Бластомикоз (североамериканский бластомикоз) — эндемичный микоз, в основном вызывающий инфекции легких и кожи, реже — инфекции костно-суставной системы и мочеполовой системы (МПС).
а) Этиология. Blastomyces dermatitidis — термически диморфный гриб. В окружающей среде (в плесневой фазе) микроорганизм продуцирует конидии, которые вызывают инфекцию при вдыхании загрязненной ими аэрозольной воздушной смеси.
При 37 °C на питательных средах и тканях микроорганизм представляет дрожжеподобный гриб диаметром 5-20 мкм, обладающий толстой клеточной стенкой, сильно преломляющей свет, и продуцирующий одиночные почки на широком основании (рис. ниже).
Мазок мокроты по Папаниколау: дрожжевые грибки с толстыми стенками и почкованием на широком основании, типичные для Blastomyces dermatitidis
б) Эпидемиология. В. dermatitidis обитает в различных географических регионах по всему миру, однако большинство случаев бластомикоза регистрируют в центральных южных и центральных северных районах США, провинциях Канады, окружающих Великие озера.
Естественным местом обитания В. dermatitidis считают почву и гниющую растительность, особенно в зонах рядом с реками и озерами. Хотя большинство случаев бластомикоза развиваются спорадически, описаны несколько явных вспышек, зачастую связанные с какой-либо деятельностью у водоемов. Типичный пациент с бластомикозом — мужчина средних лет, чья работа или хобби связаны с пребыванием на природе. В эндемичных регионах широко известны парные случаи бластомикоза у охотников и их собак.
в) Патофизиология. После вдыхания конидий В. dermatitidis превращается в дрожжевую форму и вызывает инфекцию легких. Хотя у многих пациентов проявляются лишь легочные симптомы, у некоторых отмечаются кожные симптомы в отсутствие поражения других органов, а также может развиться диссеминированная инфекция.
У большинства пациентов после первичной легочной инфекции наблюдается бессимптомная гематогенная диссеминация. Кожные поражения следует считать проявлением гематогенного распространения микроорганизма. За исключением редких случаев бластомикоз не передается контактным путем. Клеточный иммунитет с участием Т-лимфоцитов и макрофагов — важный компонент реакции организма пациента на инфекцию В. dermatitidis, но нейтрофилы также могут играть в нем роль.
Большинство пациентов с бластомикозом — в целом ЗЛ. При наличии у пациентов иммунодефицита вероятность тяжелой формы бластомикоза повышается. Инфекция у пациентов с иммунодефицитом может развиваться после нового контакта с В. dermatitidis либо (реже) вследствие реактивации существующего уже несколько лет латентного очага инфекции.
г) Клинические проявления:
1. Легочные симптомы. У большинства пациентов с острым легочным бластомикозом симптомы отсутствуют, либо у них ошибочно диагностируют внебольничную пневмонию. У пациентов с острым бластомикозом легких отмечают лихорадку, утомляемость, непродуктивный кашель, а также легочные инфильтраты (очаговые или узловые) на РОГК с поражением одной или нескольких долей. Развитие кожных поражений — надежный признак бластомикоза. Хронический легочный бластомикоз следует дифференцировать от туберкулеза, прочих грибковых инфекций и рака легких.
Часто развиваются лихорадка, ночная потливость, потеря МТ, утомляемость, кашель, мокрота, кровохарканье, одышка. На РОГК встречаются кавернозные, узловые, фиброзные и опухолеподобные изменения. Лимфаденопатия с поражением прикорневых ЛУ и ЛУ средостения, плевральный выпот встречаются редко. Массивная легочная патология с ОРДС развивается редко, но характеризуется высокой летальностью. Точно неизвестно, связано ли это с вдыханием большого количества конидий или с избыточной реакцией организма пациента. При тяжелой инфекции полезны ГКС и ЭКМО.
2. Диссеминированная инфекция. Кожные поражения — наиболее распространенные проявления диссеминированного бластомикоза. Высыпания могут быть одиночными или множественными; обычно они хорошо отграничены и безболезненны. Могут отмечаться папулы, узелки, бляшки и язвы; зачастую они похожи на бородавки, у которых в центре появляются множественные точечные зоны отделяемого. Поражения клинически похожи на высыпания, наблюдаемые при инфекциях, обусловленных нетуберкулезными микобактериями, прочих грибковых инфекциях, гангренозной пиодермии и лечении бромидом.
Редкий симптом, наблюдаемый у пациентов с иммунодефицитом, — появление сотен пустул, в аспиратах из которых легко обнаруживается микроорганизм.
Другое проявление диссеминированного бластомикоза — поражение костей и суставов. Остеомиелит может ассоциироваться со смежными поражениями кожи, а может появляться и в местах, находящихся на расстоянии от кожных поражений. Полезно проводить остеосцинтиграфию у всех пациентов с диссеминированным бластомикозом, поскольку возбудитель склонен к инфицированию костей. Поражение МПС может быть бессимптомным либо сопровождаться симптомами простатита, а при пальцевом ректальном исследовании выявляются изменения простаты.
В редких случаях могут обнаруживаться поражения гортани и ротоглотки, глаз, ЦНС в форме менингита или внутримозговых очаговых образований; а также диссеминация в печень, селезенку и ЛУ.
д) Диагностика. Подтверждающий диагностический метод при бластомикозе — рост микроорганизма при посеве аспирата, биоптата, мокроты или других биологических жидкостей. Плесневой форме В. dermatitidis требуется несколько недель для роста при комнатной температуре. После появления культуры можно быстро определить В. dermatitidis при помощи ДНК-зонда с высокой специфичностью и чувствительностью.
При гистопатологическом исследовании кожных или легочных очагов, цитологическом исследовании мокроты, бронхоальвеолярного лаважа и прочих тканевых жидкостей, а также флуоресцентном окрашивании с калькофлюором мокроты или гнойного материала из пустул обнаруживают специфические крупные дрожжеподобные грибы с толстыми стенками и одиночной почкой на широком основании. Обнаружение типичных микроорганизмов позволяет установить предварительный диагноз бластомикоза и начать противогрибковую терапию до получения результатов посева.
Ферментный иммуноанализ на АГн клеточной стенки В. dermatitidis проводят в сыворотке, моче или содержимом бронхоальвеолярного лаважа. Чувствительность данного анализа в разных исследованиях варьирует. Поскольку у В. dermatitidis и Н. capsulatum есть много общих АГн клеточной стенки, этот анализ зачастую положителен у пациентов и с гистоплазмозом, и бластомикозом. Эффективность тестов на АТл при бластомикозе недостаточно изучена, но новый анализ обладает повышенной чувствительностью.
ПЦР с образцами тканей полезна, если результаты биопсии и посева не могут адекватно интерпретироваться.
е) Лечение. Рекомендации по лечению бластомикоза опубликованы IDSA. За исключением пациентов с острым легочным бластомикозом, полностью разрешившимся до установления диагноза, все пациенты с бластомикозом должны получать противогрибковый препарат. Пациентам с легким или среднетяжелым легочным или диссеминированным бластомикозом рекомендовано лечение итраконазолом 200 мг 1-2 р/сут. Продолжительность лечения - 6-12 мес с целью достижения микологического излечения и профилактики рецидивов. Эффективность флуконазола ниже таковой для итраконазола.
Вориконазол эффективен у пациентов, не переносящих итраконазол, а эффективность позаконазола определена лишь у небольшого числа пациентов. Эхинокандины неактивны против В. dermatitidis и не должны назначаться.
Пациенты с тяжелым легочным или диссеминированным бластомикозом, все пациенты с инфекцией ЦНС, а также большинство пациентов с иммунодефицитом подлежат первичной терапии с назначением липидной формы амфотерицина В. Дозировка составляет 3-5 мг/кг в сутки, за исключением инфекций ЦНС, при которых назначают дозу 5 мг/кг в сутки. После наступления клинического улучшения (обычно в течение нескольких недель) терапию можно сменить на итраконазол (200 мг 2 р/сут), прием которого продолжают 12 мес.
У всех пациентов, получающих лечение итраконазолом, необходимо определить его уровень в сыворотке по достижении стабильного состояния спустя 2 нед терапии для подтверждения достаточного всасывания. Сывороточные концентрации должны быть >1 мкг/мл. ГКС применяют в качестве дополнительного метода в лечении пациентов с ОРДС при бластомикозе, однако эффективность данной терапии изучена недостаточно.
ж) Прогноз. Прогноз для пациентов с легочным или диссеминированным бластомикозом отличный: излечиваются >90% больных. Большинство зарегистрированных летальных исходов отмечаются среди пациентов с тотальной пневмонией и ОРДС.
