для использования с ингибиторами протеазы, хотя данные об этом лекарственном взаимодействии ограничены.
Несмотря на то что этот ЛП специально не ослабляет связанное с ВИЧ воспаление и иммунную активацию, клиницисты могут опираться на рекомендации из общей популяции, чтобы рассмотреть возможность приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) для первичной профилактики ССЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов среднего и высокого риска, которые не имеют противопоказаний.
Существуют клинически значимые взаимодействия между некоторыми антитромбоцитарными агентами и ингибиторами протеазы и ННИОТ, которые могут привести к увеличению риска кровотечения или снижению эффективности антитромбоцитарных ЛП.
б) Кардиомиопатия и застойная сердечная недостаточность. До появления эффективной комбинированной APT ДКМП была распространенным осложнением прогрессирующей ВИЧ-инфекции и объяснялась прямым поражением сердца ВИЧ, оппортунистическими инфекциями, дефицитом микроэлементов или аутоиммунными реакциями.
Отдельные данные и исследования на животных-моделях также предполагали митохондриальную токсичность от ранних ЛП НИОТ, таких как зидовудин, которые в настоящее время редко или вообще не используются в богатых странах.
ЭхоКГ-исследования показали, что диастолическая дисфункция в настоящее время встречается гораздо чаще, чем систолическая дисфункция у ЛЖВ, предположительно, из-за лучшего контроля ВИЧ-инфекции. Диастолическая дисфункция в этой популяции в значительной степени объясняется традиционными факторами риска, такими как возраст, повышенный ИМТ, АГ, гиперхолестеринемия и СД. Следовательно, ХСН с сохраненной ФВ встречается чаще, чем та, которая обусловлена сниженной ФВ.
Также у ЛЖВ могут быть более распространенными стеатоз и фиброз сердца. Лечение нарушений функции желудочков и СН не отличается от общей популяции.
в) Артериальная гипертензия. В некоторых исследованиях начало APT ассоциируется с повышением систолического и диастолического АД, хотя эти данные противоречивы. Также у ЛЖВ может быть увеличена распространенность АГ по сравнению с демографически аналогичными контрольными группами. Существуют доказательства того, что в дополнение к традиционным факторам риска более низкое количество надир-CD4-клеток, увеличение МТ и окружности талии связаны с эпизодической АГ.
Нет никаких окончательных данных, связывающих конкретные антиретровирусные ЛП или классы ЛП с повышением АД.
Несмотря на то что при ВИЧ-инфекции лечение АГ принципиально не отличается, ингибиторы протеазы могут повышать концентрацию совместно принимаемых блокаторов кальциевых каналов. Кроме того, некоторые ингибиторы протеазы (атазанавир, лопинавир/ритонавир, саквинавир) могут увеличивать интервал PR, что требует осторожности при их одновременном применении с блокаторами кальциевых каналов и β-адреноблокаторами.
г) Болезни перикарда. До появления комбинированной APT заболевания перикарда, включая симптоматический перикардит и тампонаду сердца, были серьезной сердечно-сосудистой проблемой у ЛЖВ, особенно у больных с прогрессирующим иммунодефицитом. Распространенность перикардиального выпота среди ЛЖВ в то время составляла 20%. В настоящее время бессимптомный перикардиальный выпот почти не выявляется с помощью ЭхоКГ, хотя МРТ-диагностика показывает более высокую распространенность.
Причины острого перикардита у ВИЧ-инфицированных пациентов, не имеющих серьезных нарушений иммунитета, аналогичны общей популяции, причем 80% из них считаются идиопатическими (предположительно, в основном вирусной этиологии). В условиях ограниченного доступа к APT и у пациентов с прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции преобладают инфекционные причины (в первую очередь микобактериальные) и ЗНО, связанные со СПИДом. Оценка и лечение заболеваний перикарда осуществляются в соответствии с рекомендациями для общей популяции.
д) Легочная артериальная гипертензия. Распространенность легочной АГ у ЛЖВ в 10 раз превышает распространенность идиопатической легочной АГ в общей популяции. Прогноз состояния, связанного с ВИЧ, в условиях эффективной APT, по-видимому, аналогичен прогнозу для населения в целом.
Исследователи не нашли доказательств, свидетельствующих о прямой вирусной инвазии в эндотелиальные клетки. В патогенезе могут играть важную роль прямые неблагоприятные эффекты вирусных белков ВИЧ-1 nef, vpr и tat на легочную сосудистую систему и косвенные эффекты ВИЧ через генерацию провоспалительных цитокинов. Этому могут способствовать и другие кофакторы, такие как употребление инъекционных наркотиков и коинфекция HCV или HBV.
Клиницисты должны учитывать легочную АГ в ДД одышки при ФН у ВИЧ-инфицированного пациента. Вторичные причины легочной АГ в этой популяции включают хроническое венозное тромбоэмболическое заболевание, СОАС и портопульмональное гипернапряжение вследствие хронического вирусного гепатита или других этиологий.
Как и при многих сопутствующих заболеваниях, уникальные аспекты лечения легочной АГ у ЛЖВ связаны с потенциальными лекарственными взаимодействиями. Силденафил, тадалафил и бозентан не следует назначать одновременно с ингибиторами протеазы или кобицистатом.
е) Нарушения сердечной проводимости. Несмотря на то что ЛЖВ могут быть подвержены более высокому риску внезапной смерти, роль нарушений сердечной проводимости неясна. Удлинение интервала QTc может быть более распространенным среди ЛЖВ, в значительной степени обусловленным традиционными факторами риска, включая одновременное употребление метадона и других ЛП.
Саквинавир, усиленный ритонавиром, увеличивает интервал QTc у ЗЛ, но это не является класс-специфическим эффектом ингибиторов протеазы. Взаимодействие между ЛП, которые, как известно, удлиняют интервал QTc, и ингибиторами протеазы или кобицистатом теоретически может предрасполагать к полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт».
Кроме того, некоторые психотропные ЛП, которые обычно назначают пациентам с ВИЧ-инфекцией из-за высокой распространенности психиатрической сопутствующей патологии, могут способствовать удлинению интервала QTc.
ж) Пороки клапанов. Нет никаких специфических проблем, связанных с ВИЧ-инфекцией, которые бы являлись причиной развития клапанной болезни сердца. В частности, частота инфекционного эндокардита у людей, употребляющих инъекционные наркотики, не отличается по серостатусу ВИЧ. Однако среди ВИЧ-инфицированных пациентов с бактериальным эндокардитом и дополнительной иммуносупрессией показатели смертности выше.
Лечение заболевания при ВИЧ-инфекции не отличается от общепопуляционного, и ВИЧ-инфекция не является противопоказанием для проведения операции по замене клапана, если она назначается, если для ее проведения нет других противопоказаний.
