1. Обследование образований шеи. При появлении новообразования на шее у взрослых, особенно старше 40 лет, необходимо придерживаться строго диагностического подхода, учитывая высокий риск выявления ЗНО.
В XXI в. крайне важно, чтобы специалист любого профиля был осведомлен о существующей эпидемии ОФПКК, развитие которой обусловлено широким распространением ВПЧ, так как наиболее частым дебютом заболевания является появления нового безболезненного образования на шее у взрослого мужчины, что является не чем иным, как метастатически пораженным ЛУ ДД включает сбор подробного медицинского и социального анамнеза [с оценкой продолжительности существования образования; предшествующей/сопутствующей инфекции ВДП и верхних отделов ЖКТ/зубов; дисфагии/одинофагии; оталгии; охриплости; кровохарканья; наличия В-симптомов (повышение ТТ, повышенное потоотделение по ночам и снижение МТ); привычки потребления табака и алкоголя; наличия ЗНО, обусловленного курением], анамнеза половой жизни, включая ВИЧ-статус.
Физикальное обследование должно включать обязательный осмотр головы, шеи, ротовой полости и ротоглотки, тщательное обследование шейных ЛУ. Если данные, полученные по результатам сбора анамнеза и физикального обследования, дают основания полагать наличие у пациента реактивной лимфаденопатии, целесообразны короткий курс наблюдения/лечения АБ/противовоспалительными ЛП; однако крайне важную роль играет последующая повторная оценка ранее выявленных образований.
Во всех случаях образование на шее у взрослого человека, сохраняющееся >3 нед, является основанием обязательного направления пациента к отоларингологу* в целях диагностики на предмет наличия ЗНО.
P.S. * В РФ также возможно направление к онкологу, челюстно-лицевому хирургу.
2. Рак полости рта. Факторами риска рака слизистой оболочки полости рта, которые зависят непосредственно от самого пациента, являются жевание/курение табака, потребление ореха арека (жевание бетеля) и алкоголя, патология со стороны полости рта (наличие кариеса и его осложнений, заболевания пародонта воспалительного характера).
Рак слизистой оболочки полости рта обычно проявляется на ранней стадии**, причем основной жалобой со стороны пациентов является наличие во рту язвы, изъязвлений и объемного образования в течение продолжительного периода времени.
P.S. ** В РФ диагностируется только 50% случаев на I и II стадии.
В силу богатой иннервации рак подвижной части языка часто носит болезненный характер и сопровождается дискомфортом во время приема пищи. При более крупных поражениях ротовой полости может наблюдаться дизартрия, но не охриплость голоса.
3. Орофарингеальная плоскоклеточная карцинома (ОФПКК), ассоциированная с вирусом папилломы человека. Факторы риска развития ВПЧ-ассоциированной ОФПКК включают количество половых партнеров на протяжении жизни и мужской пол. ВПЧ-ассоциированная ОФПКК часто, но не всегда, проявляется небольшой бессимптомной первичной опухолью размером Т1-Т2 и поражением регионарных ЛУ.
В ряде текущих исследований большинство случаев плоскоклеточного рака с метастазами в ЛУ шеи без выявленного первичного очага являются р16-положительными, и в случае выявления первичный очаг, как правило, локализован в области миндалин/кор-ня языка. При достижении опухолью ротоглотки более поздней стадии пациенты могут обращаться с жалобами на ощущения комка в горле, боль при глотании, оталгию, дисфагию, одинофагию и кровохарканье.
4. Орофарингеальная плоскоклеточная карцинома, не связанная с вирусом папилломы человека, и рак гортаноглотки. Факторы риска развития ВПЧ-отрицательной ОФПКК и рака гортаноглотки, обусловленные поведением пациента, включают курение табака и потребление алкоголя. В силу анатомических особенностей поражаемых областей ВПЧ-отрицательный рак ротоглотки и гортаноглотки часто проявляется местнораспространенными опухолями с размером первичного очага Т3-Т4, сопровождающимися болью в горле, дисфагией и снижением МТ.
5. Рак гортани. К факторам риска развития рака гортани, зависящим от пациента, следует отнести курение табака и потребление алкоголя, которые взаимно усугубляют воздействие друг друга в этой анатомической области. Рак гортани часто проявляется на ранней стадии заболевания (Т1-Т2) в виде симптома охриплости. Опухоли в запущенной стадии могут проявляться ОДП, в случае которой пациенту необходима экстренная трахеостомия.
6. Опухоли слюнных желез. Опухоли слюнных желез сопровождаются различными симптомами в зависимости от локализации, наиболее частые из которых включают безболезненное образование в области околоушных/подчелюстных желез, впервые диа-гностированное/растущее очаговое поражение ротовой полости/ротоглотки, дисфагию, кашель, охриплость голоса и даже ОДП. Терапевт, как правило, является врачом первичного звена в рамках диагностики этих симптомов, а следовательно, он должен назначить пациенту необходимое обследование и/или направить его к специалисту более узкого профиля.
К диагностике периферического паралича VII пары ЧМН, также известного как паралич Белла, следует подходить с особой тщательностью. При типичном проявлении острого периферического паралича лицевого нерва без явного очагового поражения околоушной железы можно сперва назначить пациенту ГКС и терапию ВПГ в соответствии с показаниями, но крайне большое значение имеет дальнейшее лечение. VII пара ЧМН проходит через глубокие отделы околоушной слюнной железы, и опухоли могут быть не идентифицированы при обычном осмотре и пальпации. Атипичное проявление паралича VII пары ЧМН, например периодические односторонние подергивания/спазмы мимических мышц, медленное прогрессирование >1 мес, отсутствие разрешения через 4 мес, является основанием для назначения пациенту МРТ и его направления к отоларингологу***.
P.S. *** В РФ также возможно направление к онкологу, челюстно-лицевому хирургу.
б) Диагностика. На сайте Национальной всеобщей онкологической сети (URL: www.nccn.org/guidelines/guidelines-with-evidence-blocks) опубликовано исчерпывающее, основанное на научных данных резюме постоянно обновляемых методических КР по лечению ЗНО головы и шеи в зависимости от патологии, анатомической локализации и стадии.
1. Патология. Диагноз ПККГШ ставят на основании результатов инцизионной биопсии первичной опухоли/ТИАБ образования на шее. ТИАБ является стартовым методом диагностики, который следует назначать в рамках обследования объемных длительно существующих образований на шее. Щипковая биопсия назначается в случае невозможности поставить диагноз на основании результатов первоначальной/повторной ТИАБ, когда на основании результатов панендоскопии установить локализацию первичной опухоли не представляется возможным, а также в случае крайне высокого подозрения на наличие лимфомы в силу обширной лимфаденопатии за пределами шеи.
Диагноз ПККГШ должен быть подтвержден результатами цито- или гистологического исследования. ПККГШ, обусловленная воздействием канцерогенных факторов окружающей среды, характеризуется наличием высоко- или низкодифференцированных клеток, где высокодифференцированные опухоли демонстрируют уникальные особенности кератинизации (ороговения), включая присутствие «кератиновых (раковых) жемчужин» (рис. ниже). ВПЧ-ассоциированная ОФПКК обычно характеризуется низкодифференцированной/базалоидной морфологической структурой и отсутствием «раковых жемчужин» (см. рис. ниже). В случае опухолей ротоглотки/ опухолей с неизвестным первичным очагом необходимо в обязательном порядке определить статус ВПЧ, так как он играет важную роль в процессе стадирования опухолевого процесса и прогнозирования течения заболевания.
Результаты гистологического и иммуногистохимического исследования при плоскоклеточной карциноме органов головы и шеи. А. Неровные очертания высокодифференцированного плоскоклеточного рака обусловлены стромальной десмопластической реакцией (слабое увеличение). B. «Раковые жемчужины», аномальные плоские клетки, образующие концентрические слои, являются показателем высокодифференцированного плоскоклеточного рака (сильное увеличение). C. Базалоидный плоскоклеточный рак часто обусловлен инфекцией вируса папилломы человека; на данном изображении прослеживается наличие сильно инфильтративного паттерна гнезд, состоящих из низкодифференцированных клеток с раздвигающимися границами (слабое увеличение). D. Клетки базалоидного плоскоклеточного рака, в которых прослеживается высокое соотношение ядро/цитоплазма и многочисленные фигуры митоза (сильное увеличение). E. Ассоциированный с вирусом папилломы человека плоскоклеточный рак ротоглотки, низкодифференцированный, с диффузным окрашиванием ядра и цитоплазмы на белок р16 (сильное увеличение)
Наиболее широко используемым и принятым стандартом детекции ассоциации ПККГШ с ВПЧ является иммуногистохимическое исследование экспрессии белка клеточного цикла р16, при котором диффузное ядерное и цитоплазматическое окрашивание >70% опухолевых клеток свидетельствует о ВПЧ-положительном статусе опухоли (см. рис. выше). Следует отметить, что иммуногистохимическое исследование экспрессии белка р16 не следует рассматривать в качестве непосредственного определения ДНК вируса ВПЧ 16-го типа/его онкобелков; скорее, гиперэкспрессия белка р16 подтверждает присутствие функционально значимого онкобелка Е7. Таким образом, результаты иммуногистохимического исследования экспрессии белка р16 не следует рассматривать в качестве репрезентативного показателя относительно инфекции ВПЧ за пределами ротоглотки.
Альтернативные методы, используемые для определения статуса ВПЧ при ОФПКК, включают гибридизацию in situ ДНК ВПЧ 16-го типа и мультиплексную ПЦР генотипов ВПЧ высокого риска.
2. Стадирование. Система стадирования ПККГШ представлена в Е-табл. 1. После установления морфологического диагноза ПККГШ диагностика с целью определения стадии заболевания включает следующее:
• полное обследование головы и шеи с визуальным и/или видеоассистированным (эндоскопическим) обследованием ротоглотки, гортаноглотки, гортани и носоглотки (по показаниям);
• прямая ларингоскопия с «панэндоскопией». Пациенты с ПККГШ, обусловленной курением, имеют высокий риск развития второго первичного ЗНО верхних отделов ЖКТ, в том числе первичного рака головы и шеи, пищевода и легкого. Таким образом, стадирование включает обследование под анестезией с прямой ларингоскопией, эзофагоскопией и бронхоскопией. При отсутствии определенных клинических факторов риска можно не проводить «панэндоскопию»;
• визуализация органов головы и шеи. Локорегиональное стадирование выполняют с помощью КТ/МРТ первичного очага и области шеи;
• визуализация ГК. У <10% пациентов с ПККГШ имеются отдаленные метастазы уже на момент постановки диагноза; однако при их наличии они, как правило, локализуются в легких. Таким образом, в рамках стадирования рекомендуется проведение диагностической КТ ГК; допускается выполнение комбинированной ПЭТ/КТ, особенно в случае обследования пациентов с местнораспространенными опухолями/изолированным поражением ЛУ У пациентов с ПККГШ, обусловленной курением, КТ ГК является подходящим методом визуализации в целях выявления сопутствующего рака легкого.
Текущая система стадирования ПККГШ представлена Американским объединенным комитетом по раку в 8-й версии от 2017 г. (см. Е-табл. 1). Наиболее примечательным изменением в 8-й версии стало добавление отдельной системы стадирования для р16-положительной (ВПЧ-ассоциированной) ОФПКК, разработанной и утвержденной Международной межколлегиальной организацией по стадированию рака ротоглотки.
