Споротрихоз — обусловленная Sporothrix spp. подострая или хроническая инфекция, которая локализована в коже и ЛУ При различных иммунодефицитных состояниях могут развиваться легочная, костно-суставная и диссеминированная формы споротрихоза.
а) Этиология. Sporothrix spp. — термически диморфные грибы. В окружающей среде при температурах ниже 35-37 °C микроорганизм существует в виде плесени и продуцирует конидии. В тканях и при температурах 35-37 °C Sporothrix spp. превращаются в дрожжеподобную форму.
б) Эпидемиология. Sporothrix spp. обитают по всему миру, встречаются в регионах с климатом от умеренного до тропического. Микроорганизм обнаруживают в различных объектах окружающей среды, в том числе в почве, мхе, сене, разлагающейся древесине и растительности.
Инфекция развивается исключительно у лиц, чья работа, досуг или проживание обусловливает контакты с возбудителем споротрихоза. Большинство случаев споротрихоза носят спорадический характер, но описаны и вспышки. Обширная вспышка, длившаяся несколько лет в Рио-де-Жанейро и распространившаяся преимущественно среди детей и женщин, оказалась связанной с инфицированием домашних кошек.
в) Патофизиология. Инфекция всегда развивается при попадании в организм конидий и остается ограниченной ближайшими или смежными кожными, подкожными и лимфатическими структурами. Вдыхание конидий встречается гораздо реже и приводит к развитию легочного и — редко — диссеминированного споротрихоза.
Типичная реакция организма-хозяина на инфекцию S. schenckii — смешанная нейтрофильная и гранулематозная реакции. Клеточный иммунитет важен для сдерживания инфекции. У лиц с сопутствующими заболеваниями (алкоголизм, СД и ХОБЛ) Sporothrix spp. с большей вероятностью могут поражать костно-суставные структуры и легкие. Распространенная диссеминация развивается у лиц, инфицированных ВИЧ, но у нормальных людей такой сценарий считается чрезвычайно необычным.
г) Клинические проявления:
1. Кожно-лимфатический споротрихоз. Спустя несколько дней или недель после травматического попадания в ткани конидий Sporothrix spp. в месте контакта развивается папула; этот элемент превращается в узелок и изъязвляется (рис. ниже). Отделяемое не носит явно гнойный характер, а само поражение лишь слегка болезненно.
Кожно-лимфатический споротрихоз. Изъязвление поражения в месте инфицирования
Подобные высыпания развиваются вдоль тока лимфы проксимальнее первичного очага. Бородавчатые или изъязвленные фиксированные кожные поражения не подвергаются лимфатическому распространению. ДД кожно-лимфатического споротрихоза проводят с нокардиозом, атипичными микобактериальными (особенно вызываемые Mycobacterium marinum) инфекциями, лейшманиозом и туляремией.
2. Висцеральный и костно-суставной споротрихоз. Легочный споротрихоз часто развивается у мужчин среднего возраста, страдающих хроническими болезнями легких и злоупотребляющих алкоголем. Наиболее распространенные симптомы: лихорадка, ночная потливость, потеря МТ, утомляемость, одышка, кашель, гнойная мокрота и кровохарканье.
На РОГК отмечают одно- или двусторонние полости в верхних долях, сопровождающиеся фиброзом различной степени тяжести и очаговыми поражениями. Заболевание напоминает туберкулез. Костно-суставной споротрихоз наиболее часто развивается у мужчин среднего возраста, страдающих алкоголизмом.
Чаще поражаются коленные, локтевые, лучезапястные и голеностопные суставы. Описаны изолированные бурситы, теносиновиты и синдромы ущемления нервов. Костно-суставная инфекция может возникнуть после локального контактного инфицирования, но у большинства пациентов развивается вследствие вторичной гематогенной диссеминации.
Диссеминированный споротрихоз, проявляющийся распространенными изъязвленными поражениями с вовлечением внутренних органов и без, диагностируют редко. Большинство случаев зарегистрировано у пациентов с тяжелой ВИЧ-инфекцией.
д) Диагностика. Рост Sporothrix spp. в посеве аспирата из очагов поражения, биоптатов тканей, образцов мокроты или других биологических жидкостей — наиболее эффективный метод подтверждения споротрихоза. Рост плесневой формы микроорганизма появляется в течение нескольких дней. При гистопатологическом исследовании биоптата обнаруживают смешанный гранулематозно-пиогенный процесс; микроорганизмы присутствуют в малом количестве и зачастую не видны.
Серологические анализы предлагаются некоторыми референсными лабораториями, но они не стандартизованы. Для подтверждения диагноза также применяется ПЦР, проводимая в референсной лаборатории по грибковым инфекциям.
е) Лечение. Поскольку споротрихоз представляет локализованную подострую или хроническую инфекцию, предпочтительно назначение пероральных азольных противогрибковых препаратов. Липидную форму амфотерицина В рекомендуют при тяжелом висцеральном споротрихозе. Рекомендации по лечению споротрихоза опубликованы Американским обществом инфекционистов.
Итраконазол считается препаратом выбора для лечения кожно-лимфатического споротрихоза. Стандартная дозировка - 200 мг/сут, при этом лечение должно продолжаться в течение нескольких недель после исчезновения всех поражений (общая продолжительность терапии -3-6 мес). Насыщенный раствор калия йодида применяют для лечения споротрихоза более века. Начальная доза - 5-10 капель (растворяют в воде или соке) 3 р/сут, дозу повышают в течение нескольких недель до максимальной - 40-50 капель 3 р/сут.
Насыщенный раствор калия йодид обладает множеством побочных эффектов (отечность слюнных желез, металлический привкус во рту, сыпь, лихорадка); единственное его преимущество - невысокая стоимость. Флуконазол менее эффективен, нежели итраконазол, но в редких случаях может применяться в дозе 400-800 мг/сут. Вориконазол неактивен против Sporothrix spp., а опыт использования поза-коназола минимален.
Костно-суставной и легочный споротрихоз лечат итраконазолом 200 мг 2 р/сут на протяжении 1-2 лет. Прочие азолы менее эффективны, а насыщенный раствор калия йодид и вовсе не эффективен. У тяжелобольных пациентов с легочным споротрихозом в качестве первичной терапии следует использовать липидную форму амфотерицина В в дозировке 3-5 мг/кг в сутки. После улучшения состояния пациента применяют итраконазол.
Липидная форма амфотерицина В в дозе 3-5 мг/кг в сутки - препарат выбора в лечении диссеминированного споротрихоза. После стабилизации пациента лечение продолжают итраконазолом (200 мг 2 р/сут). Пациенты с ВИЧ-инфекцией и диссеминированным споротрихозом должны получать пожизненную противорецидивную терапию итраконазолом 200 мг/сут.
ж) Прогноз. Прогноз для пациентов с кожным и кожно-лимфатическим споротрихозом хороший. Почти все пациенты излечиваются. Внекожные формы споротрихоза недостаточно реагируют на терапию, частично из-за несвоевременной диагностики, а частично из-за сопутствующей патологии, частой у этих пациентов. Исход диссеминированного споротрихоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией в последние годы улучшился благодаря эффективной АРВТ.
