Контрольные вопросы по опухоли центральной нервной системы у пациента в терапии
1. К вам в больницу поступила женщина 78 лет, семья которой жалуется, что в последние 4-6 мес она потеряла интерес к своим обычным занятиям и выглядит подавленной. 3 мес назад терапевт назначил пациентке лечение антидепрессантом, но у нее не наблюдалось никакого ответа.
Члены семьи также заметили, что в последний месяц у женщины ухудшилась ходьба, а на прошлой неделе у нее развилось недержание мочи. При осмотре вы отмечаете у пациентки безразличие, уплощение эмоционального аффекта и симптомы двустороннего поражения лобных долей. При ходьбе женщина шаркает и плохо удерживает равновесие. Вы назначаете пациентке МРТ.
На полученных снимках прослеживается наличие крупной бифронтальной диффузно усиливающей сигнал опухоли, которая сжимает лобные доли, но не сопровождается значительным отеком; на снимках явно видно наличие дурального хвоста. Каков наиболее вероятный тип опухоли?
A. Глиобластома.
B. Менингиома.
C. Метастазы.
D. Первичная лимфома ЦНС.
E. Анапластическая олигодендроглиома.
Ответ В. Менингиомы могут достичь огромных размеров, не сопровождаясь симптомами, так как они растут очень медленно, позволяя мозгу адаптироваться к компрессии. Подострое начало социального отчуждения у человека пожилого возраста должно вызывать подозрения на наличие лежащего в основе неврологического процесса, особенно когда такое поведение сопровождается другими признаками, такими как нарушение походки и недержание мочи.
Причиной всех этих симптомов может быть сдавление обеих лобных долей. Резекция позволяет полностью удалить эту опухоль и восстановить нормальный функциональный статус пациента с низкой долей вероятности рецидива (Rocha Н., Cerejo A., Garrett М.С., Massano J. Reversible parkinsonism due to a large intracranial tumour. BMJ Case Rep. 2012; pii: bcr2012007823).
2. Мужчина 56 лет с раком легкого поступает в ОНМП с жалобами на прогрессирующую сильную боль в верхней части спины, которая иногда иррадиирует в область вокруг ГК. Боль усиливается при кашле или маневре Вальсальвы. У мужчины отсутствуют какие-либо сенсорные или двигательные симптомы. По результатам осмотра не выявлено каких-либо неврологических нарушений. Какой следующий шаг является наиболее рациональным в рамках оценки боли у пациента?
A. Назначить рентгенограмму позвоночника.
B. Назначить РОГК.
C. Назначить сцинтиграфию скелета.
D. Назначить обезболивающие и наблюдать.
E. Назначить МРТ позвоночника.
Ответ Е. У этого пациента высока вероятность метастазов в позвоночник. Боль локализована в верхней части спины, что нетипично для распространенной боли в спине, обусловленной скелетно-мышечными причинами, а иррадиация боли в область вокруг ГК дает основание предполагать наличие сдавления корешков грудных нервов. Обострение боли при кашле или маневре Вальсальвы указывает на сдавление дурального мешка.
Визуализация носит высокую информативность, поэтому наблюдение нецелесообразно, а обычные рентгенограммы или сцинтиграфия костей не позволяют визуализировать опухоль, распространяющуюся в эпидуральное пространство.
Пациенту назначили МРТ всего позвоночника, которая показала наличие выраженной эпидуральной опухоли со сдавлением спинного мозга на уровне позвонка T6. Поскольку это единичный очаг заболевания и у пациента было мало сопутствующих заболеваний, ему назначили полную резекцию с последующей фокальной лучевой терапией, и он пошел на поправку.
3. К вам обратился мужчина 72 лет с ИМ, ЗСН, приемом антикоагулянтов по поводу ФП и метастатическим почечно-клеточным раком в анамнезе. Он был дома, когда у него внезапно начались подергивания левой руки, которые прогрессировали, охватив всю руку и левую сторону лица. Через 45 с подергивания прекратились, и он почувствовал легкую слабость в левой руке и кисти, которая полностью исчезла через 12 ч.
Он обратился в местное ОНМП, где по результатам МРТ у него выявили единственное усиливающее сигнал опухолевое образование размером 1x0,8 см в правой лобной доле с окружающим отеком, что соответствует метастазу. Какой терапевтический подход считается наилучшим в рамках лечения этого пациента с нарушением функции почек и ССЗ тяжелой степени?
A. Только поддерживающая терапия.
B. Хирургическая резекция.
C. Лучевая терапия всего ГМ.
D. Стереотаксическая радиохирургия.
E. Внесение изменений в ХТ.
Ответ D. У пациента единственный метастаз в ГМ от первичной опухоли, которая обладает относительной радиорезистентностью. Кроме того, учитывая возраст пациента, велика вероятность того, что у него будет наблюдаться большая неврологическая токсичность при облучении всего ГМ, в силу чего лучевая терапия всего ГМ не является целесообразным вариантом. Можно рассмотреть возможность резекции, но у пациента недостаточно хорошее состояние здоровья для хирургического вмешательства.
ХТ с низкой вероятностью продемонстрирует эффективность в рамках лечения метастазов рака почки в ГМ. В данном случае стереотаксическая радиохирургия является наиболее целесообразным вариантом. Опухоль обладает небольшим размером, что делает ее подходящей для этого подхода. Относительно радиорезистентные первичные опухоли демонстрируют лучший ответ на однократную высокодозную фракцию стереотаксической радиохирургии.
Кроме того, данную процедуру проще выполнить, и при хорошем ответе пациенту с большей вероятностью можно будет отменить прием ГКС, что позволит избежать токсичности, которая сопровождает их прием. Поддерживающая терапия также является целесообразным вариантом, однако, принимая во внимание, что метастазы в ГМ у данного пациента никогда не лечили, а стереотаксическая радиохирургия с высокой вероятностью продемонстрирует эффективность, сопровождаясь минимальной токсичностью, последний вариант — оптимальный выбор.
4. Женщина-правша 67 лет обратилась к вам с жалобой на несколько эпизодов внезапной потери способности говорить, которые у нее произошли в течение последних 2 мес. Во время таких эпизодов она знает, что хочет сказать, но ей не удается выговорить ни слова. Длительность эпизодов составляет ~1 мин, а затем они проходят, и она снова чувствует себя нормально.
Кроме того, за последние 2-3 нед она заметила прогрессирующие трудности с подбором слов и случайные вербальные парафазии (замены слов), а также очень легкую головную боль в течение последних нескольких дней. По результатам МРТ выявлено увеличивающее сигнал образование в левой височной доле. Пациентке сделали хирургическую резекцию и по результатам анатомическо-гистологического исследования установили, что это глиобластома. Какой шаг является наиболее рациональным в рамках лечения пациентки?
A. Лучевая терапия с одновременной адъювантной терапией темозоломидом.
B. Только лучевая терапия.
C. Монотерапия темозоломидом.
D. После резекции дальнейшее лечение не требуется.
E. Лучевая терапия + [темозоломид + бевацизумаб].
Ответ А. Несмотря на полную резекцию, при глиобластоме необходимо назначение дополнительной терапии после хирургического вмешательства, так как всегда остаются инфильтративные клетки, даже если по результатам МРТ, выполненной после хирургического вмешательства, очевидно, что было удалено все усиливающее сигнал образование. Результаты крупного исследования фазы III свидетельствуют о том, что стандарт лечения вновь диагностированной глиобластомы включает фокальную лучевую терапию с одновременной адъювантной терапией темозоломидом.
Данный подход по результатам явно превосходит любой метод в отдельности. Результаты двух недавних исследований указывают на то, что добавление бевацизумаба к лучевой терапии и темозоломиду не способствовало улучшению показателей выживаемости, поэтому он не показан в рамках первой линии терапии.
