Контрольные вопросы по нокардиозу у пациента в терапии
1. Как нокардии попадают в организм человека?
A. Передача от человека к человеку.
B. Передача от животных к человеку (зоонозная инфекция).
C. Путем вдыхания пыли.
D. Через укусы комаров.
E. Через укусы клещей.
Ответ С. Нокардии обычно попадают в организм через ДП. Пациенты вдыхают пыль, загрязненную нокардиями — распространенными микроорганизмами почвы.
2. Пятидесятилетний велосипедист упал на грунтовой дороге, поцарапав плечо. В течение следующих 2 нед он отметил прогрессирующий отек руки, сопровождающийся увеличением ЛУ и эритемой. Также у него повысилась ТТ до 38 °C.
Лейкоцитоз периферической крови составил 12500/мкл (90% нейтрофилов). Что нужно сделать в рамках ведения данного пациента?
A. Начать терапию антистафилококковым АБ.
B. Взять посев с поверхности гиперемированной кожи.
C. Провести забор крови для бактериологического посева.
D. Получить биоптат тканей для гистопатологического исследования и посева.
E. Провести анализ мочи на АГн гистоплазмоза.
Ответ D. Диагноз нокардиоза сложен, и его постановка часто требует длительного времени. Получение биоптата для гистологического исследования и окрашивания, а также проведения посева является основным методом диагностики. Эмпирическая АБТ зачастую неэффективна в лечении нокардиоза.
Посев поверхностного мазка, скорее всего, даст рост только нормальной кожной флоры, поскольку нокардии культивируются медленно. Гистоплазмы редко вызывают инфекции мягких тканей, и анализ мочи на АГн, скорее всего, будет отрицательным.
Компьютерная томограмма грудной клетки: периферическое очаговое образование в легком (стрелка), обусловленное нокардиозом
3. У 55-летнего пациента, получающего высокие дозы ГКС для ХПр отторжения после трансплантации почки, появились выраженные головные боли, персистирующие в течение 2 нед. Эти головные боли носят острый характер и локализуются в левой височной области. Они не купируются при приеме парацетамола (Тайленола) и ацетилсалициловой кислоты (аспирина).
Пациента госпитализировали после развития большого эпилептического приступа, который начался с тонико-клонических судорог правой руки и ноги. При КТ ГМ с контрастированием выявлен многокамерный абсцесс с усилением по контуру в левой височной области. Проведена ТИАБ под контролем КТ.
При окраске биоптата по Граму обнаружены грамположительные четкообразные ветвящиеся формы бактерий вместе с большим количеством нейтрофилов. Каков самый простой и наиболее быстрый способ ДД нокардиоза и актиномикоза?
A. Модифицированная окраска по Цилю-Нильсену: нокардии кислотоустойчивы.
B. Модифицированная окраска по Цилю-Нильсену: актиномицеты кислотоустойчивы.
C. ПЦР в материале биоптата.
D. Посевы на аэробные и анаэробные микроорганизмы.
E. ПЭТ.
Ответ А. В клеточной стенке нокардий отмечается высокое содержание липидов, которые прочно связывают карболовый фуксин (краситель красного цвета, используемый в окраске по Цилю-Нильсену) и устойчивы к обесцвечиванию кислотами, в то время как актиномицеты активно подвергаются обесцвечиванию. ПЦР наиболее информативна для определения конкретных видов микроорганизмов.
Данную реакцию сложнее провести, и она не всегда доступна в большинстве госпитальных диагностических лабораторий. Нокардии медленно культивируются, поэтому результаты посева можно получить лишь спустя ≥1 нед. ПЭТ может привести к ошибкам в диагностике (нокардиальный абсцесс ГМ можно спутать с опухолью) и в данной ситуации не является методом выбора.
4. Каков наилучший план лечения пациента с нокардиальным абсцессом ГМ?
A. [Цефтриаксон + метронидазол] в комбинации с хирургическим дренированием.
B. Изолированное применение высоких доз пенициллина.
C. [Триметоприм-сульфаметоксазол + имипенем].
D. Клиндамицин в комбинации с хирургическим дренированием.
E. [Триметоприм-сульфаметоксазол + имипенем] и хирургическое дренирование.
Ответ Е. Триметоприм-сульфаметоксазол остается эффективным ЛП для лечения инфекции, вызванной многими штаммами нокардий; однако при абсцессе ГМ рекомендуется комбинированная терапия. Исходы улучшаются при дополнительном хирургическом дренировании абсцесса.
Пенициллины обладают ограниченной активностью против нокардий, как и цефтриаксон. Метронидазол не обладает активностью против нокардий, а клиндамицин не проникает через ГЭБ и не рекомендуется для лечения инфекций ЦНС.
5. Как долго следует проводить лечение пациента с нокардиозом мягких тканей?
A. 7-10 дней.
B. 2 нед.
C. 1 мес.
D. 2 мес.
E. 6 мес.
Ответ Е. Нокардии относятся к медленно растущим внутриклеточным возбудителям. При продолжительности лечения <6 мес могут возникать рецидивы. У ИКП может потребоваться терапия в течение 12 мес.
