а) Определение и эпидемиология. Любой системный рак может метастазировать в ГМ. Меланома обладает наибольшей склонностью к распространению в ЦНС, но наиболее частыми причинами метастазов в ЦНС являются рак МЖ и рак легкого и чуть менее частыми — рак толстой кишки и почки.
Метастазы в ЦНС наблюдаются с большей частотой, так как эффективное лечение пациентов с системным раком обеспечивает их выживаемость в течение продолжительного времени. У большинства пациентов с метастазами в ГМ заболевание ЦНС развивается на поздних стадиях заболевания, но метастазы в ГМ могут быть первоначальным проявлением системного рака.
У большинства пациентов с метастазами в ГМ первичным очагом является рак легкого; у некоторых, однако, локализацию первичного очага выявить не удается.
б) Клинические проявления и диагностика. У пациентов с метастазами в ГМ наблюдается наличие прогрессирующих неврологических симптомов и признаков, которые обычно включают головную боль, судорожный синдром и очаговые симптомы. МРТ черепа с контрастированием гадолинием (рис. 1) является наилучшим методом диагностики метастазов. МРТ обеспечивает четкую визуализацию всех поражений и является более информативным методом визуализации задней черепной ямки, нежели КТ.
Рисунок 1. Метастазы в головном мозге. На этом Т1-взвешенном магнитно-резонансном изображении с контрастированием гадолинием просматривается наличие множественных метастазов от карциномы молочной железы. Множественные опухоли меньшего размера не просматривались на компьютерной томографии даже после введения контрастного вещества
Метастазы, которые обычно представляют собой очаги с четкими границами, локализованные на границе между серым и белым веществом, часто сопровождаются обширным отеком. Кровоизлияние в метастазы чаще всего наблюдается при метастазах меланомы, рака почки или рака ЩЖ. Однако, поскольку наиболее частой причиной метастазов в ГМ является рак легкого, именно они чаще всего связаны с кровоизлиянием. Иногда кровоизлияние в метастаз ГМ лучше всего визуализировать с помощью КТ черепа без контрастирования.
в) Лечение. Поскольку метастазы в ГМ не проникают в ткани ГМ и имеют тенденцию образовывать вокруг себя псевдокапсулу, их можно полностью удалить хирургическим путем. Результаты РКИ свидетельствуют, что полное удаление одного метастаза в ГМ статистически значимо увеличивает продолжительность жизни пациента и сохраняет работу НС в течение более длительного периода времени.
Послеоперационная лучевая терапия всего ГМ демонстрирует эффективность в рамках борьбы с заболеванием ЦНС после удаления одного метастаза в ГМ, но не способствует увеличению продолжительности выживаемости, так как пациенты умирают от прогрессирующей системной опухоли. Решение о назначении послеоперационной лучевой терапии всего ГМ часто принимают индивидуально в случае каждого отдельного пациента, однако вместо нее все чаще назначают частичную лучевую терапию ГМ или стереотаксическую радиохирургию (которые можно выполнять без необходимости госпитализации пациента), чтобы избежать облучения всего ГМ.
При полной резекции нескольких очагов состояние и исходы сопоставимы с теми случаями, когда выполнено удаление одного очага.
Наиболее целесообразно назначать большинству пациентов с множественными метастазами в ГМ курс лучевой терапии всего ГМ, как правило, 3 Гр за 10 фракций, что в сумме составляет 30 Гр.
Стереотаксическая радиохирургия с использованием гамманожа (доставляющего гамма-излучение от нескольких источников кобальта) или линейного ускорителя (доставляющего рентгеновские лучи в сильно сфокусированную область, поражающую опухоль) демонстрирует эффективность в рамках лечения одного или нескольких метастазов в ГМ. В РКИ с участием пациентов с 1-3 метастазами в ГМ стереотаксическая радиохирургия способствовала меньшему ухудшению когнитивных функций через 3 мес, но не способствовала улучшению показателей общей выживаемости по сравнению с лучевой терапией всего ГМ.
В настоящее время публикуют все больше отчетов о применении стереотаксической радиохирургии в рамках терапии до 10 метастазов в ГМ. Большинство пациентов переносят радиохирургию без осложнений, но процедура иногда может сопровождаться такими побочными эффектами, как судороги или сильный отек, которые способствуют еще большему нарушению функции НС. У ~20-30% пациентов развивается лучевой некроз, который по клиническим признакам и на МРТ может быть неотличим от рецидива опухоли.
Одним из преимуществ стереотаксической радиохирургии является то, что большая часть здорового ГМ не подвергается облучению.
XT используют в рамках лечения метастазов в ГМ только от некоторых первичных форм рака, чувствительных к XT, таких как хориокарцинома, мелкоклеточный рак легкого и в меньшей степени рак МЖ. Поскольку лишь у немногих пациентов наблюдается значительный ответ на XT, ее обычно используют в качестве последнего средства в рамках терапии, однако ее все чаще назначают для лечения пациентов без симптомов, у которых метастазы в ГМ выявляют во время диагностики со скрининговым МРТ и которым необходимо назначение XT в рамках лечения системного заболевания.
Часто назначают запланированную XT, и ответ со стороны метастазов в ГМ зачастую аналогичен тому у других системных очагов заболевания. В рамках выбора ЛС опираются на тип первичного рака и ЛП, которые пациент получал ранее. Таргетная терапия также демонстрирует эффективность в рамках лечения метастазов в ГМ, таких как меланома с мутацией в гене BRAF, при которой наблюдается ответ на вемурафениб, или рак легкого с мутацией в гене EGFR, при котором пациенты демонстрируют ответ на ингибиторы.
Кроме того, сообщалось, что иммунотерапия ингибиторами контрольных точек демонстрирует эффективность в рамках лечения метастазов в ГМ, особенно меланомы. Наконец, бевацизумаб может демонстрировать эффективность в рамках лечения прогрессирующих метастазов в ГМ или лучевого некроза после стереотаксической радиохирургии.
г) Лептоменингеальные метастазы. ГМ является наиболее частым местом локализации внутричерепных метастазов, но системный рак также может распространяться на ТМО и мягкую мозговую оболочку. Метастазы в ТМО чаще всего являются результатом рака МЖ или предстательной железы и достаточно часто — метастазирования в вышележащий свод черепа.
Метастазы в мягкую мозговую оболочку часто сопровождаются множеством неврологических симптомов и признаков: метастазирование в черепные нервы вызывает диплопию или бульбарный паралич (рис. 2); в шейные и поясничные корешки — боль или слабость в конечностях; во внутричерепное пространство — головную боль, тошноту, рвоту и повышение ВЧД.
Рисунок 2. Лептоменингеальные метастазы. Магнитно-резонансное изображение, выполненное после введения гадолиния, на котором прослеживается усиление сигнала от всех борозд червя мозжечка, свидетельствующее о наличии опухолевых клеток в субарахноидальном пространстве у этой больной раком молочной железы
Диагноз ставят на основании наличия опухолевых клеток в СМЖ, подтвержденного результатами цитологического анализа или новыми методами выявления изолированных раковых клеток, или нейровизуализации, которая с высокой вероятностью позволяет выявить опухоль в субарахноидальном пространстве (рис. 3). Лечение часто осуществляют посредством назначения лучевой терапии симптоматических участков, интратекальной XT (как правило, через внутрижелудочковую канюлю или резервуар Оммайя) или системной XT на основе назначения ЛС или доз, обеспечивающих проникновение в СМЖ.
Рисунок 3. Лептоменингеальные метастазы. Магнитно-резонансное изображение пояснично-крестцового отдела позвоночника у больного с лептоменингеальными метастазами меланомы, выполненное после введения гадолиния. На конском хвосте видны множественные усиливающие сигнал узелки, а мозговой конус спинного мозга и нижний спинной мозг покрыты опухолью
